Изменения в терапевтическом процессе, связанные с переходом на онлайн-консультации

Психоаналитики1 всегда отдавали предпочтение работе в кабинете, за исключением тех случаев, когда географическая удаленность или особые потребности в конфиденциальности делали невозможным очное присутствие пациента в кабинете аналитика. Считалось, что онлайн-работа может исказить истинную природу аналитического процесса. В частности, предполагалось, что отсутствие аналитика в кабинете может привес- ти к высвобождению эмоций, которыми будет трудно управлять, либо к избеганию тех или иных чувств [1]. Пандемия COVID-19 заставила нас столкнуться с реальностью, которой не ожидал никто, и мы довольно быстро были вынуждены окунуться в работу онлайн, не имея возможности подробно исследовать это явление. Однако А. Маргулис отмечает, что изменения в психоаналитическом сеттинге начались задолго до пандемии, и связывает их в первую очередь с современным стилем жизни молодых людей [2, с. 81]. Действительно, было бы наивным полагать, что современная цифровая реальность и ускоряющийся ритм жизни обойдут психоанализ стороной. Психоанализ как концепция изначально призвана отзываться на любые социальные трансформации, продираться сквозь любые изменения, выдерживать самые нелепые перенастройки, но при этом сохранять частицы фундаментального истинного знания [2].

Опыт пандемии предоставил нам обширный материал, который требует тщательного изучения и взвешенной оценки тех явлений и процессов, с которыми мы имеем дело, когда оказываемся с пациентом каждый у своего экрана и каждый в своем пространстве.

Первое важнейшее изменение, которое меняет восприятие психоаналитического процесса, – отсутствие кабинета как пространства терапии и терапевта как физического объекта. Кабинет – это не просто место беседы, это интерсубъективное пространство – психическое пространство, которое является общим для пациента и аналитика и становится аналитическим третьим участником терапии [3].

Специалисты, далекие от психоаналитического понимания терапевтического процесса, к сожалению, все еще могут не придавать должного значения месту проведения сессий. Так, коллеги-психологи советовали мне рассмотреть возможность работы в пространстве, где было представлено множество кабинетов под нужды психологов, коучей и прочих специалистов, а бронирование осуществлялось онлайн. Их не смущали ни обезличенное пространство, ни перспектива оказаться в другом кабинете, потому что прежний уже кем-то занят, ни чувства пациентов по этому поводу.

Собственный, постоянный кабинет позволяет создавать безопасную, предсказуемую среду, формировать чувство безопасности и защиты.

Работа онлайн показала, насколько пациенты чувствительны даже к изменению обстановки, которую они видят за моей спиной. Важно ли выходить работать онлайн из одной и той же комнаты с одной и той же обстановкой? Думаю, это дискуссионный вопрос. Когда пациент приходит в кабинет, он может замечать мелкие изменения в окружении: новое пальто на вешалке, цветок, который вырос или засох во время перерыва на отпуск, ежедневник другого цвета, купленный перед новым годом… С одной стороны, это дополнительная возможность для проявления проекций пациента, с другой стороны, это позволяет ощущать терапевта живым и реальным. Когда мы онлайн, терапевт обычно даже не садится и не встает, он всегда на экране, и, если за его спиной, например, стена с одной и той же картиной на протяжении многих лет, так ли это хорошо? Терапевт вообще живой? Если обстановка неизменна, то пациенту остается еще меньше пространства для проекции.

Один мой пациент проявил беспокойство о том, что сегодня у меня за спиной шкаф с папками, а в прошлый раз было что-то другое (я действительно работала из соседней комнаты, потому что там была стабильная связь). Его мысли и чувства о смене места проведения сессии помогли нам лучше понять, что он переживает в свете того, что ему предстоит переезд на новую квартиру.

На сессии с другой пациенткой случилось непредвиденное: моя собака, которая никогда ранее не выдавала своего присутствия в квартире, пока я работала с пациентами, вдруг залаяла. С одной стороны, это помеха, которую я должна была предусмотреть заранее и не допустить ее появления, с другой стороны, это позволило пациентке заговорить о том, как, будучи маленькой девочкой, она мечтала о собаке, но родители так и не позволили ее завести. Для этой девушки заговорить хоть о каком-то своем неудовлетворенном желании из детства и о неидеальности родителей было до этого момента невозможным.

