Изменения нижних мочевых путей у пациентов с терминальной почечной недостаточностью и после трансплантации почки

Уменьшение объема выделяемой мочи у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН), оказывает негативное влияние на функцию мочевого пузыря. При комплексном уродинамическом исследовании более чем у 70% больных выявляются признаки гиперактивного мочевого пузыря, сфинктерно-детрузорной диссинергии, нестабильности детрузора, уменьшение емкости мочевого пузыря [1, 4]. Существует взаимосвязь дисфункции мочевого пузыря c заболеванием, приведшим к развитию ТХПН. У больных с диабетической нефропатией, урологическими заболеваниями вероятность нарушения работы мочевого пузыря выше [2]. Степень дисфункции мочевого пузыря прямо пропорциональна длительности олигурии. Постепенно функциональные изменения трансформируются в органические. В детрузоре выявляются склеротические процессы, у больных повышен риск заболеваемости переходно-клеточным раком [3]. У ряда пациентов при цистоскопии выявляются признаки воспаления, трабекулярность стенки, ложные дивертикулы [5].

Потенциальным реципиентам показано обследование нижних мочевых путей. Особого внимания заслуживают пациенты с отягощенным урологическим анамнезом, дети и пожилые больные. В случае сохраненного диуреза необходимо выполнение урофлоуметрии с определением объема остаточной мочи, оценка IPSS. Некоторые авторы рекомен- дуют комплексное уродинамическое исследование в качестве обязательного метода диагностики перед трансплантацией [6]. Проведение более углубленного обследования показано больным, у которых в анамнезе есть указание на урологическое заболевание. Так, Glazier D.B. и соавт. выполнили микционную цистоуретрографию 517 потенциальным реципиентам почечного трансплантата, только у 13 больных (2,5%) были выявлены изменения, причем все эти больные имели урологический анамнез [7]. На основании результатов дообследования производится отбор пациентов, которым перед трансплантацией показано терапевтическое или хирургическое лечение.

Наиболее сложные пациенты с органическими, необратимыми изменениями мочевого пузыря. Как показывают исследования, консервативные мероприятия (гидробужирование, инстилляции) мало эффективны [8]. Альтернативой является цистопластика, которая наиболее оптимальна у детей с сохраненным диурезом. Basiri A и соавт. показывают, что частота инфекционных осложнений выше, в то же время выживаемость трансплантата незначительно ниже у больных с аугментированным мочевым пузырем [9]. Traxel E. и соавт. не отмечают значимого увеличения инфекционных осложнений при проведении трансплантации почки у детей, перенесших цистопластику с использованием желудка или толстой кишки по сравнению с группой детей, которые использовали самокатетеризацию с периодической инстилляцией в мочевой пузырь гентамицина [10]. Однако и у больных, подвергшихся цистопластики, вероятно возникновение необходимости в самокататеризации в течение длительного времени. Данная процедура не увеличивает риск инфекционных осложнений даже на фоне иммуносупрессии [11]. При невозможности аугментации мочевого пузыря создается резервуар низкого давления из сегмента кишки. Операция в оптимальном варианте должна быть выполнена за 6–8 недель до трансплантации [12]. Hatch D.A. и соавт. провели метаанализ на основании 50 пациентов с илиальным кондуитом, которым было выполнено 55 трансплантаций почек в 16 центрах в период с 1970 по 1991 годы. Период наблюдения после трансплантации составил 7,8 лет, в конце наблюдения были живы 93% реципиентов и оставались функционирующими 73% трансплантатов. Инфекционные осложнения были наиболее частыми, отмечены у 44% больных. Конкременты, метаболические нарушения не были выявлены ни в одном случае [13].

После успешно выполненной трансплантации почки, функция мочевого пузыря без существенных органических изменений, как правило, восстанавливается. Mizerski A. и соавт. оценивали данные урофлоуметрии, объем остаточной мочи и дневники мочеиспускания у 102 пациентов после трансплантации почки через через 2, 4, 8, 12, 16, 24 недели. Период до трансплантации составлял в среднем 24 мес. Авторы заключают, что нормализация максимальной скорости мочеиспускания происходит в среднем через 12 нед., через 24 недели приходят в норму объем и частота мочеиспусканий [14]. Mizusawa H. и соавт. приводят клинический пример, в котором у 23-летней женщины с дисплазией почек и полиурией до трансплантации имелось нарушение функции мочевого пузыря в виде гипорефлексии, объем мочевого пузыря составлял 900 мл. После родственной трансплантации почки функция мочевого пузыря и его объем нормализовались в течение 10 месяцев [15]. Тем не менее, у пациентов с анурией, которым проводилась заместительная почечная терапия более 10 лет, выше риск инфекционных осложнений после трансплантации. Статистически значимого увеличения урологических осложнений после пересадки почки у больных с длительным периодом анурии не зафиксировано [16, 17].

