Эффективность длительной таргетной терапии пароксизмальнойночной гемоглобинурии в условиях реальной клинической практики

Введение. Пароксизмальную ночную гемоглобинурию (ПНГ) относят к заболеваниям с неконтролируемой активацией системы комплемента, которое сопровождается хроническим внутрисосудистым гемолизом, синдромами костномозговой недостаточности, приводит к системным угрожающим жизни осложнениям, прежде всего, патологии почек и тромбозам [1, 2]. Заболевание ПНГ известно гематологам давно,но длительное время лечение ПНГ оставалось симптоматическим — применялись заместительные гемотрансфузии, рутинная антикоагулянтная терапия и ГКС, витаминные препараты В12 и фолиевой кислоты, железа, а уровень развития науки не позволял своевременно диагностировать это заболевание — каждый 3-й пациент с ПНГ умирал в первые 5лет болезни от осложнений [2,3]. Сегодня, благодаря методу проточной цитометрии,мы быстро и эффективно диа- гностируем клон патологических клеток при ПНГ, а также успешно осуществляем таргетный контроль внутрисосудистого гемолиза, подавляя активацию компонентов терминального комплекса системы комплемента с помощью моноклонального антитела против компонента комплемента C5 — препарата экулизумаб [2–4]. В большинстве случаев ПНГ — это хроническое заболевание, требующее длительной терапии, а по данным международных и отечественных экспертов, каждый 2-й пациент с ПНГ имеет сопутствующую недостаточность костного мозга в виде апластической анемии (АА), поэтому ПНГ представляет большой клинический интерес для гематологов с точки зрения эффективности длительной таргетной терапии экулизумабом, как при классической гемолитической форме ПНГ, так и в сочетании с АА [1,4].

Цель работы.Оценка эффективности тар-гетного контроля гемолиза при ПНГ при дли- тельном применении экулизумаба у пациентов с ПНГ в условиях реальной клинической практики.

Материалы и методы . Мы провели анализ 5 клинических случаев пациентов с ПНГ, длительно получавших терапию экулизумабом в нашей клинике за период 2012–2017 гг. Это 3 женщины и 2 мужчин в возрасте от 28 до 38 лет. 2 пациента имеют диагноз классической гемолитической ПНГ, а 3 пациента — АА/ПНГ. Длительность терапии экулизумабом составила у 4 пациентов — от 4 до 4,5 лет, у 1 пациента — 1 год. Мы проанализировали клинические и лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза при ПНГ, клон ПНГ, осложнения за период болезни, эффективность поддерживающего лечения до назначения таргетной терапии и длительную эффективность экулизумаба.

Результаты и обсуждение . На момент диагностики ПНГ зафиксированы жалобы на выраженную слабость и утомляемость, гемоглобинурию, головные боли, абдоминальный болевой синдром, дисфагию, снижение зрения, а также тромботические осложнения в виде ТЭЛА,тромбоза вен нижних конечностей, осложнения в виде острого и хронического повреждения почек (ОПП и ХПП). У всех пациентов обнаружен высокий клон ПНГ: на гранулоцитах 90–98 %, на моноцитах 88–98 %, на эритроцитах 17–97 %. ЛДГ является индикатором гемолиза,поэтому этот показатель наиболее значим при ПНГ:выявлено превышение допустимой лабораторной нормы от 2,5 раз до 25 норм (более 8800 ед/л). По показателям крови обнаруживалось снижение количества эритроцитов, тромбоцитов, гранулоцитов различной степени выраженности у всех па-циентов.Все пациенты регулярно госпитализировались с ухудшением самочувствия, не смотря на то, что получали симптоматическую терапию: сохранялась зависимость от трансфузий препаратов крови, ГКС, витаминотерапия, антикоагулянтная терапия. Три пациента с диагнозом АА/ПНГ также получали иммуносупрессивную поддерживающую терапию с неполным эффектом,двум из них была выполнена спленэктомия.В разные периоды времени все пациенты получили назначение экулизумаба с целью контроля хронического внутрисосудистого гемолиза при ПНГ по схеме, одобренной в РФ.На фоне таргетной терапии произошли быстрые и выраженные изменения самочувствия и клинико-лабораторных показателей у всех 5пациентов.На сегодня 4

пациента продолжают терапию экулизумабом (2 пациента с классической гемолитической формой ПНГ и 2 пациента с АА/ПНГ (дополнительно получают иммуносупрессивную терапию): жалобы отсутствуют, зависимости от гемотрансфузий нет, ЛДГ — согласно лабораторной норме, социально активны, один из пациентов с АА/ПНГ готовится к ТКМ. 5-й пациент, который ранее получал экулизумаб с хорошим эффектом и страдал АА/ПНГ, получил успешную трансплантацию аллогенных неродственных ГСК по причине неэффективности предшествующей иммуносупрессивной терапии: жалоб нет, клон ПНГ не обнаружен, показатели крови соответствуют лабораторной норме, экулизумаб был отменён. Мы обнаружили, что у пациентов случались эпизоды возвращения симптомов гемолиза при пропуске инфузии экулизумаба в 4–5 недель. Данный пропуск не был связан с нарушением комплаенса или предписанного врачом режима лечения. Согласно результатам исследований и имеющимся клиническим данным,прекра-щение или перерывы в лечении ПНГ ингибиторами комплемента приводят к рецидиву клинических проявлений заболевания вследствие его естественного течения,неконтро-лируемому гемолизу, и подвергают пациента крайне высокому риску развития тяжелых жизнеугрожающих осложнений, кризовых состояний и тромбообразований,почечной недостаточности и углублению анемии. Проведя анализ 5 клинических историй, мы убедились, что длительный, почти 5-летний, опыт применения таргетной терапии ПНГ, как классической гемолитической формы, так и АА/ПНГ, был эффективным,безопасным и позволил пациентам вернуться к привычному образу жизни,а случай успешной трансплантации ГСК при АА/ПНГ на фоне длительного таргет-ного контроля внутрисосудистого гемолиза экулизумабом позволил уберечь пациента от возможных осложнений ПНГ и предоставил время для поиска донора и подготовки к трансплантации с целью успешного лечения АА.

Заключение . Экулизумаб показал высокую эффективность и благоприятный профиль переносимости в контроле внутрисосудистого гемолиза при ПНГ в условиях реальной клинической практики гематолога и убедил в улучшении качества жизни больных ПНГ. Соблюдение правил применения экулизумаба исключительно важно для поддержания длительной эффективной терапии.