Эффективность и безопасность эндоскопической контактной электроимпульсной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью

Мочекаменная болезнь (МКБ), или уролитиаз, – одно из наиболее частых урологических заболеваний, встречается не менее чем у 1-3% населения, причем наиболее часто у людей в трудоспособном возрасте – 20-50 лет. В настоящее время больные уролитиазом составляют в среднем по России 3040% всего контингента урологических стационаров и занимают второе место в его структуре. (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И., 2002; Янен-ко Э.К. и др., 2003; Дзеранов Н.К. и др., 2006) [1, 2]. МКБ нередко приводит к развитию осложнений, требующих активного вмешательства. В последнее десятилетие прогресс в области новых технологий привел к интенсивному развитию контактных эндо-урологических методов лечения МКБ (нефролито- лапаксии, литоэкстракции и контактной литотрипсии (КЛТ) с применением литотриптеров разных типов), позволяющих сократить время операции, снизить периоперационный риск и продолжительность послеоперационного периода [3, 4, 5, 6]. Созданные к настоящему времени типы литотриптеров для эндоскопической контактной литотрипсии (КЛТ) в зависимости от способа воздействия на камень подразделяют на механические, электрогидравлические, пневматические, ультразвуковые и лазерные [7, 8, 9, 10]. Наиболее эффективными методами КЛТ считают лазерный и электрогидравлический [7, 9]. Электро-гидравлический и лазерный литотриптеры имеют гибкие тонкие зонды диаметром до 0,66-0,825 мм [10], что позволяет вводить их через рабочие каналы современных гибких эндоскопов и дробить камни мочевого пузыря, любого отдела мочеточника, почечной лоханки и чашечек [8, 11]. Однако электро-гидравлический метод травматичен, поскольку для эффективного дробления камней требуется высокая энергия ударной волны и большое количество импульсов, что в 17,6% случаев приводит к перфорации мочеточника [5]. Лазерная литотрипсия (ЛазЛТ) более безопасна, но занимает много времени и имеет высокую стоимость [9]. Пневматическая литотрипсия (ПНЛТ) является «золотым стандартом» безопасности среди других методов КЛТ. Однако пневматические и ультразвуковые литототриптеры менее эффективны и оснащены жесткими рабочими зондами, что затрудняет дробление камней в проксимальных отделах мочевыводящих путей [5]. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости разработки и внедрения в клиническую практику такого метода КЛТ, который сочетал бы в себе высокую безопасность, сопоставимую с безопасностью пневматической литотрипсии, и эффективностью, характерной для электрогидравлической и лазерной литотрипсии. Это и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

На I этапе для разработки метода контактной электроимпульсной литотрипсии (ЭИЛТ) было проведено сравнительное экспериментальное исследование по дроблению образцов камней in vitro с помощью электрогидравлического литотриптера и нового электроимпульсного литотриптера. Электро-гидравлическую литотрипсию (ЭГЛ) выполняли на приборе Riwolith 2280 (Германия) c использованием стандартных зондов 2,4 Fr (0,8 мм) и 3,3 Fr (1,1 мм). ЭИЛТ осуществляли на экспериментальном приборе «Уролит-105М», разработанном Lithotech Medical (Израиль) при участии сотрудников Томского научного центра ООО «МедЛайн» (Россия) с помощью зондов цилиндрической формы, созданных на основе коаксиального кабеля, с рабочим диаметром наконечника 3,6 Fr (1,2 мм) и 5,4 Fr (1,8 мм) (см. рис. 1, обложка 3). Испытания проводили с использованием минимальной и максимальной энергией импульса для обоих приборов, что при указанных характеристиках зондов составило для ЭГЛ 1,0 Дж и 1,8 Дж, для ЭИЛТ 0,10 Дж и 0,45 Дж соответственно.

Объектом испытаний служили образцы прямоугольной формы размером 7 x 7 x 9 мм из цементнопесочной смеси с различным процентным содержанием белого цемента (марка ПЦБ 1-500-Д0, соотношение цемент/песок 40:60, 50:50, 100:0) или серого цемента (марка М500-Д0, соотношение цемент/пе-сок 40:60, 60:40). Определяли количество импульсов, необходимых для разрушения модели камня при ЭГЛ и ЭИЛТ.