Характер и качество мочеиспускания у пациентов после трансплантации имеют свои особенности. Marian J.A. и соавт. приводят результаты исследования о изменении качества мочеиспускания в течение трех лет. Авторы использовали опросники (Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms и International Continence Society). В работе приняли участие 53 респондента с траснплантированой почкой и 74 больных контрольной группы. Исследователи заключают, что в группе с пересаженной почкой сохраняется учащенное мочеиспускание днем и ночью по сравнению с контрольной когортой. У больных, у которых ноктурия проявилась на первом году после трансплантации, учащенное мочеиспускание сохранялось и в последующие годы [18]. В другом исследовании, включающем 331 пациента после трансплантации, отмечено, что частота мочеиспускания и ноктурия в течение 3–8 лет уменьшается, но остается выше, чем в контрольной группе (практически здоровые волонтеры). Это может быть обусловлено повышенным потреблением жидкости, длительно нефункционирующим мочевым пузырем, денервированным трансплантатом, сопутствующими заболеваниями, психосоциальным дистрессом. В этой работе не выявлено негативного влияния учащенного мочеиспускания на качество жизни – Quality of Life (QОL) [19].

Takahiko Mitsui и соавт. в 2009 году провели исследование функции нижних мочевых путей после успешно выполненной трансплантации почки у 43 пациентов. Период после трансплантации составлял 6 мес., среднее время до трансплантации 4,1 года. В своем работе авторы использовали урофлоуметрию, определение остаточной мочи посредством УЗИ, опросники International Prostatic Symptom Score (IPSS), QОL, King’s Health Questionnaire, дневник мочеиспускания. У 12 пациентов были выявлены признаки нарушения мочеиспускания, которые не ухудшали качество жизни, но повлияли, в негативном отношении, на уровень IPSS. У 19 пациентов отмечена полиурия, обусловленная увеличенным потреблением жидкости, которая не вызывала развития симптомов нижних мочевых путей и ухудшение QOL. У 20 пациентов имелась ночная полиурия, не обусловленная объемом потребляемой жидкости, которая привела к развитию ноктурии и понизила QOL. У этих больных был более продолжительный период гемодиализа и они были более пожилыми. В то же время полиурия может быть вторична вследствии сердечной недостаточности, сахарного диабета, ночного апноэ, периферических отеков, а также в следствии определенного образа жизни. Авторы высказывают предположение, что оценка качества жизни и симптомов нижних мочевых путей у реципиентов почечного трансплантата посредством опросников QOL и IPSS, по всей видимости, не является объективной, по причине того, что эти больные отличаются от общей популяции населения, и ориентироваться на эти данные не стоит. Исследователи предлагают более тщательное наблюдение за больными с ночной полиурией, приводящей к ноктурии, с нарушением мочеиспускания, приводящим к увеличению IPSS, так как эти изменения могут быть потенциальными факторами риска в развитии и поддержании инфекции мочевых путей, что негативно отразится на функции трансплантата [20]. Напротив, Castagnetti M. и соавт. считают, что ноктурия не является фактором риска, увеличивающим частоту инфекционных осложнений [21].

На функцию мочевого пузыря, возможно, оказывает влияние иммунодепрессивная терапия. Использование та- кролимуса и циклоспорина увеличивает инфравезикаль-ную обструкцию [22, 23]. Kitani K. и соавт. в эксперименте на кроликах выявили, что циклоспорин приводит к расслаблению мышечных клеток детрузора и повышению уретрального сопротивления [22].

К выраженной дизурии, макрогематурии приводит вирусная инфекция, в подавляющем большинстве полиомави-рус. Заболеваемость полиомавирусной нефропатией после трансплантации составляет от 2 до 6 %, ранняя диагностика трудна и предполагает использование гистоиммунохимиче-ских методов [24].

В редких случаях обструктивная дизурия может быть обусловлена лимфоцеле в малом тазу. Данная ситуация не сложна в диагностике, лечение осуществляется, как правило, с использованием пункционных перкутанных методов [25].

