Изолированная травма почки: международные рекомендации и московские стандарты

экспериментальная и клиническая урология № 5 2 0 2 0

Травма в структуре общей заболеваемости достигает 6,5%, травматическое повреждение почек при этом встречается у 1-5% пострадавших [1, 2]. По данным ряда исследований распространенность повреждения почек среди всех больных с травмами колеблется от 0,3% до 3,25% [3–6]. Наиболее частый вариант – это тупая травма почек, которая составляет от 71% до 95% [7, 8]. Правая и левая почки с одинаковой частотой подвергаются травматическому воздействию [9].

В настоящее время тяжесть травмы почек оценивается по классификации American Association for Surgery and Trauma (AAST), в которой выделяют пять степеней повреждения.

Травма почек является ургентной ситуацией, когда промедление в принятии решения недопустимо. Каждый раз перед врачом-урологом встает трудная задача грамотной и своевременной диагностики, оценки степени повреждения и выбора оптимального метода лечения. Зачастую врач основывается на личном опыте в выборе тактики лечения пациента, что может приводить к недооценке тяжести травмы почки либо, что встречается чаще, к выполнению ненужных оперативных вмеша-тельств,в том числе необоснованных ревизий и нефрэктомий.

Целью нашего исследования явилась ретроспективная оценка результатов лечения пациентов с изолированной травмой почки на основании классификации AAST и рекомендаций по лечению.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ лечения 52 пациентов с изолированной травмой почки различной степени тяжести за период с 1 января 2018 года по 31 декабря 2019 года. Все пациенты находились на стационарном лечении в урологическом отделении ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ». Больные с политравмой в настоящее исследование включены не были.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с помощью пакета прикладных программ «Statistica 10.2» (StatSoftInc., США), качественные данные представляли абсолютные величины (значения) и относительные частоты (проценты). Описательную статистику количественных признаков представляли в виде центральной тенденции медианы (Me) и межквартильного размаха (25 и 75 процентили), интервал значений определяли от минимального параметра (min) до максимального (max).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все пациенты поступали в стационар по каналу скорой медицинской помощи, лишь один пациент обра- тился в приемное отделение самостоятельно. Средний возраст обратившихся составил 44,5 года (min – 20, max – 90). При распределении пациентов по гендерному признаку 44 (85%) пациента были мужского пола, 8 (15%) – женского. В 16 (31%) случаях диагностировано сочетанное повреждение обеих почек. Состояние больных при поступлении можно было расценить как крайне тяже-лоеу 5 (10%) больных, тяжелое –у 14 (27%), средней степени тяжести – у 33 (63%).

По характеру полученные травмы были разделены на производственную – 1 (2%) случай, бытовую – 27 (52%), уличную – 7 (13%), транспортную – 7 (13%) и криминальную – 10 (20%).

По данным общего анализа крови,средний уровень гемоглобина на момент поступления составил 133 г/л (min – 109 г/л, max – 157 г/л), средний показатель лейкоцитоза – 14,2х109/л (min – 7,4х109/л, max – 27,9х109/л). При оценке биохимического анализа крови среднее значение креатинина было равно 97,2 мкмоль/л (min – 72,4 мкмоль/л, max – 132,7 мкмоль/л), средняя скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – 62,4 мл/мин/1,73 м2 (min – 37,5, max – 100).

Всем больным при поступлении было выполнено ультразвуковое исследование брюшной и грудной полостей по протоколу E-FAST, компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием.

По классификации AAST пациенты были разделены на пять групп: I степень (субкапсулярная гематома) – 25 (48%) больных, II степень (повреждение почечной паренхимы до 1 см без вовлечения чашечнолоханочной системы) – 7 (13%), III степень (разрыв паренхимы почки более 1 см без проникновения в собирательную систему) – 6 (12%), IV степень (травма почки, сопровождающаяся проникновением разрыва кортикомедуллярного слоя в чашечки и лоханку почки, либо с повреждение сегментарных почечных сосудов) – 11 (21%), V степень (повреждение сосудов почечной ножки либо полный отрыв органа) – 3 (6%). Все пациенты с сочетанным повреждением обеих почек имели I степень повреждения (табл. 1).

Для динамического наблюдения в ОРИТ были госпитализированы 13 (25%) пациентов (10 человек с IV степенью повреждения и 3 – с V степенью). Средний срок пребывания в ОРИТ составил 2,5 койко-дня (min – 2, max – 3). Причины госпитализации в ОРИТ: нарушение гемодинамики, травматический шок, продолжающееся кровотечение или синдром системной воспалительной реакции.