Физически находясь в кабинете, пациенты могут бессознательно использовать его пространство, давая нам важную информацию о своем эмоциональном состоянии, уровне патологии, переносе и многом другом. Во время онлайн-сессии мы не увидим, что пациент может нервно дергать ногой, он не попытается что-то взять с нашего стола, не попросит зарядить телефон в нашем кабинете, мы не узнаем, что он пришел к нам в разных кроссовках...

К. Ягнюк и коллеги показали, что переход на онлайн-формат приводил к актуализации травматического опыта пациентов, появлению интенсивных аффектов и примитивных фантазий и защит, вызванных столкновением с болезненной внешней реальностью и неперера-ботанными областями их внутренней реальности; в то же время у некоторых пациентов исследователи фиксировали неожиданные, позитивные перемены в текущей жизни и терапевтическом процессе. Кто-то из их пациентов говорил, что терапевт «забирает у них кабинет, который стал “родным вместилищем их бед и радости”»; кто-то «сожалел, что будет лишен своей привычки собираться на терапию, идти пешком по улицам, где они гуляли за ручку с мамой в раннем детстве, приходить в “родной” кабинет», один из пациентов сказал, что кабинет – «это единственное безопасное для него место, что только здесь он может говорить обо всем, не боясь, что кто-то его подслушает или неожиданно ворвется»; в тоже время были и те, кто чувствовал бо́льшую свободу из-за нахождения на расстоянии с терапевтом [4].

С. А. Рожков отмечает: «Для одних пациентов это место дает спокойствие, умиротворение, защищенность (подобно тому, как можно укрыться от мира на руках у матери или на коленях у отца, или даже погрузиться в фантазию о внутриутробном состоянии, где стены кабинета станут стенками матки). Для других пациентов это ощущение волнующей и пугающей интимности, особенно если она ассоциируется с сексуальной близостью. Для третьих это ужас заточения, тюрьмы или страх быть поглощенным, разжеванным, потерявшим свою идентичность» [3]. Пациенты по-разному переживали возникшую дистанцию в связи с переходом на онлайн-терапию. Одним это обеспечило обособленность, помогающую сдерживать их собственное беспокойство, у других дистанция усиливала одиночество [5].

Думается, что для многих пациентов утрата кабинета означает прежде всего невозможность физически находиться в одном пространстве с терапевтом, ощущать его присутствие. Когда терапевт сидит напротив и говорит: «Вам больно…», «Вам страшно…» и когда он по другую сторону экрана произносит те же слова – это не одно и то же. Д. Сайерс отмечает, что язык тела, выражение лица и феромоны, необходимые для установления человеческих отношений, полностью отсутствуют в онлайн-психотерапии [6]. Отсутствуют и привычные кушетка, кресло, другие предметы и вещи, к которым может прикасаться пациент, находясь в кабинете; эти вещи могут выполнять для него роль «переходного объекта», помогая сохранить ощущение контакта с терапевтом и выносить как намеренную телесную фрустрацию, так и тот разрыв эмоционального контакта, который периодически возникает в ходе терапии [3]. А. Лемма утверждает, что в онлайн-терапии из-за значительного сокращения телесных сигналов пациент может чувствовать себя «менее сконтейнированным» и более «забытым или непонятым», чем при очных встречах (цит. по [6]). При этом в недавней работе итальянских психоаналитиков показано, что функция контейнирования практически не пострадала при переходе на онлайн-формат [7].

О. Кернберг говорит о значении сеттинга, который играет роль структуры и рамки, в помощи пациентам с диффузной идентичностью и трудностями в регулировании эмоций. По его мнению, таким пациентам необходимо физическое присутствие терапевта (цит. по [5]). Можем ли мы принимать таких пациентов онлайн, когда нет иной возможности, или такая работа нанесет больше вреда, чем пользы? Порой обычные перебои со связью могут вызы- вать у пациента самые разные чувства: от небольшой тревоги до переживания угрозы аннигиляции. «Вы у меня распадаетесь на пиксели», – сказала мне одна пациентка, когда в начале сессии было плохое качество изображения (не «плохая картинка», не «я Вас плохо вижу» или «изображение расплывается», а именно «Вы распадаетесь»). Если для этой пациентки фраза все-таки, скорее, красивая метафора, то для человека, имеющего нестабильный образ себя и другого, обрыв связи может означать что-то ужасное.

Психоаналитики высказывают различные мнения относительно того, что происходит с эмоциями во время онлайн-сессий. Некоторыми психотерапевтами экран компьютера ощущался как «блокирующий эмоции фильтр». Другие, например А. Ферро, напротив, считают, что эмоции циркулируют достаточно свободно. Тот же А. Ферро отмечает, что чередование онлайн-работы и работы в очном режиме позволяет достигать баланса между «чрезвычайной эмоциональной вовлеченностью» и «аутистической замкнутостью» [1].

