Изменение резистентности E. сoli к фторхинолонам на фоне применения ОМ-89 в составе комбинированной терапии у мужчин с хроническим простатитом в Ивановском регионе

Хронический простатит является одним из наи более распространенных урологических заболеваний у мужчин. По данным Российских клинических реко мендаций и Национального института здравоохране ния США,бактериальный простатит наиболее часто встречается не в виде категории I и II (NIH 1999), а в виде бессимптомной бактериоспермии (категория IV) или синдрома хронической тазовой боли (категории IIIА и IIIВ), когда отмечаются низкие титры микро организмов [1,2]. Распространенность бессимптом ного простатита (категория IV) составляет примерно 10% всех случаев простатита, однако у 46,3% пациен тов,идущих на программы вспомогательных репро дуктивных технологий, также выявляется бессимптом ная бактериоспермия [3, 4]. Представители семейства Enterobacteriaceae, особенно E. сoli, являются общепри знанными микроорганизмами,которые вызывают и поддерживают воспалительный процесс в предста тельной железе [1, 2, 5]. Также энтеробактерии, в осо бенности E. сoli, имеют высокую склонность к образованию биопленок,что снижает эффективность антибактериальной терапии, способствует увеличе нию резистентности к антибактериальным препара там,и приводит к бессимптомному носительству и неэффективности стандартной противомикробной те рапии [2, 6–8]. Бактериальное воспаление в предста тельной железе связано с усиленным синтезом колла гена, ишемией, оксидативным стрессом, что приводит к возникновению фиброза, в результате чего наруша ется уродинамика нижних мочевых путей и репродук тивная функция [9]. В последние годы наблюдается рост выявляемости штаммов E. Coli с множественной лекарственной резистентностью [7, 10]. Согласно со временным клиническим рекомендациям, для лечения всех категорий хронического простатита, в том числе при мужском факторе бесплодия, применяются анти бактериальные препараты из группы фторхинолонов [2, 8]. В период пандемии SARS-COV2 во всем мире врачами активно применялись фторхинолоны, также отмечался самостоятельный и бесконтрольный прием антибактериальных средств среди населения [11–15]. По данным Всемирной организации здравоохранения в связи с чрезмерным использованием антибактери альных препаратов, в том числе фторхинолонов, около 700 тыс. человек умирают ежегодно, а по прогнозам к 2050 г. число смертей может вырасти до 10 млн [16]. В последние годы рекомендовано включать в лечение хронического простатита неантибактериальные пре параты, в частности ОМ-89 (Уро-Ваксом®) [2, 17].

Целью нашего исследования было проанализиро вать изменение резистентности и встречаемости E. сoli к фторхинолонам до и после пандемии SARS-COV2.

экспериментальная клиническая урология

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективно проанализированы бактериоло гические анализы эякулята в «доковидный» (с 2015 по 2018 г.) и в «постковидный» (с 2021 по 2024 г.) пе риоды у пациентов,которые обратились с целью пре гравидарной подготовки по причине бесплодия, повышения уровня простатспецифического антигена, изменений в анализах мочи,выявленных на профи лактическом осмотре или по направлению гинеколога при выявлении воспалительных заболеваний у су пруги. Для исключения урогенитальной инфекции на базе бактериологической лаборатории противотубер кулезного диспансера имени М.Б. Стоюнина в г. Ива ново всем пациентам был проведен бактериологический анализ эякулята. В 2020 г. бактериологический анализ эякулята не выполнялся в связи с особым ре жимом работы противотуберкулезного диспансера в период пандемии SARS-COV2.

Критериями исключения из обследования были: применение антибактериальных, противовирусных и иммунотропных препаратов в последние четыре не дели до обследования.Кроме того,из исследования исключались пациенты, в историях болезни которых отмечалось нарушение уродинамики, связанное с об струкцией и/или нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.

Забор эякулята проводился в стерильные про бирки с транспортной средой,которые были достав лены в лабораторию в течение 1–2 ч от момента забора. Бактериологический анализ спермы и определе ние чувствительности к антибактериальным препа ратам выполнялся на базе бактериологической лаборатории противотуберкулезного диспансера имени М.Б. Стоюнина в г. Иваново.