II этап, посвященный изучению безопасности нового метода КЛТ, представлял собой экспериментальное исследование с помощью контактного элект-роимпульсного литотриптера «Уролит-105М» на 23 половозрелых, беспородных собаках. Зонд лито-триптора подводили к слизистой оболочке дна мочевого пузыря и дистальной трети мочеточника и проводили контактное электроимпульсное воздействие одиночными импульсами, используя значения энергии в импульсе от 0,1 до 1,0 Дж. Морфологический материал исследовали у 23 собак непосредственно после воздействия, через 1 и 6 суток, у 18 собак – через 14 суток, 1, 3 и 6 месяцев после воздействия, у 5 – через 1 год после воздействия. Материал фиксировали в нейтральном 10%-ном растворе формалина, микроскопию проводили на микроскопе «Micros» (Австрия) при увеличении 1:100, 1:300 и 1:600.

• III этап был клиническим и представлял собой простое открытое рандомизированное контролируемое исследование по оценке эффективности, переносимости и безопасности эндоскопической ЭИЛТ у 146 больных (средний возраст 48±16 лет, диапазон 118

возраста – 19-88 лет) с камнями ЛМС, мочеточника или мочевого пузыря. Больные были госпитализированы в стационар в порядке скорой помощи (124 больных (85%)) либо в плановом порядке (22 больных (15%)).

Критериями включения больных в исследование было наличие:

– камня лоханки, ЛМС, любых отделов мочеточника < 6 мм, вызывающего рецидивирующую почечную колику, нарушение уродинамики, не имеющего тенденции к спонтанному отхождению на фоне камнеизгоняющей терапии и/или подвергнутого неудачной попытке уретеролитоэкстрак-ции и/или дистанционной литотрипсии (ДЛТ);

– камня ЛМС, любых отделов мочеточника >6 мм, вызывающего почечную колику и нарушение уродинамики;

– длительно стоящего камня мочеточника любых размеров, не вызывающего почечной колики, но ухудшающего функцию почки и нарушающего уродинамику;

– «каменных дорожек» после ДЛТ;

– камня мочевого пузыря любого размера, не имеющего тенденции к спонтанному отхождению.

В исследование не включали пациентов, имеющих:

– стриктуры мочевых путей дистальнее расположения камня;

– заболевания позвоночника и таза, не позволяющие провести укладку пациента в кресле;

– тяжелое общее состояние по основному или сопутствующим заболеваниям, не позволяющее проведение операции и/или наркоза.

В зависимости от локализации конкрементов все больные были распределены на 3 группы. Первую (I) группу составили 10 больных с камнями ЛМС, вторую (II) группу – 124 больных с камнями мочеточников, из них 35 (28%) – в верхней трети, 10 (8%) – в средней трети и 79 (64%) – в нижней трети мочеточника, третью (III) группу – 12 больных с камнями мочевого пузыря.

Для оценки соответствия больных критериям включения, а также выявления возможных критериев исключения проводили сбор жалоб, анамнеза, физикальное и ряд лабораторных исследований (общий анализ мочи, крови, биохимический анализ крови с определением уровня мочевины, креатинина, глюкозы, анализ свертывающей системы крови, бактериологический посев мочи). Всем больным выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочеточников и мочевого пузыря в В-режиме и экскреторную урографию (ЭУГ). Далее пациенты подписывали информированное согласие на лечение МКБ с помощью нового метода, после чего им проводили эндоскопическую контактную ЭИЛТ с одномоментной литоэкстракцией. На следующий день после ЭИЛТ и через 7 дней после лечения осуществляли повторное исследование общего анализа мочи,

а

Рис. 3. Схема работы электрогидравлического литотриптера (левая панель, а) и электроимпульсного литотриптера (правая панель, б): 1 – генератор высоковольтных импульсов, 2 – коммутатор, 3 – рабочая область, заполненная жидкостью, 4 – электродная система, 5 – объект технологии (камень)

общего анализа крови, биохимического анализа крови и анализа свертывающей системы крови, УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря. Далее за больными, подвергнутыми дроблению камня, осуществляли контролируемое наблюдение в течение 1 месяца.

Экскреторная урография выполнена всем 146 больным МКБ до ЭИЛТ с помощью рентгеновского аппарата СД-РА (ТМО НИИЭМ, Россия). Анализировали локализацию, размеры и форму конкремента, форму, размеры и состояние стенок чашек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря.