В настоящее время все чаще трансплантация почки проводится мужчинам старше 50–60 лет. В то же время более чем у 50% мужчин в возрасте 60 лет есть гистологические признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). В состоянии олигурии/анурии симптомы нижних мочевых путей невозможно адекватно оценить, что влечет за собой сложности в диагностике аденомы простаты у больных, получающих заместительную почечную терапию. Frank P. Hurst и соавт. в 2009 году провели анализ распространенности аденомы простаты у реципиентов почечного трансплантата. В исследование были включены 23622 пациента без предшествующих упоминаний об аденоме предстательной железы. В течение 3-х лет после трансплантации ДГПЖ была выявлена у 2292 больных (9,7%), причем более половины случаев аденомы простаты (52%) было диагностировано в течение первого года после трансплантации. Статистическими значимыми факторами, ассоциированными с заболеваемостью ДГПЖ, были возраст реципиента старше 60 лет и длительность гемодиализа. Распространенность ДГПЖ у реципиентов почечного трансплантата выше, чем в популяции в целом [26]. По видимому, это связано с тем, что симптомы нижних мочевых путей у мужчин с олигурией не проявляются, а после трансплантации почки эта группа подвергается более тщательному медицинскому обследованию.

Можно предположить, что выявление аденомы у реципиента почечного трансплантата это «наследство», которое пришло с ним с периода жизни до пересадки почки, так как проводимая иммуносупрессивная, гормональная терапия, вероятно, уменьшают риск развития и роста аденомы предстательной железы. Zhang Y. и соавт. оценивали уровень экспрессии кератиноцитарного фактора роста Т-клеток, трансформирующего фактора роста (TGF-β), уровень тестостерона в сыворотки крови и соотношение CD4/CD8 Т-лимфоцитов у больных с трансплантированной почкой на фоне терапии иммунодепрессантами и преднизолоном. Выявлено уменьшение заболеваемости симптоматической

ДГПЖ, уровня тестостерона, соотношения CD4/CD8, увеличение TGF-β у больных с трансплантированной почкой по сравнению с больными общей популяции [27].

Koziolek M.J. и соавт. в своем исследовании оценили диагностическую ценность различных методов в выявлении аденомы простаты у реципиентов почечного трансплантата в раннем послеоперационном периоде. Диагностическая значимость пальцевого ректального исследования и уроф-лоуметрии низка, более чувствительными и специфичными методами являются IPSS c результатом более 15,5 в сочетании с эпизодом острой задержки мочеиспускания и данные уретроскопии. [28].

Наличие аденомы простаты обуславливает повышенный риск развития мочевой инфекции, острой задержки мочеиспускания, в свою очередь мочевая инфекция является независимы фактором, повышающим риск потери трансплантата [26].

Безусловно, при выявлении аденомы простаты у пациентов с трансплантированной почкой показано лечение. Медикаментозная терапия альфа-1-адреноблокаторами, как и у пациентов основной популяции, может быть использована в качестве первого этапа лечения. Zhang Y. и соавт. у 46 пациентов с почечным трансплантатом и аденомой простаты оценивали результаты использования доксазозина 4 и 8 мг. Эффект от проводимой терапия достигнут у 29 больных, кроме того, у 10 пациентов с артериальной гипертензией отмечено снижение артериального давления до нормальных показателей. Авторы не выявили негативного влияния на функцию трансплантата, взаимодействия с иммунодепрессантами [29].

Если медикаментозня терапия не эффективна, показано оперативное лечение. Reinberg Y. и соавт. приводят ретроспективное исследование, в котором 8 пациентов подверглись траснуретральной резекции предстательной железы (ТУР) через 10 дней после трансплантации почки, у 25% развились осложнения, один пациент погиб от компликаций, непосредственно связанных с ТУР. Авторы заключают, что ТУР можно считать безопасной процедурой в раннем послеоперационном периоде после трансплантации почки, если моча стерильна, периоперационно проводится терапия стероидами и антибиотиками, используется низкое давление ирригационной жидкости и проведен тщательнейший гемостаз [30]. Védrine N. и соавт. приводят результаты 12 ТУР и 8 инцизий простаты. Операции были выполнены в среднем через 2 недели (10–30 дней) после трансплантации. У одного пациента развилась острая задержка мочеиспускания, у четырех – острый простатит. Оперативное лечение не повлияло на функцию трансплантата [31]. Mokos I. и соавт. сообщают о 24 пациентах, которым в сроки после трансплантации 14– 29 дней было выполнено 19 инцизий простаты и 5 ТУР, никаких осложнений авторы не выявили, адекватное мочеиспускание восстановилось у всех больных [32].