Бактериологический анализ эякулята осуществ ляли методом посевов по Голду–Родоману на чашках Петри с кровяным агаром, а также средах Эндо и Са буро. По окончании инкубации проводили количе ственный учет,идентификацию и определение концентрации микроорганизмов.В исследование вошли пациенты, у которых по данным бактериологического анализа выявлялась E. сoli. Под значимым титром штаммов E. сoli считали 1000 КОЕ/мл и более.

Оценку резистентности E. сoli к антибактериаль ным препаратам из группы фторхинолонов прово дили стандартным методом диффузии веществ в агар. При определении чувствительности исследуемых бак териальных культур диско-диффузионным методом на поверхность агара в чашке Петри наносили бакте риальную суспензию, затем помещали бумажные диски диаметром 6 мм,содержащие определенное ко личество антибактериальных препаратов. После ин кубации чашек в течение суток в термостате при температуре 37 °С измеряли диаметры зон подавле ния роста клеток вокруг дисков. В качестве антибактериальных препаратов оценивали основные фторхи-нолоны: офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлокса-цин, норфлоксацин, спарфлоксацин. С 2024 г. в анти-биотикограмму был добавлен моксифлоксацин.Ан-тибиотикорезистентность микроорганизмов определялась в соответствии с критериями Европейского комитета по определению чувствительности к антимикробным препаратам (EUCAST) по диаметру зон подавления их роста на агаризованной среде и оценивалась следующим образом: при диаметре зоны ингибирования роста 21 мм и более микроорганизмы считались чувствительными, от 1 до 20 мм – индиф-ферентными,при отсутствии зоны подавления роста их расценивали, как устойчивые формы [2]. Статистический анализ проведен с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2023 и Statistica 12.0 (StatSoft, Inc.). Значимость различий показателей считали по критерию Крускала-Уоллиса, Фишера и методу множественной регрессии.Различия считали достоверными при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

За последние 10 лет было выявлено 3511 штаммов микроорганизмов, E. сoli из которых составила 303 (8,6%). В «доковидный» период с 2015 по 2018 г. было выявлено 2826 штаммов, из которых 259 (9,2%) идентифицированы как E. сoli. В «постковидный» период с 2021 по 2024 было выявлено 685 штаммов, при этом 43 (6,3%) принадлежали к E. сoli (табл. 1).

На рис. 1 отражена динамика изменения встречаемости E. сoli в «доковидный» и «постковидный» периоды. Наблюдается статистически значимое снижение частоты встречаемости E. сoli за последние 10 лет ( p <0,05).

Рис 1. Изменение выявляемости E. сoli в периоды с 2015 по 2024 гг. По оси абсцисс – годы, по оси ординат – % выявляемости E. сoli за год

Fig 1. Change in E. сoli detection rates in the periods from 2015 to 2024. The abscissa axis shows years, the ordinate axis shows the % of E. сoli detection rates per year

На рис. 2 виден наметившийся тренд увеличения значимых титров штаммов E. сoli за последние 10 лет, в отдельные года достигающий 100%,однако данные изменения статистически не значимы ( p >0,05).

Рис. 2. Выявляемость значимых титров штаммов E. сoli в период с 2015 по 2024 г. По оси абсцисс – годы, по оси ординат % значимых титров штаммов E. сoli Fig 2. The detection of significant titers of E. сoli strains between 2015 and 2024. On the abscissa axis are years, on the ordinate axis is % of significant titers of E. сoli strains

В период с 2015 по 2018 г. и с 2021 по 2024 г. всего было выявлено 302 штамма E. сoli. Чувствительность, индифферентность и резистентность E. сoli к основ ным препаратам из группы фторхинолонов представ лена в табл. 2 и 3.