Дробление камней у больных МКБ проводили с помощью литотриптера «Уролит-105М», в основу работы которого был положен способ электроим-пульсного воздействия, разработанный сотрудниками лаборатории Института физики прочности и материаловедения Томского научного центра СО РАН (зав. лабораторией – д.т.н. М.И. Лернер). Прообразом создания электроимпульсного литотриптора послужил электрогидравлический литотриптор. При электроимпульсном способе подача высоковольтного импульса длительностью ~ 102…103 наносекунд осуществляется непосредственно на камень. Процесс разрушения можно классифицировать как электрический взрыв в твёрдом материале за счет внедрения в камень канала электрического разряда, при этом энергия расходуется непосредственно на разрушение камня, а не на образование ударной волны в жидкости с последующим воздействием на камень, как при ЭГЛ (рис. 3).

Дробление проводили под наркозом, либо спинальной или перидуральной анестезией. После введения ригидного уретеропиелоскопа (7,5-11,5 Fr) конкремент захватывали в корзинку с целью предотвращения миграции камня или его фрагментов вверх по мочеточнику. Затем через рабочий канал эндоскопа под визуальным контролем к камню подводили зонд литотриптера, добиваясь контакта между камнем и рабочим концом зонда. При расположении камней в ЛМС и мочеточнике ЭИЛТ проводили, начиная с единичных или парных импульсов, имеющих энергию 0,3-0,45 Дж и следующих с частотой 5 Гц. После дробления камня в ЛМС или мочеточнике операцию заканчивали катетеризацией или стентированием мочеточника на 2-5 суток. Больным с камнями мочевого пузыря ЭИЛТ выполняли с удвоенной (0,60,7 Дж) энергией в импульсе и количеством импульсов в пачке (2-4) при аналогичной частоте следования импульсов (5 Гц).

Полученные результаты обрабатывали с помощью стандартных методов биологической и медицинской статистики с использованием программы «STATISTICA for Windows», версия 6.0 (StatSoft Inc., США). Полученные данные представляли в виде средних величин и их стандартных отклонений – M± δ . Дихотомические и порядковые качественные данные выражали в виде частот (n) и долей (%). Статистическую значимость межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи t-критерия Стьюдента, статистическую значимость динамики показателей – при помощи парного t-критерия. В случае множественного межгруппового сравнения применяли дисперсионный анализ. Статистическую значимость различий распределений признаков оценивали с помощью критерия согласия χ ², χ ² с поправкой Йетса, точного критерия Фишера. Различия величин оценивали как статистически значимые при уровне p<0,05 [13].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

К моменту проведения исследования экспериментальных и клинических данных по изучению влияния электроимпульсного воздействия на мочевые 119

камни не существовало. Поэтому на первом этапе было проведено сравнительное исследование оценки деструктивной способности нового метода (ЭИЛТ) и наиболее близкого к ЭИЛТ по принципу воздействия метода (ЭГЛ) на одинаковых по форме, размерам и плотности моделях камней из цементно-песочной смеси. Установлено, что деструкция образцов камней одинаковой плотности может быть получена при электроимпульсном воздействии с энергией одиночного импульса в 2-4 раза меньшей, чем при электро-гидравлическом воздействии (табл. 1). Применение одиночных импульсов с энергией 0,45 Дж при ЭИЛТ было достаточно для разрушения всех типов образцов камней, включая образцы, состоящие из 100% цемента. Определив параметры ЭИЛТ, необходимые для деструкции образцов камней, как воздействие одиночными импульсами с энергией в импульсе от 0,1 до 0,45 Дж, мы выполнили экспериментальный этап исследования по оценке безопасности нового метода на собаках. Для этого воздействие на слизистую мочеточника и мочевого пузыря собак проводили с условиями, значительно превышающих реальную угрозу при последующем применении метода у больных, а именно:

– энергия одиночного импульса варьировала в диапазоне от 0,1 до 1,0 Дж, т.е. максимальная энергия более чем в 2 раза превышала энергию в импульсе, необходимую для деструкции всех образцов камней в эксперименте in vitro;

– одиночный импульс наносили не на камень, а непосредственно на слизистую, имитируя ситуацию соскальзывания кончика зонда с поверхности камня при дроблении.