После госпитализации в урологическое отделение 12 (23%) пациентов через 24 ч активного наблюдения были выписаны с рекомендациями. Все эти больные были с I степенью травмы почки (субкапсулярная гематома). Следует отметить, что у всех этих пациентов было одностороннее повреждение, не было гематурии, экспериментальная и клиническая урология № 5 2 0 2 0 объем гематомы не превышал 25 см3, а при динамическом наблюдении не было клинически значимых изменений в анализах крови и отрицательной динамики при повторном выполнении E-FAST. После выписки ни один из пациентов повторно за помощью не обращался.

Комплексное консервативное лечение более 24 ч в условиях стационара (позиционная терапия, холод местно,парентеральное введение гемостатических и антибактериальных препаратов) было проведено 19 (37%) больным. Из этой группы 13 человек были с I степенью травмы почки и 6 человек – со II степенью, в числе этих же больных были 16 пациентов с синхронным повреждением обеих почек. Поводом для стационарного лечения были клинически значимые изменения в общем анализе крови, объем гематомы более 25 см3, наличие забрюшинной гематомы, отрицательная динамика при повторном выполнении E-FAST. На фоне проводимой консервативной терапии у всех пациентов отмечена положительная динамика и регресс измененных показателей. В связи с признаками продолжающегося кровотечения диагностическая ангиография почечной артерии была выполнена 16 (31%) пациентам (1 пациент со II степенью повреждения, 6 пациентов – с III степенью и 9 пациентов – с IV степенью). По результатам проведенной манипуляции у 5 пациентов (1 пациент со II степенью травмы и 4 пациента с III степенью) данных за травматическое повреждение ветвей почечной артерии получено не было. Этим больным также проведен комплекс консервативных мероприятий с положительным эффектом. У остальных 11 (21%) пациентов при выполнении ангиографии выявлены дефекты сегментарных и субсегментарных по- чечных артерий (2 пациента с III степенью повреждения и 9 пациентов с IV степенью). Всем пациентам этой группы выполнена попытка селективной эмболизации ветвей почечной артерии, которая оказалась успешна у 9 (82%) больных – получена стойкая стагнация контрастного препарата. В 2 случаях (оба пациента были с IV степенью повреждения) эмболизация была неэффективна (у одного пациента отмечен рецидив кро-вотечения,у одного эмболизация не выполнена в связи с техническими трудностями). Этим пациентам в связи с клинической картиной продолжающегося кровотечения, подтвержденного при ангиографии, была проведена ревизия почки и ушивание дефекта. Следует отметить,что при выполнении ангиографии и селективной эмболизации осложнений в ходе манипуляции и в ближайшем послеоперационном периоде отмечено не было, случаев контрастиндуцированной нефропатии также зафиксировано не было.

Органуносящая операция (нефрэктомия) была выполнена 5 (10%) пациентам (2 пациента с IV степенью травмы и 3 – с V степенью). Ни у одного пациента с V степенью травмы почки избежать нефрэктомию не удалось, все операции выполнены в экстренном порядке лапаротомным доступом.

Необходимость дренирования чашечно-лоханочной системы почки была у 9 (17%) пациентов (все пациенты с IV степенью травмы почки: 7 пациентов после селективной эмболизации и 2 пациента после ушивания дефекта). Причина дренирования почки после эмболизации у всех пациентов – персистирующий мочевой затек. В 5 случаях выполнена чрескожная пункционная нефростомия под двойным контролем (ультразвуковой и рентгеновский), в 4 случаях выпол-

Таблица 1. Метод лечения больных с травмой почки в зависимости от степени повреждения Table 1. Method for treating kidney injury depending on the degree of damage

Степень повреждения почки (ASST) и количество больных The degree of damage to the kidney (ASST) and number of patients Метод лечения Treatment method Количество пациентов Number of patients I – 25 (48%) Динамическое наблюдение в течение 24 часов / Dynamic monitoring for 24 hours Консервативное лечение более 24 часов / Conservative treatment for more than 24 hours 12 13 II – 7 (13%) Консервативное лечение более 24 часов / Conservative treatment for more than 24 hours Диагностическая ангиография / Diagnostic angiography 6 1 III – 6 (12%) Диагностическая ангиография / Diagnostic angiography Селективная эмболизация / Selective embolization 6 2 IV – 11 (21%) Диагностическая ангиография / Diagnostic angiography Селективная эмболизация / Selective embolization Дренирование почки / The kidney drainage Органосохраняющие операции / Organ-saving operation Нефрэктомия / Nephrectomy 9 9* 9 2 2 V – 3 (6%) Нефрэктомия / Nephrectomy 3 у 2 пациентов – без эффекта without effect in 2 patients

нена установка внутреннего мочеточникового стента. Срок дренированияу всех пациентов составил 3-4 недели, что явилось достаточным для полного восстановления уродинамики (данные антеградной пиелоуретерографии и компьютерной томографии с внутривенным контрастированием), в указанный срок дренажи были удалены. У 2 (4%) пациентов с IV степенью травмы потребовалось дополнительное дренирование забрюшинной урогематомы в связи с инфицированием последней (срок удаления дренажей составил 7-10 дней).