Резистентность E. сoli к большинству фторхиноло нов с 2015 по 2017 г. была стабильной, статистически не значимой год к году ( p >0,05) и составила: к офлоксаци ну – от 5,5 до 6,7%, к ципрофлоксацину – от 6,7 до 12,4%, к ломефлоксацину – от 8,9 до 10,1%, к норфлоксацину – от 6,8 до 8,8%, к спарфлоксацину – от 5,9 до 6,7%. Рези стентность E. сoli статистически значимо ( p <0,05)

Таблица 1. Встречаемость E. сoli в эякуляте в «доковидный» и «постковидный» периоды

Table 1. Prevalence of E. сoli in ejaculate in the pre-COVID and post-COVID periods

Год Year	Всего штаммов Total strains	Выявлено E. сoli (%) E. сoli detected (%)	Значимые штаммы (%) Significant strains (%)	Незначимые штаммы (%) Unsignificant strains (%)
2015	876	91 (10,4)	67 (73,6)	24 (26,4)
2016	955	89 (9,3)	69 (77,5)	20 (22,5)
2017	575	45 (7,8)	40 (88,9)	5 (11,1)
2018	420	34 (8,1)	31 (91,2)	3 (8,8)
2021	194	13 (6,7)	13 (100)	0 (0)
2022	133	8 (5,26)	7 (85,7)	1 (14,3)
2023	176	10 (5,68)	10 (90)	1 (10)
2024	182	13 (7,14)	13 (100)	0 (0)
Итого / Total	3511	303 (8,6)	250 (88,3)	83 (11,7)

Таблица 2. Распределение чувствительных (S), индифферентных (I) и резистентных (R) штаммов E.Сoli в период с 2015 по 2018 г.

Table 2. Distribution of sensitive (S), indifferent (I) and resistant (R) E. сoli strains from 2015 to 2018

Препарат	2015, n (%)			2016, n (%)			2017, n (%)			2018, n (%)
Preparation	S	I	R	S	I	R	S	I	R	S	I	R
Офлоксацин Ofloxacin	67 (73,6)	19 (20,9)	5 (5,5)	68 (79,1)	13 (15,1)	5 (5,8)	39 (86,7)	3 (6,7)	3 (6,7)	23 (71,9)	5 (15,6)	4 (12,5)
Ципрофлоксацин Ciprofloxacin	59 (70,2)	18 (21,4)	7 (8,3)	60 (67,4)	18 (20,2)	11 (12,4)	39 (86,6)	3 (6,7)	3 (6,7)	23 (67,6)	4 (11,8)	7 (20,6)
Ломефлоксацин Lomefloxacin	44 (48,4)	38 (41,7)	9 (9,9 )	63 (70,8)	17 (19,1)	9 (10,1)	34 (75,6)	7 (15,5)	4 (8,9)	19 (55,9)	6 (17,6)	9 (26,5)
Норфлоксацин Norfloxacin	43 (47,3)	40 (43,9)	8 (8,8)	62 (69,7)	20 (22,4)	7 (7,9)	34 (77,3)	7 (15,9)	3 (6,8)	19 (55,9)	4 (11,8)	11 (32,3)
Спарфлоксацин Sparfloxacin	45 (52,9)	35 (41,2)	5 (5,9)	60 (71,4)	19 (22,6)	5 (6,0)	35 (77,8)	7 (15,6)	3 (6,7)	22 (71,0)	5 (16,1)	4 (12,9)

Таблица 3. Распределение чувствительных (S), индифферентных (I) и резистентных (R) штаммов E. сoli в период с 2021 по 2024 г.

Table 3. Distribution of sensitive (S), indifferent (I) and resistant (R) E. сoli strains from 2021 to 2024.