Экспериментальное исследование на животных выполняли с соблюдением всех необходимых условий анестезии, согласовав схему исследования с этическим комитетом. Выраженность морфологических изменений прямо зависела от величины энергии в импульсе и частоты импульсов. Так, воздействие импульсами с энергией 0,1-0,4 Дж на мочеточник и импульсами с энергией 0,1-0,5 Дж на мочевой пузырь приводило к частичному слущиванию поверхностного эпителия и появлению отдельных участков кровоизлияний. Увеличение энергии в импульсе выше 0,5 Дж вызывало деструкцию эпителия и массивные кровоизлияния в подслизистом слое и более глубоких слоях. При этом при воздействии импульсов с энергией до 0,7 Дж (18 собак) изменения не выходили за пределы мышечного слоя, тогда как нанесение импульсов с энергией от 0,8 до 1,0 Дж (5 собак) приводило к тотальному повреждению стенки мочеточника и мочевого пузыря, развитию к 3-м–5-м суткам мочевого перитонита и гибели животных. Оптимально безопасная энергия в импульсе при ЭИЛТ составила для мочеточника от 0,1 до 0,5 Дж, для мочевого пузыря – от 0,1 до 0,7 Дж (см. рис. 4, обложка 3).

Мы установили, что восстановление целостности эпителия мочеточника и мочевого пузыря происходит

Таблица 1

Сравнительная характеристика электрогидравлического и электроимпульсного дробления образцов камней в эксперименте

Тип литотрипсии	Зонд	Энергия	Количество импульсов/разрушение образца
			образец с 40% белого цемента	образец с 50% белого цемента	образец с 40% серого цемента	образец с 60% серого цемента	образец со 100% белого цемента
ЭГЛ	2,4 Fr (0,8 мм)	1,0 Дж (min)	30±12/ разрушен	100/ не разрушен	100/ не разрушен
		1,85 Дж (max)		100/ не разрушен	100/ не разрушен
	3,3 Fr (1,1 мм)	1,0 Дж (min)		46±16/ разрушен
		1,85 Дж (max)			14±7/ разрушен	23±10/ разрушен	100/ не разрушен
ЭИЛТ	3,6 Fr (1,2 мм)	0,10 Дж (min)	22±15/ разрушен	60±28/ разрушен	100/ не разрушен
		0,45 Дж (max)	8±3*** АА /разрушен	33±8** А /разрушен	100/ отколот
	5,4 Fr (1,8 мм)	0,10 Дж (min)
		0,45 Дж (max)			11±6/ разрушен	18±8/ разрушен	61±18/ разрушен

Примечание: ЭГЛ – электрогидравлическая литотрипсия, ЭИЛТ – электроимпульсная литотрипсия, ** – p<0,01, *** – p<0,001 - различия по сравнению с ЭГЛ, А - p<0,05, АА - p<0,01 - различия по сравнению с ЭИЛТ с энергией в импульсе 0,1 Дж.

к 7-му–14-му дням после электроимпульсного воздействия с энергией в импульсе от 0,1 до 0,7 Дж, а полное морфологическое восстановление – в течение 1 месяца (см. рис. 5, 6, обложка 3). По данным нашего исследования, электроимпульсное воздействие с энергией 0,1-0,7 Дж приводит к морфологическим изменениям, ограниченным мышечным слоем стенки и являющимися фокальными из-за прицельного точечного нанесения импульсов. Вследствие этого развитие соединительной ткани, замещающей очаги некроза, ни в одном случае не привело к сужению мочеточника при проспективном наблюдении в течение 1 года (см. рис. 7, обложка 3).

Простое открытое рандомизированное контролируемое исследование по оценке эффективности, переносимости и безопасности эндоскопической ЭИЛТ было проведено у 146 больных с камнями ЛМС, мочеточника или мочевого пузыря.

Размеры конкрементов в I и II группах представлены в табл. 2. В III группе в среднем размер камней составил 17,8±9,7 мм (от 12 до 35 мм). Наибольший максимальный размер имели конкременты мочевого пузыря, наименьший – дистального отдела мочеточника.

