Изучение качества жизни больных после коронарного шунтирования в отдаленном периоде среди инвалидов

Введение. Оценка качества жизни является одним из критериев эффективности коронарного шунтирования (КШ), наряду с такими показателями, как выживаемость, смертность, частота осложнений, рецидивов симптомов заболевания и повторная потребность в операциях. Качество жизни, по определению ВОЗ, – это характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанная на его субъективном восприятии [2, 11]. Качество жизни (КЖ) является дополнительным критерием для подбора индивидуальной терапии и экспертизы трудоспособности, анализа соотношения затрат и эффективности медицинской помощи, для выявления психологических проблем и т. п. [3]. В настоящее время для унификации подходов к оценке КЖ используют специально разработанные опросники, в том числе, индекс Kind, EuroQol EQ-5D-5L (version 1.0, 2011) [4, 9], последний из которых оценивает статус здоровья на основании пяти компонентов КЖ: подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль или дискомфорт, беспокойство или депрессия. Каждый компонент разделен на 5 уровней в зависимости от степени выраженности показателя (отсутствие проблемы, незначительная проблема, умеренная проблема, сильная проблема или значительная проблема). По мнению ряда авторов, уровень КЖ должен быть одним из критериев эффективности КШ наряду с такими показателями, как выживаемость, смертность, частота осложнений, рецидивов симптомов заболевания и повторная потребность в операциях [2, 4, 5, 8, 9]. Целенаправленное изучение КЖ у больных с ограниченной трудоспособностью в отдаленном периоде после хирургического лечения сердечно-сосудистых заболеваний представляет интерес с точки зрения потенциала восстановления или снижения трудоспособности в отдаленном периоде. В то же время, исследования, посвященные оценке КЖ пациентов после кардиохирургического лечения и изучению особенностей адаптации к повседневной жизни больных с ограниченной трудоспособностью (получивших инвалидность после операции), в доступной литературе практически отсутствуют.

Цель работы – изучить с помощью международного опросника EuroQol EQ-5D-5L (version 1.0, 2011 в сочетании с визуализирующей аналоговой шкалой) качество жизни больных, которым после коронарного шунтирования определена инвалидность III группы.

Материалы и методы. В основу положен анализ материалов регистра больных, прооперированных по поводу ИБС в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре (ЧМКЦ) на базе Челябинской областной клинической боль-

Рис. 1. Распределение больных по ответам о компонентах качества их жизни

ницы (ЧОКБ) за период с 2000 по 2009 гг. (всего 2398 пациентов). Из них 1450 больным была определена группа инвалидности: I группа – в 10 случаях (0,7 %), II группа – 783 пациентам (54 %), III группа – 657 пациентам (45,3 %).

Сведения о состоянии здоровья пациентов, зафиксированные в Регистре, были получены на основании жалоб, изучения анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данных физикального осмотра и клинико-инструментального исследования больных. В рамках данного информационного ресурса предусмотрена также регистрация сведений о летальных исходах на основании учета данных, содержащихся в протоколах патологоанатомических вскрытий, журналов регистрации летальности медицинского учреждений, материалов отдела адресно-справочной работы УВД России по Челябинской области, материалов ФГУ «Главного бюро медико-социальной экспертизы по Челябинской области». Для учета вышеперечисленной информации о каждом пациенте предусмотрена электронная версия «Карты сбора информации о больном ИБС после реконструктивной операции на сосудах сердца», являющаяся одной из основных учетных форм в рамках Регистра. Умерших в данной группе пациентов за период наблюдения не было.

Пациентам трудоспособного возраста, которым была определена III группа инвалидности (n = 203) в 2011 г., были направлены анкеты с опросником EQ-5D-5L (version 1.0, 2011), а также приложение в виде визуализирующей аналоговой шкалы (visual analogue scale – VAS, по 100-балльной оценки своего состояния с подробным пояснением цели и методики исследования).