• Н.    Маквильямс обсуждает необходимость как стимулирующих, так и успокаивающих элементов при работе с пациентами. Комфорт обеспечивает чувство безопасности, а стимуляция используется для того, чтобы привнести вызов и сложность, благодаря чему пациент мог бы расти. Онлайн-работа, с точки зрения Н. Маквильямс, обеспечивает гибкость предоставления различных успокаивающих и стимулирующих вмешательств (цит. по [5]). Д. Ашраф и коллеги говорят о том, что вмешательства, которые проводит клиницист, возможно, должны быть усилены другими способами – точно так же, как актер без усиления на сцене выражает эмоции громче, чем голливудский актер [5]. А. Ферро, вероятно, имеет в виду то же самое, утверждая, что «сеттинг в дистанционной работе требует от участников бóльшей импровизации» [1].

Однако это связано с бо́льшими энергетическими затратами и может вызывать усталость гораздо быстрее, чем при работе «вживую» [5]. Требуется больше времени, чтобы переключиться на другого пациента или на новые задачи. Еще одной причиной утомляемости может быть постоянная концентрация на небольшой области экрана того устройства, посредством которого осуществляется связь. Камера дает ограниченный обзор. На экране, как правило, мы видим лицо пациента, его плечи и немного обстановки, и наш взгляд практически постоянно сосредоточен на экране, а фактически – на лице пациента. Так же и терапевт все время находится в его поле зрения. Если же мы в кабинете, наши кресла стоят так, что мой взгляд может скользить по предметам вокруг, при этом пациент все равно чувствует, что я его слушаю и слышу, я включена в процесс. Таким образом, «свободно плавающее внимание» затруднено при онлайн-терапии. Используя для работы различные устройства, от телефона до экрана с большой диагональю, я обратила внимание на то, что чем больше экран, тем меньше напряжение, связанное с концентрацией, тем легче и без дополнительных усилий возникает эмоциональная вовлеченность.

По-видимому, при онлайн-терапии хуже работает функция эмпатического отзеркалива-ния, которая неврологически укоренена в зеркальных нейронах. В психотерапии онлайн пациенту и терапевту трудно следить за направлением взглядов друг друга и извлекать из этого информацию о душевном состоянии каждого [6, с. 96–97].

В психоаналитической работе мы придаем большую ценность паузам и молчанию, которые содержат в себе множество различных смыслов. Похоже, что в онлайн-консультации тишина имеет скорее негативные оттенки. Д. Ашраф и коллеги отмечают, что тишина может восприниматься как заброшенность, отсутствие, отвлечение внимания со стороны терапевта или даже как проблемы со связью [5]. Я ловлю себя на мысли, что в онлайн-формате мне труднее выдерживать паузы и создавать пространство для «думания» с теми пациентами, с которыми мы никогда не встречались очно, поскольку именно они чаще всего воспринимают молчание как что-то не очень естественное, как прерывающийся контакт (не в техническом, а в межличностном смысле).

В данной статье мы не фокусировались на вопросах переноса и контрпереноса. Это обширная и, пожалуй, главная тема, которая нуждается в отдельном и обстоятельном изучении в связи с увеличивающейся долей онлайн-работы. Описанные изменения в терапевтическом процессе довольно масштабны и содержат в себе множество подводных камней, которые нам еще предстоит обнаружить.

Вероятно, пандемия уменьшила наше сопротивление новому, которое, в общем-то, и так стучалось в двери. А. Маргулис считает, что от нас требуется разработка новых правил работы: «…Жизнь меняется, как ей и положено, и наши правила должны меняться вместе с ней. Новые формы организации аналитического пространства уже здесь – и они, безусловно, провоцируют появление новых клинических теорий» [2, с. 81].

По всей видимости, то, что мы переживаем сейчас, позволяет нам заглянуть в будущее, которое сильно затронет и нашу профессию. Слова «мир уже никогда не будет прежним» кажутся весьма уместными в связи с теми переменами, которые принесла с собой пандемия COVID-19. Весьма вероятно, что через двадцать лет, а может быть и раньше, наиболее практикуемой формой психотерапии будет терапия онлайн и комбинированный вариант очного и дистанционного психотерапевтического лечения. Нам нужно извлечь уроки из опыта практики во времена пандемии и быть готовыми к переменам в будущем [4].