Эффективность и безопасность использования альбумина, волювена, гелофузина и физиологического раствора при кардиохирургических вмешательствах

В настоящее время опубликовано большое количество работ, посвященных проблеме выбора раствора для первичного заполнения аппарата искусственного кровообращения (АИК). Основным аргументом в пользу использования коллоидов является их онкотическая активность, и способность снижать тканевой отек [8]. При этом, несмотря на известные негативные эффекты коллоидных растворов, такие как анафилактические реакции [16], дисфункция почек [4], коагулопатии различной степени тяжести [5], целесообразность и безопасность использования коллоидных растворов в кардиохирургии не вызывает сомнений [6]. Однако данные об использовании различных инфузионных растворов в кардиоанестезиологии противоречивы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

За период с декабря 2005 г. по июнь 2008 г. обследовано 77 пациентов ишемической болезнью сердца, которым было выполнено шунтирование пораженных коронарных артерий в условиях нормотермического (35,3±0,1 °С в носоглотке) ИК и кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии.

Средний возраст пациентов составил 58,8±1 года (табл. 1).

Вводная анестезия осуществлялась введением фентанила (5 мкг/кг) и дормикума (0,1 мг/кг). Тотальная мышечная релаксация достигалась введением ардуана (0,1 мг/кг), дальнейшего введения миорелаксантов не требовалось. Поддержание анестезии осуществлялось изофлюраном (1,5-3,0 об%), фентанилом (2-3 мкг/кг/ч), дормикумом (0,1 мг/кг/ч). Все пациенты имели хорошую сократительную функцию миокарда (ФВ>50%). В зависимости от инфузионной стратегии пациенты б разделены на четыре группы. В первой группе (32 пациента) для первичного заполнения контуров аппарата ИК использовался гелофузин в объеме 500 мл; проведение острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ) (1:1) до основного этапа операции в этой группе осуществлялось инфузией ге-лофузина в дозе 7,5±0,5 мл/кг. Во второй группе (21 пациент) для первичного заполнения контуров аппарата ИК использовался волювен в объеме 500 мл; проведение острой нормоволемической гемодилюции (1:1) до основного этапа операции в этой группе осуществлялось инфузией волювена в дозе 6,7±0,8 мл/кг. В третьей группе (14 пациентов) в

Таблица 1

Интраоперационные характеристики

Параметры	Гелофузин	Волювен	NaCl 0,9%	Альбумин
Время ИК, мин	75,0±3,4	69,2±4,6	69,8±2,9	57,6±5,8
Окклюзия аорты, мин	39,3±2,1	39,9±3,5	39,1±3,8	30,4±3,1
Температура,°C	34,7±0,2	34,9±0,2	35,2±0,2	35,5±0,1
Инфузия кристаллоидов, мл/кг	12,3±1‘“	11,9±0,9‘“	24,0±1,8	18,8±1,5*
Инфузия коллоидов, мл/кг	7,5±0,5	6,7±0,8	0	1,2±0,2
Общий объем инфузии, мл/кг	19,8±1,1	18,6±1,2*	23,3±1,8	20,0±1,1
Объем кардиоплегии, мл/кг	12,9±0,8	13,4±1,1	10,6±0,6	11,1±1,2
Диурез, мл/кг	24,7±1,6	23,4±1,6	21,9±1,8	17,5±3,7
Ультрафильтрация, мл/кг	1,1±0,9	2,5±1,4	5,0±3,4	11,3±3,7
Баланс операции, мл/кг	19,0±1,7	17,2±1,6	17,9±2,7	11,9±2,5

* p<0,05; *** p<0,001 достоверные различия по сравнению c группой исследования 0,9% раствора NaCl

составе раствора первичного заполнения АИК использовался альбумин в дозе 40 грамм, что соответствует 400 мл 10% раствора альбумина; ОНГ осуществлялась так же 10% раствором альбумина в дозе 11,1±1,2 г/кг. У пациентов четвертой (контрольной) группы (10 пациентов) в составе первичного заполнения контуров АИК использовался гелофузин в объеме 500 мл; проведение ОНГ перед ИК осуществлялось изотоническим раствором NaCl. Другие компоненты первичного заполнения контуров ИК в группах были идентичными и включали раствор натрия гидрокарбоната 4% 100 мл, раствор калия хлорида 5% 25 мл, маннит 15% 100 мл, гепарин 7 500 ЕД, раствор Рингера 600 мл в случае использования синтетических коллоидов и 800 мл в группе исследования 10% раствора альбумина. При потребности в дополнительном введении жидкости использовался раствор 0,9% NaCl.