Отклик составил 58,6 % (119 человек), что на основании литературных данных можно считать достаточным [1]. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, на момент выполнения операции КШ составлял 47,6 ± 3,8 лет, медиана 8 (45; 50), на момент проведения анкетирования 54,7 ± 4,7 лет, медиана 52 (50; 56).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ SPSS и EXCEL. Результаты представлены медианами и квартилями [Me (Q25; Q75)], для нормального характера распределения – средней и ошибкой средней величины (М ± m). Для определения статистической значимости различий использовали t-критерий Стьюдента, критерии Вилконсона, Спирмена. Статистически значимыми считались различия при степени вероятности безошибочного прогноза (р) 95 % (p < 0,05).

Результаты. Результаты опроса больных, которым было выполнено КШ, представлены на рис. 1 и в табл. 1. Все 119 пациентов отметили наличие проблем со здоровьем в отдаленном послеоперационном периоде (от 1 года до 10 лет), большинство пациентов отметили наличие проблем по всем компонентам качества жизни (см. рис. 1).

Исследование показало, что в наименьшей степени была нарушена способность опрошенных пациентов к уходу за собой: отсутствие проблем в этой области отметили 90 человек (75,6 %). Сообщили, что испытывают некоторые затруднения в подвижности, 58 опрошенных (48,7 %), легкое беспокойство и депрессию – 44,5 % больных. В повседневной деятельности некоторые проблемы испытывают 42,0 %, умеренную боль и дискомфорт в груди ощущают 36,9 % опрошенных (см. табл. 1).

Средний показатель, характеризующий качество жизни по VAS опросника, составил 66,6 ± ± 21,8 баллов, медиана составила 70 (50; 80) на момент операции и 62,2 ± 19,4, медиана 60 (50; 80) на момент проведения анкетирования (р = 0,1).

Таблица 1

Характеристика состояния здоровья больных в отдаленном периоде после коронарного шунтирования по данным опросника EuroQol-5D-5L (version 1.0, 2011)

Компоненты опросника		Количество опрошенных (n = 119)
		Абс.	%
ПОДВИЖНОСТЬ
Я не испытываю трудностей во время прогулки	Ответ 1	19	16
Я испытываю небольшие затруднения во время прогулки	Ответ 2	58	48,7
Я испытываю умеренные трудности во время прогулки	Ответ 3	36	30,2
Я испытываю сильные проблемы во время прогулки	Ответ 4	6	5,0
Я не в состоянии гулять	Ответ 5	0	0
УХОД ЗА СОБОЙ
Я не испытываю трудностей с тем, чтобы помыться и одеться	Ответ 1	90	75,6
Я испытываю небольшие трудности с тем, чтобы помыться и одеться	Ответ 2	19	16
Я испытываю умеренные трудности с тем, чтобы помыться и одеться	Ответ 3	10	8,4
Я испытываю большие трудности с тем, чтобы помыться и одеться	Ответ 4	0	0
Я не в состоянии самостоятельно помыться и одеться	Ответ 5	0	0
ПОВСЕДНЕВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (работа, домашнее хозяйство, семья, увлечения)
Я не испытываю проблем в повседневной деятельности	Ответ 1	26	21,8
Я испытываю небольшие проблемы в повседневной деятельности	Ответ 2	50	42,0
Я испытываю умеренные проблемы в повседневной деятельности	Ответ 3	33	27,7
Я испытываю сильные проблемы в повседневной деятельности	Ответ 4	10	8,4
Я не в состоянии заниматься повседневной деятельностью	Ответ 5	0	0
БОЛЬ, ДИСКОМФОРТ В ГРУДИ
Я не испытываю боль и дискомфорт в груди	Ответ 1	24	20,2
Я испытываю легкую боль и дискомфорт в груди	Ответ 2	43	36,1
Я испытываю умеренную боль и дискомфорт в груди	Ответ 3	44	36,9
Я испытываю сильную боль и дискомфорт в груди	Ответ 4	8	6,7
Я испытываю очень сильную боль и дискомфорт в груди	Ответ 5	0	0
БЕСПОКОЙСТВО, ДЕПРЕССИЯ (тоска, уныние, хандра)
Я не испытываю беспокойства и депрессии	Ответ 1	26	21,8
Я испытываю лёгкое беспокойство и депрессию	Ответ 2	53	44,5
Я испытываю умеренное беспокойство и депрессию	Ответ 3	32	26,9
Я испытываю сильное беспокойство и депрессию	Ответ 4	8	6,7
Я испытываю очень сильное беспокойство и депрессию	Ответ 5	0	0