Препарат	2021, n (%)			2022, n (%)			2023, n (%)			2024, n (%)
Preparation	S	I	R	S	I	R	S	I	R	S	I	R
Офлоксацин	7	5	1	3	0	4	4	2	4	7	1	5
Ofloxacin	(53,8)	(38,5)	(7,7)	(42,9)		(57,1)	(40)	(20)	(40)	(53,8)	(7,7)	(38,5)
Ципрофлоксацин	8	4	1	3	1	3	5	3	2	8	1	4
Ciprofloxacin	(61,5)	(30,8)	(7,7)	(42,9)	(14,2)	(42,9)	(50)	(30)	(20)	(61,5)	(7,7)	(30,8)
Ломефлоксацин	8	4	1	2	3	2	3	4	3	8	2	2
Lomefloxacin	(61,5)	(30,8)	(7,7)	(28,6)	(42,8)	(28,6)	(30)	(40)	(30)	(66,6)	(16,7)	(16,7)
Норфлоксацин	7	3	3	3	1	3	2	4	4	7	1	4
Norfloxacin	(53,8)	(23,1)	(23,1)	(42,9)	(14,2)	(42,9)	(20)	(40)	(40)	(58,3)	(8,4)	(33,3)
Спарфлоксацин	9	3	1	3	2	2	2	4	4	6	3	3
Sparfloxacin	(69,2)	(23,1)	(7,7)	(42,8)	(28,6)	(28,6)	(20)	(40)	(40)	(50)	(25)	(25)
Моксифлоксацин Moxifloxacin	–	–	–	–	–	–	–	–	–	5 (100)	0	0

увеличилась в «постковидный» период и достигла пика в 2022 г.: к офлоксацину – с 7,7 до 57,1%, к ци профлоксацину – c 7,7 до 42,9%, к ломефлоксацину – c 7,7 до 30%, к норфлоксацину – c 23,1 до 42,9%, к спарфлоксацину – c 7,7 до 40%. В 2024 г., по сравне нию с предыдущими «постковидными» годами,от мечалось снижение резистентных штаммов, устойчивость сохранялась на следующем уровне: к офлоксацину – 38,5%, к ципрофлоксацину – 30,8%, к ломефлоксацину – 16,7%, к норфлоксацину – 33,3%, к спарфлоксацину – 25%.

Динамика изменения чувствительности E. сoli в периоды с 2015 по 2018 г. и с 2021 по 2024 г. представ лена на рис. 3. Она имеет общий тренд и совпадает по всем фторхинолонам.

• Офлоксацин ф Ципрофлоксацин ф Ломефлоксацин ф Норфлоксацин

• Спарфлоксацин

Рис. 3. Динамика изменения чувствительности E. сoli к фторхинолонам в период с 2015 по 2024 г. По оси абсцисс – годы, по оси ординат – % чувствительных штаммов E. сoli к антибактериальному препарату.

Fig. 3. Dynamics of changes in E. сoli sensitivity to fluoroquinolones between 2015 and 2024. The abscissa axis shows years, the ordinate axis shows the % of E. сoli sensitive to the antibacterial drug

В доковидный период чувствительность E. сoli росла ко всем представленным фторхинолонам с 2015 по 2017 гг. включительно, так как в этот период вре мени антибактериальные препараты данной группы практически не использовались в качестве эмпириче ской терапии у этой категории пациентов [18–20]. В постковидный период наблюдалось резкое падение чувствительности E. сoli к фторхинолонам в связи с их массовым использованием в Ивановском регионе связанным с пандемией SARS-COV2 (рис. 3, 4).

Обращает внимание динамика изменения про цента устойчивых штаммов E. сoli в «доковидный» и «постковидный» периоды (рис. 4). В 2017 г. устойчи вость E. сoli ко всем представленным фторхинолонам была ниже 10%, а начиная с 2018 г. наблюдалось ее значительное повышение в связи с уменьшением ис пользования в комбинированной терапии ОМ-89 (Уро-Ваксом®). В «постковидный» период наблюдался резкий рост устойчивости E. сoli ко всем фторхино лонам, достигший пика в 2022 г., когда уровень рези стентности доходил до 57%. Начиная с 2022 г., в лечении хронического простатита в составе комби нированной терапии вновь стал активно приме няться ОМ-89 (Уро-Ваксом®), что привело к сниже нию резистентных штаммов E. сoli (рис. 4).