Исследование коллоидно - онкотического давления (КОД) плазмы крови, проводилось на аппарате Osmostat 50 (фирма Gonotec, Германия) на следующих этапах: 1 - после индукции; 2 - перед началом ИК; 3 - на 3-й мин ИК; 4 - через 5 мин после кардиоплегии; 5 - 1 ч ИК; 6 - 2 ч ИК; 7 -30 мин после остановки ИК; 8 - 2 ч после ИК; 9 - 6 ч после ИК; 10 - 12 ч после ИК; 11 - 24 ч после ИК; 12 - 48 ч после ИК. Проводился анализ раствора первичного заполнения аппарата ИК.

С целью анализа респираторной функции легких проводился анализ индекса оксигенации (ИО) по формуле ИО = SaO2art/FiO2 на этапах: 1 - после вводной анестезии; 1 - после проведения гемодилюции; 3 - через 30 мин после ИК; 4 - через 2 часа после ИК; 5 - через 6 часов после ИК.

В группах исследования альбумина и гелофузина, для оценки перекисного окисления липидов, изучали содержание первичных и вторичных продуктов ПОЛ и состояние антиоксидантной системы. Определение в плазме крови малонового диальдегида (МДА) проводили методом И.А. Стальной и Т.Г. Таришвили (1977). Содержание антиоксидантного фермента каталазы (КТ) в плазме крови оценивали с помощью метода М.А. Королюка и др. (1988), церулоплазмина - с помощью метода Равина в модификации В.Т. Колба и В.С. Камышникова (1982).

Концентрацию свободных жирных кислот (СЖК) исследовали с помощью метода Noma в модификации М.Ю. Прохорова и др. (1977).

В послеоперационном периоде анализировалось время искусственной вентиляции легких, потребность в инотропных препаратах, отделяемое по дренажам на первые сутки после операции, длительность пребывания больных в палате интенсивной терапии и длительность госпитализации после операции.

Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью программы Statistica

• 5. 5. Полученные данные представлены как M±m, достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

С целью оптимизации инфузионной терапии и состава раствора АИК нами были изучены наиболее распространенные коллоидные растворы (альбумин, Гелофузин, Волювен) с позиции их эффективности поддержания КОД крови.

Исходные значения КОД крови у пациентов всех групп имели нормальные значения, что обусловлено сопоставимой тяжестью состояния. Однако еще до начала ИК, после проведения ОНГ и на последующих этапах, снижение КОД носило достоверный характер (p<0,001) по отношению к исходным данным во всех исследуемых группах, что обусловлено периоперационной гемодилюцией. Достоверно (p<0,01) более высокие показатели КОД на данном этапе по отношению к контрольной группе имели место при использовании гелофузина (табл. 2). Так, после проведения ОНГ, КОД в данной группе снизилось на 16% (до 21,6±0,3 мм рт. ст.) от исходного показателя, в то время как в группе контроля снижение КОД составило 27,4% (19,4±0,9 мм рт. ст.). После начала ИК достоверная разница КОД по отношению к контрольной группе отмечалась в группе Волювена (p<0,05). Данные различия усиливались на пике гемодилюции (после проведения кардиоплегии), где КОД в группах с использованием синтетических коллоидов было достоверно выше группы контроля (p<0,001 с Волювеном и p<0,01 с Гелофузином). Следует отметить, что в группе с применением альбумина, динамика КОД на этапах наиболее выраженной гемодилюции соответствовала таковой контрольной группы. Полученные результаты крайне интересны, особенно если учесть, что КОД раствора первичного заполнения в группе с использованием альбумина было достоверно выше (p<0,001) по отношению к остальным группам. Очевидно, такая динамика КОД при использовании альбумина, согласно эффекту Гиббса-Доннана, обусловлена способностью этого белка связывать ионы натрия и хлора [10], повышая осмолярность. Возможно, низкий темп диуреза, в первый час ИК, также связан с этими свойствами альбумина, что обусловило у половины пациентов использование ультрафильтрации. Это значительно чаще по отношению к группам исследования синтетических коллоидов (6,3% в группе гелофузина, и 14,3% в группе волювена). Именно больший объем ультрафильтрации объясняет меньший положительный послеоперационный баланс, а так же большую величину КОД на этапе 1-го часа перфузии в группе альбумина. На постперфузионных этапах КОД в группе с использованием альбумина имело тен- денцию к более высоким значениям по отношению к другим группам, что обусловлено меньшим послеоперационным балансом и более продолжительным периодом полувыведения альбумина. Таким образом, наиболее эффективными в плане поддержания КОД, на основных интраоперационных этапах, связанных с гемодилюцией, являются синтетические коллоиды (Гелофузин, Волювен).

