Эффективность ретроградных эндоскопических вмешательств при крупных камнях почек и коралловидном нефролитиазе

The purpose of the study – a synthesis and analysis of experience with transurethral endoscopic techniques in patients with large renal stones and staghorn nephrolithiasis.

Materials and Methods: Between February 2009 and present time 34 patients with large renal stones and staghorn nephrolythiasis underwent a transurethral laser pyelocalicotripsy at the Research Institute of Urology. The average size of stones was 4.5 cm. In all patients we used hydrophilic ureteral shell 14/16 Ch, 35 cm. Stone destruction was carried out using rigid mini-ureteroscope 8,5 Ch, fibro-ureteroscope 7,5 Ch, holmium laser 50 watt under the fluoroscopy control. Extraction of stones was performed using nitinol baskets. After surgery, kidney was drained by double-J stent for a month. Follow-up was conducted 1 month after surgery.

Results: At follow-up examination in 77% of patients clinically significant residual stone fragments were absent. 28% of patients underwent 8 sessions of ESWL on the residual stones. In 14% ESWL was ineffective, repeated fibro-calycolithoextraction was performed. In 7 (21%) cases, low efficacy of transurethral pyelocalycolithotripsy was due to inability to bring ereteral shell up to uretero-pelvic junction. The most significant complication - recrudescence of chronic pyelonephritis was observed in 23% of patients.

Conclusion: Transurethral contact laser pyelocalycolithotripsy using hydrophilic ureteral shell is sufficiently effective and safe treatment for staghorn kidney stones. Lower risk of complications is a reasonable alternative method for percutaneous interventions in patients with staghorn nephrolithiasis.

Д.С. Меринов, Р.Р. Фатихов, Л.Д. Арустамов, Д.А. Павлов

НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ, Москва

рупные и коралловидные камни почек представляют собой особую форму мочекаменной болезни, лечение которой сопряжено с на-ичием специфических рисков, особенностей выполнения вмешательств и течения послеоперационного периода [1, 2]. Перкутанная нефролитолапаксия прочно зарекомендовала себя в качестве стандартного метода лечения у этой категории пациентов, обеспечивая клиническую эффективность в 7391% случаев [3]. Однако сама технология выполнения перкутанного доступа в чашечно-лоханочную систему несет в себе потенциальный риск развития жизненно-опасных осложнений, таких как кровотечение (3-10%), повреждение соседних органов (1-3%), плевральной полости (4-8%) [4, 5]. Активное развитие современных технологий обеспечения эндоурологических вмешательств (мочеточниковых кожухов, фиброуретеропиелоскопов, высокоэнергетических гольмиевых лазеров и др.) в течение последних лет позволило применить ретроградный доступ для удаления крупных камней почек [3, 6-8]. Несомненным преимуществом подобного подхода является использование естественных мочевых путей, лежащее в духе современного тренда малоинвазивной транслюминальной эндоскопи- ческой хирургии [3, 7-10].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Методика выполнения ретроградных интраренальных вмешательств заключается в трансуретральном проведении гибкого мочеточникового кожуха максимально возможного размера по струне-проводнику в лоханку почки после предварительной уретеропиелоскопии. Установленный кожух обеспечивает постоянный доступ для проведения эндоскопического инструмента в чашечно-лоханочную систему и манипуляций с камнем. При этом многочисленные пассажи и экстракция фрагментов конкремента осуществляются без риска травматизации слизистой оболочки мочеточника. Дополнительным преимуществом работы с мочеточниковым кожухом является обеспечение постоянного оттока ирригационной жидкости по его просвету помимо инструмента. Таким образом, достигается не только улучшение интраоперационной видимости, но и профилактика возникновения паренхиматозных рефлюксов за счет снижения вну-трилоханочного давления [4, 9]. Основная часть камня, доступная для манипуляций по прямой из кожуха удаляется через полужесткий уре-теропиелоскоп путем лазерной контактной литотрипсии. Недоступные для этого инструмента фрагменты камня экстрагируются с использо- ванием фиброуретеропиелоскопа и специальных корзинчатых ультра-тонких экстракторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В НИИ урологии ретроградные интраренальные вмешательства при крупных (более 2 см) и коралловидных камнях почек выполняются уже в течение полутора лет. За этот период оперативное лечение по этой технологии было выполнено 34 пациентам. Средний размер одиночных крупных конкрементов в серии из 20 пациентов составлял 3,4 см (2,0-5,5 см). В 4 случаях отмечались множественные камни почки. Средняя продолжительность операции составила 78 минут. Вмешательство завершалось установкой внутреннего стента. В течение месяца проводилась литокинетическая терапия, направленная на эвакуацию резидуальных фрагментов. По завершению этого периода выполнялось стандартное для этой категории больных контрольное обследование. По его результатам в 77% случаев клинически значимые фрагменты отсутствовали. У 23% пациентов были отмечены клинически значимые резидуальные фрагменты конкрементов, потребовавшие проведения 6 сеансов дистанционной литотрипсии. В 11% случаев в виду неэффективности ДЛТ для удаления фрагментов была успешно выполнена фибропиелокаликолитотрипсия и литоэкстракция. Ключевым этапом успешного выполнения вмешательства является проведение и правильная установка мочеточникового кожуха. Эта манипуляция должна выполняться без избыточного насилия. В тех ситуациях, когда появляются основания опасаться повреждения мочеточника, предпочтительной тактикой является немедленное прекращение дальнейших попыток проведения кожуха и установка внутреннего стента на недельный период. За счет пассивной дилатации мочеточника, достигаемой на стенте за это время во всех случаях удалось беспрепятственно провести кожух. При его позиционировании необхо- димо достигать уровня выше лоханочно-мочеточникового сегмента. Этот момент принципиально важен в виду того, что расположение кожуха в мочеточнике ниже сегмента не позволяет ирригационной жидкости из лоханки эффективно дренироваться по его просвету. В то же время действие торсионных сил приводит к образованию угла и натяжению мочеточника в области контакта проксимального конца кожуха и слизистой мочеточника, что чревато повреждением последней фрагментами конкремента при выполнении литоэкстракции. Некоторые сложности с правильным позиционированием кожуха возникают у мужчин. Это обусловлено большей длиной мужской уретры. Используемый в настоящее время набор длин кожухов имеет шаг в 10 см и начинается с 35 см. Именно этот размер кожуха является наиболее удобным в клинической практике ввиду того, что идеально соотносится с размером наиболее часто используемых полужестких уретеропиелоскопов, длина которых составляет 43 см. Таким образом, вынужденный выбор следующего размера кожуха предполагает его использование только с фибро-уретеропиелоскопом, что крайне неудобно в качестве основного этапа литотрипсии при больших размерах конкремента ввиду относительной узости рабочего канала, не превышающего 3,6 Fr. Применение описанных выше тактических приемов позволило полностью избежать осложнений, связанных с повреждением верхних мочевых путей. Превалирующим осложнением, отмеченным нами в 23% случаев, было обострение хронического пиелонефрита.