Рис. 4. Динамика изменения устойчивых штаммов E. сoli к фторхинолонам в период с 2015 по 2024 г. По оси абсцисс – годы, по оси ординат – % устойчивых штаммов E. сoli к антибактериальному препарату

Fig. 3. Dynamics of change in resistant E. сoli strains to fluoroquinolones in the period from 2015 to 2024. On the abscissa – years, on the ordinate – % of resistant E. сoli strains to an antibacterial drug

Особый интерес представляет моксифлоксацин, один из современных фторхинолонов, к которому на данный момент не выявлено резистентных штаммов. При исследовании чувствительности E. сoli к этому препарату среди 5 протестированных штаммов не было обнаружено ни одного резистентного, все (100%) показали чувствительность.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проанализированные данные демонстрируют, что в «доковидный» период резистентность E. сoli к фторхинолонам уменьшалась в период с 2015 по 2017 гг. включительно, а начиная с 2018 г. наблюда лось снижение чувствительности. На наш взгляд, дан ная тенденция связана с тем, что в период с 2015 по 2017 гг. в качестве основной терапии хронического простатита использовались неантибактериальные схемы лечения, включающие ОМ-89 (Уро-Ваксом®) в комбинации с бовгиалуронидаза азоксимером или простатопротекторами [18–20]. С 2018 г. в связи с восстановлением чувствительности в схемы лечения активно начали включаться антибактериальные пре параты из группы фторхинолонов и реже использовался в комбинированной терапии ОМ-89 (Уро-Ваксом®), что сразу привело к увеличению резистентных штам мов E. сoli .

В «постковидный» период наблюдалось стреми тельное увеличение резистентности E. сoli к фторхи нолонам. Массовое применение фторхинолонов в популяции мужчин Ивановского региона способ ствовало увеличению селекции резистентных штам мов E. сoli и значительному снижению их чувствительности к антибиотикам из группы фторхинолонов.

Стоит обратить внимание на то, что процент значимых титров штаммов E. сoli достиг пика в 2018 г. и сохранял стабильно высокие значения в период с 2022 по 2024 гг., что напрямую связано с активным ис пользованием фторхинолонов и повышением в след ствие этого к ним резистентности.

Снижение выявляемости штаммов E. сoli , но уве личение значимых титров штаммов E. сoli в «постко видный» период по сравнению с «доковидным» мы связываем с тем, что предварительно пациентам вы полнялся метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени (Андрофлор), и только при вы явлении данной методикой энтеробактерий выпол нялся бактериологический анализ эякулята, что исключало ложно-положительные бактериологиче ские посевы.

Начиная с 2023 г., в терапии простатита чаще стали использовать ОМ-89 (Уро-Ваксом®), что позво лило увеличить количество чувствительных штаммов E. сoli к 2024 г.

На наш взгляд, необходимо начинать лечение хронического простатита,особенно в виде бессимп томной бактериоспермии (хронический простатит ка тегории IV), с неантибактериальных схем, которые доказали свою эффективность в период с 2015 по 2017 гг. [18–20].

Наш опыт использования неантибактериальных схем лечения, особенно ОМ-89 (Уро-Ваксом®), позволяет влиять на восстановление чувствительности штаммов E. сoli к фторхинолонам [18–20]. При этом стоит отметить, что применение неантибактериальных средств не привело к увеличению встречаемости E. сoli.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В период пандемии SARS-COV2 увеличение ис пользования антибактериальных препаратов в Ива новском регионе привело к увеличению резистентных штаммов E. сoli к фторхинолонам у мужчин.

Неутешительные прогнозы Всемирной Организа ции Здравоохранения подчеркивают критическую важность снижения использования этой группы анти бактериальных препаратов в схемах эмпирической те рапии урологических заболеваний и применение их только в случаях подтвержденной чувствительности штаммов.

Наш опыт применения неантибактериальных схем лечения, в особенности ОМ-89 (Уро-Ваксом®), дает возможность восстановления чувствительности и уменьшения количества резистентных штаммов E. сoli к фторхинолонам.

Ограничение использования фторхинолонов в лечении хронического простатита,особенно в виде бессимптомной бактериоспермии (хронический про статит категории IV) и активное включение в схемы терапии неантибактериальных средств способствует снижению селекции резистентных штаммов микро организмов и сохранению антибактериальных препа ратов фторхинолонового ряда в лечении более тяжелых случаев.

ПШАТШ/ШИИШ