Известно, что системная воспалительная реакция, неизбежно провоцируемая ИК [11], обусловливает развитие синдрома капиллярной утечки заключающегося в перемещении жидкости и протеинов из сосудов в интерстициальное пространство и приводящему к гиповолемии и отеку тканей [12]. Учитывая, что при СКУ в наибольшей степени нарушается функция легких [13], то яв лялось интересным оценить динамику индекса оксигенации (ИО).

ИО был в пределах нормальных значений как исходно, так и после проведения ОНГ. Достоверное снижение ИО во всех исследуемых группах имело место через 30 минут после остановки ИК, что согласуется с концепцией активации системного воспаления. Кроме того, нельзя упускать из внимания увеличение объема артерио-венозного легочного шунтирования в раннем постперфузионном периоде [14]. Больший объем ультрафильтрации в группе альбумина обусловил относительно раннее восстановление ИО до исходного уровня. Таким образом, нами не выявлено каких-либо преимуществ коллоидных растворов перед кристаллоидными в плане поддержания респираторной функции легких (табл. 3).

Таблица 2

Динамика коллоидно-онкотического давления, мм рт. ст.

Этапы	Гелофузин	Волювен	NaCl 0,9%	Альбумин
Префузат	10,9±0,3	10,7±0,3	10,8±0,2	12,1±0,2***
1. Исходно	25,7±0,4	25,4±0,7	26,7±0,9	26,2±0,7
2. До ИК	21,6±0,3**	21,6±0,6	19,4±0,9	20,8±0,8
3. До плегии	16,6±1,0	16,5±0,5*	14,3±0,7	14,5±0,6
4. После плегии	14,4±0,4**	15,1±0,3***	12,5±0,5	12,7±0,4
5. 1 час ИК	15,7±0,4	16,3±0,4	15,4±0,8	17,9±0,9
6. 2 час ИК	17,1±0,6	16,5±0,9	-	-
7. 30‘ после ИК	18,2±0,4	19,1±0,5	18,3±0,8	19,2±0,8
8.2 ч после ИК	20,1±0,5	20,7±0,6	19,5±0,7	21,8±0,8*
9.6 ч после ИК	20,2±0,4	21,3±0,6	19,7±0,6	22,4±0,6**
10. 12 ч после ИК	20,1±0,4	20,5±0,4	19,8±0,5	21,7±0,9
11.24 ч после ИК	19,8±0,4	21±0,6	19,9±0,4	22,2±0,8
12.48 ч после ИК	20,4±0,5	20,5±0,9	21±0,8	21,4±1,5

* p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 различия достоверны по сравнению c группой исследования 0,9% раствора NaCl

Таблица 3

Индекс оксигенации

Этапы	Индекс оксигенации
	Гелофузин	Волювен	NaCl 0,9%	Альбумин
1. исходно	405,3±23,5	436,4±29,4	453,9±25,5	442,6±35,5
2. до ИК	411±16	435,5±22,9	477,7±37,1	423,6±45,8
3. 30 мин после ИК	259,9±13,1‘“	253,3±18,5‘“	259,5±29‘“	252,4±31,3‘“
4.2 ч после ИК	316,5±14,1“	302,7±12,4‘“	328,4±16,2‘“	322,6±34,3*
5.6 ч после ИК	350,6±23,5	342,7±22,2*	356±44	404,9±39,6

