Эффективность внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты в комплексном лечении коксартроза

Коксартроз (КА) – дегенеративно-дистрофическое заболевание тазобедренного сустава, характеризующееся выраженным болевым суставным синдромом и ограничением движений в нем, вызванных деградацией суставного хряща. Поражаются все компоненты сустава: субхондральная кость, хрящ, связочный аппарат, синовиальная оболочка, капсула и периартикулярные ткани (ПАТ). Развивающийся при этом каскад воспалительных событий ведет к прогрессирующей тотальной полиор-ганной недостаточности и грубому нарушению функции сустава [5, 6].

Увеличение числа больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава представляет серьезную медико-социальную проблему. Заболеваемость КА в России составляет 17,8 случаев на 10000 взрослых жителей. В различных странах Европы и США частота поражения тазобедренного сустава колеблется от 7 до 25–88 на 10000 населения. Снижение возрастного порога заболевания и увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста определяет прирост указанной заболеваемости в РФ более 10% в последние годы [2].

Этиология КА многофакторная, и может рассматриваться, как процесс взаимодействия между системными и локальными факторами.

К системным факторам риска КА относятся: возраст старше 45–50 лет, гендерный и гормональный фактор, метаболический синдром, наследственность и расовая принадлежность, питание. К местным факторам – избыточная масса тела и ожирение, последствия травм и оперативных вмешательств, тяжелые условия труда, чрезмерная физическая активность, а также биомеханические факторы – нарушение оси конечности, гипермобильность суставов, статические деформации и др. [2, 6].

Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что традиционные консервативные методы лечения коксартроза малоэффективны, а хирургическое лечение, выполняемое в терминальной стадии заболевания, является дорогостоящим и не всегда осуществимым в рекомендуемый период.

В связи с этим в последнее десятилетие все более интенсивно разрабатываются и внедряются в практику инновационные методы профилактики и лечения коксартроза, в частности, применение препаратов гиалуроновой кислоты (ГК) для локальной инъекционной терапии (viscosupplementation – VS) в тазобедренный сустав [11, 12].

Новые исследования в молекулярной биологии и биологической фармакологии подтверждают эффективность VS, как жизнеспособный вариант лечения КА.

Ряд авторов рекомендует его в качестве превентивного консервативного метода лечения коксартроза, прежде, чем предлагать пациентам операцию эндопротезирования сустава [7, 10, 12].

Несмотря на широкий спектр имеющихся препаратов, и используемых манипуляций, лечение КА остается сложной задачей, требующей для своего решения комплексного подхода [4].

Нами проведен анализ эффективности применения внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты у 28 больных с идиопатическим коксартрозом, находившимися на амбулаторном лечении в хирургическом отделении поликлиники в период 2009–2012 гг. (табл. 1).

Табл. 1. Структура лечившихся больных

№ пп	ОА	Всего	Правый т/б сустав	Левый т/б сустав	Оба сустава	М/Ж	Повторно введение ГК	ПАТ
1	Коксартроз	28	15	13	2	11/17	2	11

Материал и методы

В структуре лечившихся больных с дегенеративнодистрофическими заболеваниями костно-мышечной системы (671человек) эта когорта пациентов составила 4,1%, а в структуре больных с ОА крупных суставов (235 человек) – 12%. Возраст пациентов от 45 до 78 лет. Соотношение мужчины /женщины: 11 / 17. Поражение правого тазобедренного сустава было у 15 человек, левого 13 человек. В 2-х случаях были поражены оба сустава. Давность заболевания составляла от 2–3 лет до 5 и более лет. Клиническая картина характеризовалась проявлениями вялотекущего воспаления, болями и ограничением движений поврежденного сустава. Всем пациентам выполнялась стандартная Р-графия, УЗИ, по показаниям МРТ исследование суставов. Стадия артроза по Каллгрен-Лоуренсу 2–3.

Мультифакторная этиология и плейотропность поражения определяли и характер клинических проявлений КА. У 11 пациентов отмечалось сочетанное поражение ПАТ в виде бурсита большого вертела, синдрома грушевидной мышцы, синовиита.

Первоочередной задачей являлось купирование болевого синдрома и симптомов воспаления. При легком течении КА назначался парацетамол или НПВП (ни-месулид, мовалис). При осложнениях КА и сочетанном поражении ПАТ (бурсит большого вертела, тендинит) выполнялась локальная инъекционная терапия глюкокортикоидами, 5 мг бетаметазона в 4–6 мл 2% раствора лидокаина [4, 8]. Глюкокортикоиды являются мощным противовоспалительным и обезболивающим средством, блокирующим основные механизмы развития каскада воспалительных процессов.

Глюкокортикоиды тормозят высвобождение из иммунокомпетентных клеток провоспалительных цитокинов, подавляют продукцию эозинофилами медиаторов воспаления, снижают метаболизм арахидоновой кислоты. При этом они стимулируют образование белков-липокортинов, обладающих противоотечным действием. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов не проводили из-за возможного развития асептического некроза головки бедра.