Средняя продолжительность операции ЭИЛТ составила 65±38 минут. У 144 (98%) больных ЭИЛТ сопровождали литоэкстракцией. Статистически значимо более низкая энергия в импульсе требовалась для дробления конкрементов ЛМС, чем конкрементов мочеточника и мочевого пузыря (табл. 3). Во II и III группах значения энергии в импульсе при ЭИЛТ были сопоставимы, однако количество импульсов, необходимых для деструкции конкрементов мочевого пузыря, было статистически значимо больше, чем мочеточника (96±57 против 25±31 соответственно, p<0,01), причем в мочеточнике применяли только одиночные, либо парные, а в мочевом пузыре – серийные импульсы. Большое количество импульсов при ЭИЛТ и высокая кратность их повторения в III группе были обусловлены прежде всего более круп-

Таблица 2

Характеристика размеров конкрементов у больных, включенных в исследование

Размеры конкрементов	ЛМС (I группа, n=10)	Мочеточник (II группа, n=124)				Мочевой пузырь (III группа, n=12)
		верхняя/3 (n=35)	средняя/3 (n=10)	нижняя/3 (n=79)	Мочеточник, всего (n=124)
Длина, мм, ш± д	8,8±6,4***	6,5±2,6***	6,2±2,5***	5,1±2,3*** ф	5,6±2,5*** ф	17,8±9,7
Ширина, мм, ш± д	5,6±1,7***	7,1±2,6*	5,3±1,8***	4,9±1,8*** А	5,5±2,2***	9,3±1,0
Размер от 1 до 5 мм, n (%)	2 (20%)	16 (46%)**	8 (80%)*** фф	49 (62%)*** ф	73 (58%)*** ф	0 (0%)
Размер от 5 до 10 мм, n (%)	6 (60%)	14 (40%)	0 (0%) фф	28 (35%)	42 (34%)	4 (33%)
Размер от 10 до 15 мм, n (%)	0 (0%)	3 (9%)	2 (20%)	2 (3%)*	7 (6%)	2 (17%)
Размер > 15 мм, n (%)	2 (10%)	2 (5%)***	0 (0%)**	0 (0%)***	2 (2%)***	6 (50%)

Примечание: * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001 – статистически значимые различия по сравнению с конкрементами мочевого пузыря, ф - p<0,05, фф - p<0,01 - статистически значимые различия по сравнению с конкрементами ЛМС, А -p<0,05 – статистически значимые различия по сравнению с конкрементами в верхней трети мочеточника.

Таблица 3

Показатели ЭИЛТ, достаточные для деструкции мочевых камней разной локализации

Параметры ЭИЛТ	ЛМС (I группа, n=10)	Мочеточник (II группа, n=124)				Мочевой пузырь (III группа, n=12)
		верхняя/3 (n=35)	средняя/3 (n=10)	нижняя/3 (n=79)	Мочеточник, всего (n=124)
Энергия в импульсе, Дж	0,45±0,07* ф	0,64±0,06	0,52±0,11	0,6±0,12	0,63±0,1	0,66±0,08
Частота импульсов, Гц	одиночные	парные, 5 Гц	парные, 5 Гц	парные, 5 Гц	парные, 5 Гц	серийные, 3-5 в пачке, 5 Гц
Количество импульсов, необходимых для деструкции конкрементов, n	30±7*	71±48	40±17	8±15**	25±31**	96±57

Примечание: * – p<0,05, ** – p<0,01 – статистически значимые различия по сравнению с конкрементами мочевого пузыря, ф - p<0,05 - статистически значимые различия по сравнению с конкрементами в мочеточнике.

ными размерами конкрементов мочевого пузыря (табл. 3). Мы попытались разработать оптимальные параметры ЭИЛТ для первоначального воздействия на камни, локализующиеся в разных отделах мочевых путей. Так, в ЛМС дробление конкрементов следует проводить, начиная с энергии в импульсе 0,45 Дж одиночными импульсами. Дробление конкрементов мочеточника целесообразно выполнять одиночными либо парными импульсами при энергии в импульсе 0,45-0,6 Дж, а для дробления конкрементов мочевого пузыря требуется воздействие парными или серийными импульсами с энергией в импульсе 0,6-0,7 Дж.