Показатель по VAS на момент опроса

Показатель по VAS сразу после операции

Рис. 2. Динамика субъективной оценки пациентами качества жизни по VAS

На рис. 2 показано распределение уровней оценки КЖ больными по VAS в динамике. Как видно, сразу после выполнения операции оценка пациентами уровня КЖ была более высокой, затем в отдаленном периоде наблюдается некоторое смещение распределения оценок в сторону более низких уровней.

У 53 (44,5 %) пациентов качество жизни в динамике ухудшилось (среднее время после выполнения КШ 4,9 ± 2,3 года) в среднем на 29,8 ± 19,1, тогда как у 51 (42,8 %) пациентов отмечено улучшение уровня КЖ при оценке больными по VAS (среднее время после выполнения КШ 5,5 ± 2,6 года), значение показателя изменилось в среднем на 20,1 ± 11,2, тогда как у 2,7 % опрошенных пациентов качество жизни со временем не изменилось.

Не было выявлено существенных различий уровня КЖ пациентов различных возрастных групп (табл. 2). Результаты анализа не выявили наличия связи между возрастом и качеством жизни пациентов, оцениваемом на основании опросника EuroQol-5D-5L.

Исследование показало значительные отличия уровня КЖ у больных после коронарного шунтирования: так, у 3,4 % опрошенных наблюдалось полное отсутствие проблем, а у 1,7 % пациентов качество жизни, напротив, было снижено по всем компонентам (больные отметили наличие выраженных проблем по нескольким параметрам). Наиболее часто встречались состояния, которые характеризовались относительно слабой выраженностью проблем по всем компонентам опросника (табл. 3).

Субъективная оценка КЖ пациентами по VAS показала существенный разброс значений. Полученные результаты позволили сгруппировать пациентов в зависимости от результатов опроса (улучшение, ухудшение и состояние без динамики), представленные в табл. 4.

Таблица 2

Распределение анкетируемых больных по компонентам КЖ в зависимости от возраста

Измерения опросника EuroQol-5D-5L		Возрастные группы, лет				Всего (n = 119)
		35–39 (n = 5)	40–44 (n = 16)	45–49 (n = 56)	50–54 (n = 42)
Подвижность	Нет проблем	1 (20 %)	5 (31,2 %)	6 (10,7 %)	7 (16,7 %)	19 (16 %)
	Проблемы	4 (80 %)	11 (68,8 %)	50 (89,3 %)	35 (83,3 %)	100 (84 %)
Уход за собой	Нет проблем	5 (100 %)	12 (75 %)	39 (69,6 %)	34 (80,9 %)	90 (75,6 %)
	Проблемы	0	4 (25 %)	17 (30,4 %)	8 (19,1 %)	29 (24,4 %)
Повседневная деятельность	Нет проблем	3 (60 %)	2 (12,5 %)	10 (17,9 %)	11 (26,2 %)	26 (21,8 %)
	Проблемы	2 (40 %)	14 (87,5 %)	46 (82,1 %)	31 (73,8 %)	93 (78,2 %)
Боль, дискомфорт в груди	Нет проблем	1 (20 %)	3 (18,8 %)	10 (17,9 %)	10 (23,8 %)	24 (20,2 %)
	Проблемы	4 (80 %)	13 (81,2 %)	46 (82,1 %)	32 (76,2 %)	95 (79,8 %)
Беспокойство, депрессия (тоска, уныние, хандра)	Нет проблем	2 (40 %)	2 (12,5 %)	10 (17,9 %)	12 (28,6 %)	26 (21,8 %)
	Проблемы	3 (60 %)	14 (87,5 %)	46 (82,1 %)	30 (71,4 %)	93 (78,2 %)