Таблица 4

Активность ПОЛ и антиоксидантной защиты

Этапы	СЖК, ммоль/л		МДА, мкмоль/л		Каталаза, мкат/л		Церулоплазмин г/л
	Альбумин	Гелофузин	Альбумин	Гелофузин	Альбумин	Гелофузин	Альбумин	Гелофузин
До операции	0,39±0,08	0,39±0,07	6,28±0,39	6,08±0,32	62,15±2,05	72,3±5,93	0,31±0,03	0,31±0,013
30’ после ИК	0,34±0,05	0,42±0,04	8,78±0,4 ##	7,57±0,44 ###	142±8,66 ###	139±8,98 ###	0,24±0,022 ###	0,21±0,013 ###
2 ч после ИК	0,44±0,06	0,48±0,05	8,41±0,37 ##	7,75±0,51 ##	144,5±18,48 ###	124,72±5,19 ###	0,23±0,01 ###	0,23±0,013 ###
1 сутки п/о	0,33±0,06	0,36±0,04	7,26±0,42*	5,89±0,29#	105±6,71 ##	108,85±5,76 ###	0,26±0,012 ##	0,28±0,015
3-и-5-е сутки п/о	0,21±0,03	0,3±0,04	8,07±0,28#	7,15±0,47 ###	87,83±6,82	88,42±4,54 ##	0,32±0,014	0,37±0,019 ##

* p<0,05 достоверные различия по отношению к группе гелофузина

# p<0,05; ## p<0,01; ### p<0,001 достоверные различия по сравнению с исходным значением

Таблица 5

Клиническое течение послеоперационного периода

Параметры	Гелофузин	Волювен	Альбумин	NaCl 0,9%
Длительность ИВЛ, ч	5,1±0,2	4,7±0,3	5,8±0,8	4,3±0,4
Дренажное отделяемое в первые сутки после операции, мл/кг	4,4±0,4	3,6±0,3	3,06±0,5	3,3±0,3
Диурез на первые сутки после операции, мл/кг	29,35±2,3	27,01±1,85	27,43±3,4	26,7±2,59
Пребывание в реанимации, дни	2,0±0,04	2,1±0,07	1,22±0,15‘“	2
Частота применения инотропной стимуляции, %	9,4	9,5	7,2	10
Госпитализация после операции, дни	19,2±0,6	18,1±0,9	17,6±0,86	17,9±1,17

*** p<0,001 достоверные различия по сравнению с группой исследования 0,9% раствора NaCl

Важным патогенетическим звеном стрессового повреждения организма в условиях искусственного кровообращения является перекисное окисление липидов (ПОЛ) [2]. Известно, что активация процессов перекисного окисления липидов - один из ведущих повреждающих факторов при стрессе и других патологических состояниях, обусловливающих развитие вторичных изменений органов и тканей [1]. Антиоксидантные свойства альбумина общеизвестны [3], они обусловлены наличием в его молекуле сульфгидрильных групп и способностью связывать ионы меди и железа, выступающие катализатором реакций пероксидации [15].

В нашем исследовании достоверных межгрупповых различий концентрации свободных жирных кислот (СЖК), основного субстрата ПОЛ, обнаружено не было. Кроме того, не выявлено достоверных различий концентрации ферментов антиоксидантной защиты (каталаза, церулоплазмин) (табл. 4).

С другой стороны, уровень малонового диальдегида (МДА), крайне токсичного вторичного про дукта ПОЛ, в группе исследования альбумина имел тенденцию к большим значениям, а на этапе 1 суток после операции становился достоверно больше по отношению к контрольной группе (р<0,05). Данные результаты противоречат приписываемому альбумину антиоксидативному эффекту.

Продолжительность искусственной вентиляции легких, частота применения инотропных препаратов и длительность госпитализации после операции между группами также достоверно не различались. Меньший срок пребывания пациентов группы исследования 10% раствора альбумина в палате реанимации было обусловлено временем удаления дренажей, а не клиническими причинами (табл. 5).

ВЫВОДЫ

• 1.    Использование синтетических коллоидов в составе раствора первичного заполнения АИК и при проведении ОНГ обеспечивает оптимальный уровень коллоидно-онкотического давления (16-18 мм

• 2.    Использование синтетических коллоидов, альбумина и физиологического раствора, в составе раствора первичного заполнения и при проведении ОНГ, приводит к кратковременному, сопоставимому нарушению дыхательной функции легких, восстановление которого наблюдается ко второму часу постперфузионного периода.

• 3.    Использование альбумина с целью ОНГ и в составе раствора первичного заполнения АИК не снижает активность оксидативного стресса.

рт. ст.) в период выполнения основного этапа операции.

Использование альбумина приводит к увеличению частоты использования ультрафильтрации по сравнению с гелофузином ( х ²=9,228; р=0,002).