В таблице 1 обобщены сведения о методах лечения больных с травмой почки в зависимости от степени повреждения.

Средний койко-день составил 3,8 (min – 1, max – 11). Все случаи госпитализации завершились выпиской. Средний уровень гемоглобина на момент выписки составил 114 г/л. Ни одному больному переливание компонентов крови не производилось. Средняя СКФ при выписке составила 64,8 мл/мин/1,73 м2 (min – 35,17, max – 111).

ОБСУЖДЕНИЕ

В течение последнего времени опубликовано большое количество научных данных о возможности эффективного лечения тупой травмы почки без оперативного лечения. Немаловажную роль в этом вопросе играет развитие современных методов визуализации (протокол E-FAST, мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием). Благодаря широкому внедрению в штат многопрофильных стационаров рентгенэндоваскулярной службы, частота интервенционных вмешательств при травмах почки неуклонно растет, а частота органуносящих операций сокращается [10–12].

В исследовании F. Aragona и соавт. было выявлено, что среди всех пациентов с III степенью травмы (n=21) частота нефрэктомии составила 9% за период наблюдения с 2001 по 2010 год. Однако при разделении срока наблюдения на два равных временных отрезка установ-лено,что в течение второго периода не было выполнено ни одной нефрэктомии, что связано с широким применением рентгенэндоваскулярных технологий [13].

Селективная эмболизация ветвей почечной артерии имеет показатель успеха в 89% случаев при первичном применении и в 82% – при повторном [14].

В нашей работе частота применения диагностической ангиографии и ангиографии с эмболизацией составила 31% и 21%, соответственно. Наиболее часто эмболизация применялась при III и IV степенях поражения почки, что позволило у этой категории больных избежать операции и возможной нефрэктомии. Неэффективна процедура была у 2 пациентов (18%). При наличии травмы IV степени, сопровождающейся развитием уриномы, в настоящее время рекомендовано дренирование полостной системы почки. Чаще в клинической практике применяются внутренние мочеточниковые стенты благодаря простоте их установки. Если же нижние мочевыводящие пути патологически изменены, то с целью дренирования чашечно-лоханочной системы при затеке мочи рекомендовано выполнение чрескожной пункционной нефростомии под контролем ультразвука [15, 16]. В нашей работе дренирование почки применялось только у пациентов с IV степенью травмы,а частота дренирования составила 82%. Внутренний мочеточниковый стент использовался в 44% случаев, в остальных мы выполняли нефростомию.

На основании собственных данных и результатах зарубежных исследований можно сделать вывод, что стабильность гемодинамики – основополагающий признак определения тактики лечения больного. Показаниями к ревизии почки являются нестабильная гемодинамика, быстрое увеличение урогематомы и интенсивная длительная макрогематурия. У пациентов со стабильной гемодинамикой при травме почки хорошо себя зарекомендовала селективная эмболизация ветвей почечной артерии, показаниями для которой являются активная экстрaвaзaция контраста при выполнении компьютерной томографии. Хорошие результаты при эмболизации достигаются при наличии активной экс-травазации, а также наличии гематомы размером более 25 см3. Ангиографию и эмболизацию можно проводить при травмах почки любой степени, однако наиболее оправдана она при более сложных повреждениях. Эффективность эмболизации очевидна и в большинстве случаев позволяет избежать ревизии почки и нефрэктомии. Однако несмотря на имеющиеся данные об эффективности повторной эмболизации до 67%, мы считаем, что повторять процедуру не следует, неудачная эмболизация – прямое показание к ревизии почки. Также следует отметить, что открытая травма почки является абсолютным показанием к ревизии.

ВЫВОДЫ

Таким образом, в современном многопрофильном стационаре, оказывающем круглосуточную экстренную помощь, должны быть все возможности для точной и своевременной диагностики, а также ургентной помощи больным при травме почки. Рентгенэндоваскулярные технологии нашли широкое применение у пациентов данной нозологии, что в свою очередь диктует необходимость включения этого вида помощи в стандарты лечения больных с изолированной травмой почки. Наличие в многопрофильном стационаре эндоваскулярной службы – обязательное условие для оказания квалифицированной и своевременной помощи пациентам, это позволит сократить число открытых хирургических вмешательств, зачастую сопровождающихся органуносящей техникой.

экспериментальная и клиническая урология № 5 2 0 2 0