Таблица 3

Распределение больных по частоте сочетаний нарушений состояния здоровья по данным опросника EQ-5D-5L

Состояние здоровья	Комбинации компонентов	Количество пациентов
		Абс.	%
Небольшие затруднения во время прогулки Не испытываю трудностей с тем, чтобы помыться и одеться Небольшие проблемы в повседневной деятельности Испытываю легкую боль и дискомфорт в груди Испытываю лёгкое беспокойство и депрессию	21222	14	11,8
Небольшие затруднения во время прогулки Не испытываю трудностей с тем, чтобы помыться и одеться Не испытываю проблем в повседневной деятельности испытываю легкую боль и дискомфорт в груди Испытываю лёгкое беспокойство и депрессию	21122	5	4,2
Испытываю сильные проблемы во время прогулки Испытываю небольшие трудности с тем, чтобы помыться и одеться Испытываю сильные проблемы в повседневной деятельности Испытываю умеренную боль и дискомфорт в груди Испытываю лёгкое беспокойство и депрессию	42432	2	1,7

Таблица 4

Оценка качества жизни по визуализирующей аналоговой шкале больными, которым было выполнено коронарное шунтирование, в отдаленном периоде (n = 119)

Компоненты опросника		Улучшение по VAS (n = 51)		Ухудшение по VAS (n = 53)		Без динамики (n = 15)
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Подвижность	Ответ 1	11	21,6	6	11,3	2	13,3
	Ответ 2	26	51,0	25	47,2	7	46,2
	Ответ 3	12	23,5	18	34,0	6	40,0
	Ответ 4	2	3,9	4	7,5	0	0
Уход за собой	Ответ 1	39	76,5	40	75,5	11	73,3
	Ответ 2	7	13,7	9	17,0	3	20
	Ответ 3	5	9,8	4	7,5	1	6,7
Повседневная деятельность	Ответ 1	12	23,5	12	22,6	2	13,3
	Ответ 2	24	47,1	20	37,7	6	40,0
	Ответ 3	11	21,6	15	28,3	7	46,7
	Ответ 4	4	7,8	6	11,3	0	0
Боль, дискомфорт	Ответ 1	11	21,6	10	18,9	3	20,0
	Ответ 2	21	41,2	15	28,3	7	46,7
	Ответ 3	16	31,4	24	45,3	4	26,7
	Ответ 4	3	5,9	4	7,5	1	6,7
Беспокойство	Ответ 1	10	19,6	13	24,5	3	20,0
	Ответ 2	26	51,0	20	37,7	7	46,7
	Ответ 3	12	23,5	17	32,1	3	20,0
	Ответ 4	3	5,9	3	5,7	2	13,3

Сравнение распределения пациентов показывает примерно равные доли тех, кто сообщил как об улучшении, так и об ухудшении различных компонентов КЖ.

Среди двух групп больных (с ухудшением динамики по VAS и улучшением динамики по VAS) отмечались различия: по частоте сахарного диабета 17 % в группе улучшения показателей VAS и 11,8 % в группе ухудшения показателей; частоте регистрации аневризмы ЛЖ (7,5 и 15,7 %); постинфарктному кардиосклерозу (88,7 и 80,4 %); одышке (73,6 и 68,6 %); отекам (49,1 и 33,3 %); потребности в нитроглицерине (52,8 и 45,1 %); курению (52,8 и 45,1 %); употреблению алкоголя (50,9 и 52,9 %); питанию (18,9 и 21,6 %); продолжению трудовой деятельности (62,3 и 78,4 %); стационарному лечению в период после КШ (56,5 и 49,0 %). Но различия не были статистически значимые. Единственный признак, по которому выявлены статистически значимые различия – ожирение. Среди пациентов с ухудшением показателей VAS в динамике статистически значимо чаще регистрировались пациенты, страдающие ожирением (90,0 % против 75,5 % из группы с ухудшением показателей VAS; р = 0,047).