Внутрисуставное введение высокомолекулярного гиалуронана Дьюралан способствует восстановлению физиологического состояния хряща и гомеостаза сустава. При этом восстанавливается концентрация ГК в синовиальной жидкости, что ведет к улучшению любрикации и питания внутрисуставных структур, нормализации функции синовиальной мембраны [1]. Механизм действия ГК зависит от размера её молекулы:

ГК с низкой молекулярной массой вызывает каскад провоспалительных реакций ведущих к увеличению медиаторов воспаления: ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО, матричной металлопротеиназы-13 (MMП-13) и индуци-бельной синтазы окиси азота.

С другой стороны, ГК с высоким молекулярным весом проявляет противовоспалительный эффект, блокируя Толл-подобные рецепторы, что ведет к усилению синтеза противовоспалительных цитокинов– ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, ТФР β . Последние ингибируют ядерный фактор транскрипции Каппа (NF-Кб), блокируют выработку провоспалительных цитокинов в клетках-продуцентах [9, 10, 11, 12,]. Кроме того, ГК с высоким МВ оказывает иммунопродуктивное действие, стимулируя синтез собственной ГК [15].

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что концентрация и МВ гиалуроновой кислоты являются важными компонентами воспалительной реакции, выступая в роли регулятора баланса между провоспали-тельными и противовоспалительными цитокинами, во многом определяя характер течения болезни и ее исход [13, 14, 16].

Через 5–7 дней после купирования болевого синдрома и воспаления передним доступом под пупартовой связкой, на 1,5–2 см кнаружи от сосудисто-нервного пучка выполнялся артроцентез тазобедренного сустав, при этом у 4-х пациентов при аспирации удалено от 5 мл до 15 мл воспалительного экссудата. Внутрисуставное введение дью-ралана 3 мл / 60 мг выполнено 28 пациентам, в том числе одновременно в оба сустава – 2 пациентам. У 22 человек осуществлялся визуальный контроль на аппарате УЗИ.

В послеоперационном периоде назначался ограничительный режим 2–3 дня, местно-холод, по показаниям НПВП 3–5 дней. Осложнений при внутрисуставном введении гиалуроновой кислоты не отмечалось. В 3-х случаях в течение 2–3 дней наблюдалось усиление болей в суставе после введения дьюралана, потребовавшее дополнительное назначение ограничения двигательного режима, местного применения холода, приема пероральных НПВП.

Обязательным компонентом комплексного лечения КА было назначение хондропротекторов: глюкозамина сульфата 1500 мг, хондроитина сульфата 500 мг, диацереи-на 50 мг курсами, в течение 1,5–2-х месяцев. И глюкозамин и хондроитин обладают собственным обезболивающим и противовоспалительным действием за счет снижения активности провоспалительных и деструктивных меди-

аторов воспаления, подавления синтеза лизосомальных ферментов и ингибиции супероксидных радикалов [3]. Диацереин ингибирует синтез и активность ИЛ-1, играющего важную роль в развитии воспаления, деградации и последующем разрушении хряща при остеоартрозе. Диа-цереин также замедляет образование металлопротеиназ (коллагеназ), которые участвуют в процессе повреждения хрящевой ткани. При длительном применении диацереин стимулирует синтез протеогликанов.

Пациентам с коморбидным течением КА проводилась медикаментозная коррекция метаболического синдрома (сахароснижающие препараты, инсулиноте-рапия, статины, гипотензивные и сердечно-сосудистые препараты).

Восстановление физиологического состояния внутрисуставных структур и периартикулярных тканей обеспечивало возможность раннего восстановления адекватной функции сустава. Спустя 5–7 дней назначали ЛФК по стандартным методикам, от 30 мин. до 45 мин. ежедневно.

Результаты лечения . В сроки от 6 месяцев до 2-х лет осмотрено 24 пациента.

Оценка эффективности лечения проводилась по общепринятым стандартам: по шкале VAS, индексу WOMAG, алгофункциональному индексу Lichen. У всех пациентов наблюдалась устойчивая ремиссия заболевания. Обострения КА были редки и не носили выраженной остроты, купировались проведением краткосрочных курсов хондропротекторами и НПВП. Повторное внутрисуставное введение ГК выполнено у 2 пациентов, через 1,5–2 года.

Лабораторные показатели маркеров метаболизма костной ткани- С-терминальный пропептид коллагена 1 типа (Beta-Cross laps), дезоксипиридополин (ДПИД) – терминальный пропептид коллагена 1 типа, через 6–12 месяцев не превышали нормы (5 человек).

При контрольной сонографии, МРТ тазобедренных суставов (5 человек), в сроки от 6 месяцев до 1 года, воспалительных изменений и прогрессирования КА не отмечалось. Все пациенты воздержались от оперативного лечения.

Положительные результаты лечения получены в 83,4% случаев.

Выводы

• 1.    Сочетанное применение глюкокортикодов, внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты и краткосрочных курсов хондропротекторов-эффективный метод в комплексном лечении и профилактике кок-сартроза.

• 2.    Концентрация и молекулярный вес, реманентность гиалуроновой кислоты являются важными компонентами воспалительной реакции, выступая в роли регулятора баланса между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, во многом определяя характер течения и исход заболевания.

• 3.    Инновационная технология внутрисуставного введения ГК (дьюралан) при КА способствует восстановлению гомеостаза и адекватной функции тазобедренного сустава. Устойчивая ремиссия заболевания от одного до двух лет наблюдалась в 83,4% случаев. Необходим индивидуальный подход, требуются дальнейшие научные исследования.