Клинически эффективной ретроградная интраренальная хирургия оказалась и в лечении коралловидного нефролитиаза. Оперативные вмешательства трансуретральным доступом в нашей клинике были выполнены 14 пациетам с этой формой МКБ. Средний размер конкрементов составил 4.6 (3.5-6.8) см. Продолжительность операции была в среднем 102 минуты. Отсутствие клиниче- ски значимых фрагментов отмечено нами у 57% пациентов. В 28% случаев потребовалось проведение 8 сеансов ДЛТ. У 14 % пациентов была успешно выполнена фибропиелокалико-литотрипсия и литоэкстракция. У 2 пациентов мужского пола первоначально установить мочеточниковый кожух не удалось ввиду клинической узости мочеточника. Дренирование внутренним стентом в течение недели обеспечило успех этой манипуляции при повторном вмешательстве. Единственным осложнением, как и в предыдущей группе пациентов, было обострение хронического пиелонефрита, отмеченное в 21% случаев.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наш опыт применения ретроградной интраренальной хирургии при крупных и коралловидных камнях почки показывает сравнимую с традиционной перкутанной нефро-литолапаксией клиническую эффективность. При этом трансуретральные вмешательства у этой группы пациентов обладают существенными преимуществами. Прежде всего, практически отсутствует риск возникновения клинически значимого кровотечения и повреждения соседних органов. Трансуретральные вмешательства безусловно безопаснее. Минимально-инвазивная природа этой технологии подчеркивается хорошей общей переносимостью пациентами. Так при отсутствии данных за обострение воспалительного процесса в почке пациенты уже на следующий день могут покинуть стационар. Нами также отмечен выраженный положительный эффект установки мочеточникового кожуха для пассивной дилатации мочеточника. Степень ее выраженности у большинства пациентов позволяет рассчитывать на отхождение достаточно крупных фрагментов в послеоперационном периоде. В ряде случаев нами было отмечено отхождение конкрементов диаметром около 1 см. Отсутствие повреждения почечной паренхимы во время вмешательства способствует минимизации интраоперационной геморрагии, что a

И■КIЛIИНИIЧIЕСКIАЯ УРОIЛОГИIЯ  №4 2011

в сочетании с эффективным дренированием ирригационной жидкости по просвету кожуха способствует созданию условий для оптимальной эндоскопической видимости. Это обстоятельство имеет большое значение для максимально полного и безопасного удаления конкремента в ходе операции. Минимизация риска периоперационного кровотечения делает метод идеальным пособием у пациентов с коагулопатиями, для которых остальные опции по сути являются противопоказанными. Важным фактором, связанным с выполнением эндоурологических вмешательств при крупных и коралловидных камнях является степень выраженности лучевой нагрузки. Среднее время экспозиции при выполнении перкутанной нефролито-лапаксии опытным специалистом по данным ряда авторов оказывается не менее 5 мин, а при сложных формах заболевания существенно превосходит это время. Полученные нами данные свидетельствуют, что лучевая нагрузка при выполнении ретроградных интраренальных вмешательств на 70% меньше чем при перкутанной нефролитолапаксии, а при самых продолжительных и сложных вмешательствах не превосходит 50% соответствующего времени. Таким образом, эта технология оказывается более безопасной в плане облучения, как для оперирующего хирурга, так и для пациента. Дополнитель- ным плюсом ретроградных интра-ренальных вмешательств является возможность их повторения с невысоким риском развития осложнений. Хорошая переносимость в послеоперационном периоде также поддерживает выбор в их пользу. Этот фактор может оказаться решающим при интраоперационном ухудшении эндоскопической видимости или наличии других технических сложностей для проведения эффективной литотрипсии. Вместо продолжения операции в этих условиях, сопряженных с возрастанием риска развития осложнений всегда имеется возможность прекратить вмешательство и вернуться к его выполнению по прошествии некоторого времени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