Обсуждение результатов. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о наличии выраженных различий уровня КЖ у больных с ограничением трудоспособности в отдаленном периоде после кардиохирургического лечения. Наблюдается как улучшение, так и ухудшение КЖ, связанного со здоровьем, у части больных отмечено отсутствие динамики изученных показа- телей. Выявленные различия по ряду клинических показателей могут частично объяснить отрицательную и положительную динамику показателей КЖ по VAS: в группе с отрицательной динамикой чаще регистрируются худшие показатели соматического здоровья. Это, в свою очередь, может быть обусловлено рядом факторов: участием пациента в реабилитационных программах и выполнением рекомендаций в ходе диспансерно-динамического наблюдения после операции; образом жизни, наличием сопутствующих заболеваний. Отсутствие статистической значимости различий объясняются как небольшой выборкой пациентов, так и тем, что показатели КЖ, традиционно считающиеся связанные со здоровьем, могут быть тесно связаны и с другими факторами (например, сохранение социальных связей в послеоперационный период). Кроме того, существуют, вероятно, факторы, которые оказывают неоднозначное влияние на КЖ, связанное со здоровьем.

В целом, полученные результаты согласуются с мнением других исследователей, которые считают, что после коронарного шунтирования на качество жизни, обусловленное состоянием здоровья, может влиять ряд факторов: худшие показатели качества жизни, обусловленные физическим самочувствием: наличие сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, застойной сердечной недостаточности, атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей, послеоперационные осложнения, психологический тип личности [8].

Herlitz J. et al. (2003) на основе исследования динамики качества жизни пациентов через 5 и 10

лет после КШ по методике QoL отметили изменение уровня КЖ у части пациентов, при этом отмечено, как повышение, так и понижение исследуемых параметров, у относительно небольшой части пациентов качество жизни со временем не изменяется. По данным этих авторов, независимыми предикторами улучшения качества жизни являются молодой возраст пациентов, высокий функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, отсутствие признаков артериальной гипертензии, отсутствие проксимального поражения ствола левой коронарной артерии или ПМЖВ, короткое время искусственного кровообращения при выполнении операции, использование маммарокоронарного шунта и отсутствие тяжелых осложнений в раннем послеоперационном периоде [5].

Эти же исследователи в другой публикации указывают на то, что предикторами снижения качества жизни в послеоперационный период являются пожилой возраст, женский пол, наличие сахарного диабета¸ осложненный послеоперационный период с длительным временем лечения в реанимации [9]. По данным Koch C.G. et al. (2004), предикторами ухудшения качества жизни после КШ являются пожилой возраст, ХОБЛ, перенесенный в анамнезе ИМ, ОНМК, сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз, тяжелые инфекционные осложнения после КШ, длительный период лечения в реанимации [6].

Следует отметить, что исследование качества жизни подразумевает во многом субъективную оценку больным своего состояния, поэтому оценки врача и пациента или пациента и ухаживающего за ним родственника могут существенно отличаться, результаты анализа зависят от исходных психологических характеристик пациента. Так, например, Rothenhäusler H.B. et al. (2010) отмечают, что через 6 месяцев после КШ среди пациентов с депрессией, посттравматическим стрессовым расстройством или когнитивными нарушениями уровень КЖ, оцененный помощью опросника SF-36, был значимо ниже, чем у пациентов без перечисленных нарушений [10].

Таким образом, в отдаленном периоде после коронарного шунтирования у больных, которым определена 3 группа инвалидности, выявлена неоднозначная динамика КЖ, обусловленного здоровьем, полного восстановления трудоспособности в отдаленном периоде не наблюдается. По нашему мнению, эти результаты объясняются прогрессированием хронических заболеваний по мере старения и отсутствием либо недостаточной эффективностью программ комплексной реабилитации больных, перенесших КШ, в современных российских условиях. Вышеизложенное подтверждает высокую медико-социальную значимость проблемы и подтверждает необходимость восстановления и дальнейшего развития системы этапной медицинской реабилитации, которая должна способствовать повышению качества жизни пациентов, перенесших КШ, их полноценному возврату к трудовой деятельности.