Суммарная эффективность контактного электро-импульсного дробления конкрементов у больных МКБ составила 96%, при этом полная деструкция конкремента была достигнута во время первой ЭИЛТ в 92,5% случаев, во время повторной ЭИЛТ еще в 3,5% случаях, и только в 4% случаев дробление было частичным. Выполнение ЭИЛТ оказалось технически возможным у всех больных с камнями ЛМС, мочеточника и мочевого пузыря, причем полная деструкция конкремента при проксимальных конкрементах, а именно конкрементах ЛМС, была получена в 100% случаев, верхней трети мочеточника – в 91% и средней трети – в 100% случаев. Конкременты подобной локализации ранее были доступны дроблению только с помощью ЭГЛ, ЛазЛТ, частично пневматической литотрипсии (ПНЛТ) и дистанционной литотрипсии (ДЛТ) [14, 15]. По данным ранее опубликованных исследований частота разрушения камней при проксимальном их расположении в мочеточнике с помощью других методов КЛТ (суммарно ПНЛТ + ЭГЛ + ЛазЛТ) и ДЛТ была ниже, чем мы получили при ЭИЛТ (82% для КЛТ, 75% для ДЛТ и 91% для ЭИЛТ) [16, 17, 18]. Это позволило расценить ЭИЛТ как высокоэффективный метод лечения проксимальных конкрементов мочеточника, близкий по эффективности к ЛазЛТ (эффективность ЛазЛТ, по данным разных авторов, равна 88-97%) [11].

Частота деструкции дистальных камней мочеточника при ЭИЛТ составила 95%. Это сопоставимо с суммарной эффективностью всех методов КЛТ при камнях подобной локализации (эффективность 95%) [19] и значительно превзошла эффективность ДЛТ (78%) [20]. Это позволило считать ЭИЛТ методом, не уступающим по эффективности другим методам КЛТ при лечении дистальных камней мочеточника. Подобное утверждение применимо и для конкрементов мочевого пузыря, которые были разрушены нами с помощью ЭИЛТ в 100% случаев.

Однако клиническая эффективность нового метода не имеет самостоятельного значения без его клинической безопасности. При выполнении ЭИЛТ у 11 (8,2%) больных с камнями ЛМС и мочеточника отмечены интраоперационные осложнения: перфорация мочеточника – у 4 (3%) и миграция конкремента в почку – у 7 (5,2%) больных.

Перфорация мочеточника в нашем исследовании произошла у 2 больных в верхней трети мочеточника и у 2 – в нижней трети. Все пациенты имели осложненное течение МКБ (уретерит), нахождение камня в мочеточнике до ЭИЛТ в течение 6-9 суток, размеры камня более 8 мм, что потребовало длительного дробления и манипулирования ригидным эндоскопом в зоне отечной, рыхлой стенки мочеточника, что и привело к ее перфорации. Этим больным прервали начатое эндоскопическое вмешательство, трем выполнили открытую операцию – уретеролитотомию, еще одному установили стент с последующей повторной успешной ЭИЛТ. На частоту перфораций мочеточника мог повлиять и небольшой опыт применения нами ЭИЛТ на начальном этапе работы, поскольку у последних 40 больных, включенных в исследование, случаев перфорации мочеточника не было.

В 7 случаях (5,2%) произошла миграция конкремента в почку. Миграция конкремента была более характерна для больных с высоким расположением конкремента: в верхней трети мочеточника – 5 пациентов, в средней трети – 1 и нижней трети – 1 пациент. Больным с мигрировавшим конкрементом заканчивали операцию ЭИЛТ и проводили динамическое наблюдение за течением заболевания.

В нашем исследовании в день проведения ЭИЛТ у 23 (16%) больных зарегистрированы эпизоды макрогематурии, которые купировались самопроизвольно без назначения гемостатической терапии в течение нескольких часов у всех больных. Мы расцениваем данное явление не столько как осложнение ЭИЛТ, но в большей степени как следствие эндоскопической манипуляции.

Интраоперационных осложнений в III группе пациентов не было.

В раннем послеоперационном периоде всего во всех группах возникли следующие осложнения: рецидив почечной колики – 15 (10,3%) случаев, острый пиелонефрит – 2 (1,4%), обострение хронического пиелонефрита – 8 (5,5%), обострение хронического цистита – 2 (1,4%), острая задержка мочи – 1 (0,7%) случай.