Дизурия у пациентов после пересадки почки может быть обусловлена раком предстательной железы (РПЖ). Учитывая, что трансплантация чаще стала выполняться больным старше 50 лет, возрастает продолжительность жизни реципиентов, выявление РПЖ, особенно на ранних стадиях является актуальной задачей. Уже не вызывает сомнений тот факт, что частота развития de novo злокачественного процесса в простате выше, чем в общей популяции [33]. Это обусловлено иммуносупрессивной терапией. Совместное применение кальцийневриновых ингибиторов и азатиоприна ассоциировано с более высоким риском быстрого прогрессирования заболевания и выявлением Т3–Т4 стадий [34]. Поэтому реципиентам почечного трансплантата показано проведение более тщательного скрининга РПЖ по уровню простатспецифического антигена (ПСА). Уровень ПСА не зависит от почечной функции, степени протеинурии, проведения терапии циклоспорином, однако си-ролимус понижает значение ПСА [35, 36]. Лечение РПЖ не имеет своих существенных индивидуальных отличий. В то же время выполнение позадилонной радикальной простатэктомии может быть сопряжено с более высоким риском инфекционных осложнение, при лапароскопическом варианте хирургического пособия увеличивается вероятность травмы прямой кишки [37, 38].

У реципиентов почечного трансплантата не отмечено увеличения частоты стрессового недержания мочи. В случае выявления данной патологии основным методом диагностики является уродинамическое исследование. Hamzeh R. , Oligbo N. в 2005 году впервые опубликовали результаты установки свободной синтетической петли (tension-free vaginal tape – TVT) 53-летней женщине с трансплантированной почкой, страдающей стрессовой инконтиненцией. Операция выполнена через 7 лет после трансплантации, никаких осложнений авторы не выявили [39]. O'Malley K. J. впервые в 1999 году сообщили о двух пациентах с пересаженной почкой, которым успешно установлен искусственный сфинктер мочеиспускательного канала AMS800 [40]. Таким образом, у иммуннокомпромитированных пациентов вполне возможно выполнение оперативных вмешательств с использованием синтетических материалов, однако количество наблюдений по данному вопросу невелико.

Заключение

Оценка качества мочеиспускания, состояния мочевого пузыря чрезвычайно важны как до трансплантации, так и после оперативного вмешательства. У больных, у которых мочевой пузырь признан неподходящим для трансплантации возможно выполнение цистопластики, либо создание илио-кондуита. Эти больные в дальнейшем требуют пристального наблюдения урологом. В случае отсутствия выраженных органических изменений в детрузоре, отсутствия инфраве-зикальной обструкции, неврологической патологии, функ- ция мочевого пузыря, после успешно выполненной трансплантации почки, восстанавливается через 6–12 месяцев. Однако у большей части пациентов сохраняется учащенное мочеиспускание и ноктурия, которые в большинстве случаев не оказывают негативного влияния на качество жизни. В то же время, к оценки качества жизни (QOL) и симптомов нижних мочевых путей (IPSS) необходимо подходить критично, по причине того, что восприятие комфорта жизни у больных, длительно находящихся на гемодиализе и перенесших трансплантацию почки, в значительной степени отличается от пациентов общей популяции. На сегодняшний день остается открытым вопрос, есть ли необходимость в терапии учащенного мочеиспускания и ноктурии у реципиентов почечного трансплантата. Конкретных рекомендаций в мировой литературе не существует. Также имеются противоречивые мнения в отношении влияния изменения мочеиспускания на течение инфекции мочевых путей. Необходимо учитывать, что учащенное мочеиспускание и ночная поллакируия может быть следствием полиурии, к которой приводят сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной систем, пожилой возраст, а также определенный образ жизни пациентов с пересаженной почкой, в частности увеличение объема потребляемой жидкости. Абсолютно очевидным является то, что среди больных с дизурий важно выявить пациентов, у которых нарушение мочеиспускания обусловлено инфекционными, урологическими или гинекологическими заболеваниями. Особого внимания заслуживают реципиенты, у которых имеется остаточная моча. Наиболее распространенной причиной является аденома предстательной железы. В качестве терапии первой линии возможно применение альфа-1-адреноблокаторов, в случае неэффективности показано оперативное лечение. Наиболее оптимальный вариант хирургической коррекции – трансуретральная резекция или инцизия предстательной железы, оптимальные сроки выполнения – не ранее чем через 2 недели после трансплантации почки. С увеличением количества трансплантаций почки пациентам старше 50 лет, повышением продолжительности жизни становится актуальным вопрос раннего выявления рака предстательной железы, заболеваемость которым у им-муннокомпромитированных больных выше. ПСА и пальцевое ректальное исследование, как и в основной популяции, являются базовыми скрининговыми методами. При выявлении инконтиненции у реципиентов почечного трансплантата, в значительной степени нарушающей качество жизни, возможно выполнение оперативных вмешательств с использованием синтетических материалов, однако исследований по данному вопросу в мире очень мало.

Трушкин Руслан Николаевич – к.м.н., заведующий урологическим отделение ГБУЗ ГКБ № 52 Департамента здравоохранения города Москвы Российская федерация.

Подкорытова Ольга Львовна – заведующая отделением реанимации для нефрологических больных ГБУЗ ГКБ № 52 Департамента здравоохранения города Москвы Российская федерация.