Несмотря на то, что электроимпульсную литотрипсию в большинстве случаев заканчивали удалением всех видимых фрагментов камней, самостоятельное отхождение мелких фрагментов конкрементов в послеоперационном периоде зафиксировано у 37 (25,3%) больных. В 24 случаях отхождение фрагментов происходило спонтанно и не требовало дополнительных вмешательств. В 15 (10,3% от всех больных) случаях выход фрагментов провоцировал рецидив почечной колики и потребовал вмешательства: уретероскопии с литоэкстракцией [в 8 (5,4%) случаях] либо повторной ЭИЛТ фрагментов конкрементов [в 7 (4,8%) случаях] с последующим стентированием мочеточника. Статистически значимых различий по частоте рецидива колики в послеоперационном периоде между I и II группами не выявлено, однако имелась тенденция к более частому возобновлению симптомов у больных с исходным расположением конкрементов в ЛМС и верхней трети мочеточника.

Острый пиелонефрит развился у двух пациентов в раннем послеоперационном периоде, что потребовало в одном случае консервативного лечения, а в другом, в связи с образованием карбункулов почки, срочного открытого оперативного вмешательства. Терапию 8 пациентов с обострением хронического пиелонефрита проводили стандартными средствами с контролем выделительной функции оперированной почки.

Ранним послеоперационным осложнением в III группе было обострение хронического цистита [2 случая (1,4% от всех больных)], обусловленного, возможно, большей травматичностью слизистой мочевого пузыря в связи с большим количеством импульсов при ЭИЛТ и продолжительностью операции вследствие исходно больших размеров конкрементов (28 и 35 мм соответственно). Больным III группы с обострением хронического цистита проводили антибактериальную и противовоспалительную терапию.

У 1 (0,7%) больного III группы возникла острая задержка мочи из-за вклинивания крупного фрагмента камня в шейку мочевого пузыря. Это потребовало повторной уретроскопии и ЭИЛТ фрагмента камня.

Отдаленных послеоперационных осложнений в течение года наблюдения не было.

Средняя продолжительность нахождения больного в стационаре в группах составила от 11,8±7,6 (I группа) до 8,0±5,2 (III группа) дней, что значительно меньше, чем после проведения открытой литотомии [14, 22]. Доля больных МКБ, выписанных из стационара на 3-и сутки после ЭИЛТ составила 46%, на 5-е сутки – еще 30% больных.

ВЫВОДЫ

• 1.    Контактная ЭИЛТ с энергией одиночного импульса от 0,1 Дж до 0,45 Дж обеспечивает разрушение образцов камней всех типов в эксперименте, включая образцы, состоящие из 100% цемента.

• 2.    Эффективность ЭИЛТ при разрушении образцов камней умеренной плотности сопоставима с эффективностью ЭГЛ, а при разрушении образцов камней высокой плотности превосходит ее. Деструкция образцов камней одинаковой плотности может быть получена при ЭИЛТ с энергией одиночного импульса, в 2-4 раза меньшей, чем при ЭГЛ.

• 3.    Электроимпульсное воздействие на слизистую мочеточника и мочевого пузыря собак с энергией в импульсе 0,1-0,7 Дж приводит к фрагментарному некрозу слизистой и развитию асептического воспаления, ограниченного мышечным слоем; воздействие с энергией в импульсе более 0,7 Дж вызывает крупноочаговое повреждение всех слоев стенки, включая адвентицию, и может привести к разрыву мочеточника.

• 4.    Контактное электроимпульсное воздействие с энергией в импульсе от 0,1 до 0,7 Дж у собак сопровождается восстановлением целостности эпителия мочеточника и мочевого пузыря к 7-му– 14-му дням, полным морфологическим восстановлением в течение 1 месяца и не приводит к развитию стриктур мочеточника по данным проспективного наблюдения в течение 1 года.

• 5.    Контактная ЭИЛТ у больных МКБ является эффективным методом лечения конкрементов любого химического состава в ЛМС, мочеточнике и мочевом пузыре, приводя к деструкции конкремента в 96% случаев, клиническому выздоровлению в 93% случаев и клиническому улучшению в 4% случаев.

• 6.    Контактная ЭИЛТ является безопасным методом лечения у больных с мочекаменной болезнью, вызывая осложнения в 9% случаев, из них перфорацию мочеточника – в 3% случаев.

• 7.    Применение ЭИЛТ расширяет показания к использованию малоинвазивных методов, снижает время пребывания в стационаре и повышает качество оказываемой медицинской помощи, что является важной социально-экономической задачей.