Экологическая психиатрия: проблемы становления и роста, клинические варианты, связи со смежными психиатрическими дисциплинами (клинической, биологической, социальной психиатрией и наркологией)

ECOLOGICAL PSYCHIATRY: PROBLEMS OF FORMATION AND GROWTH, CLINICAL VARIANTS, CONNECTIONS WITH RELATED PSYCHIATRIC DISCIPLINES (CLINICAL, BIOLOGICAL, SOCIAL PSYCHIATRY AND ADDICTION PSYCHIATRY). Rudnitsky V. A.^1*,2, Schastnyy E. D.¹, Nikitina V. B.¹, Axenov M. M. ¹, Bokhan N. A.^1,2, Grebenyuk O. V.², Kostin A. K.¹, Kibardina A. S.², Goloshchapov A. I.^{2 1} Mental Health Research Institute. Aleutskaya Street 4, 634014, Tomsk, Russia. ² Siberian State Medical University . Moscowski Trakt 2, 634050, Tomsk, Russia. Ecological psychiatry is a new psychiatric discipline which exceeded the bounds of radiation medicine, inherited its methodological approaches and problems, was formed and is actively developing after Chernobyl accident and under its influence. On example of liquidators of consequences of radiation accident, on material of many-year complex study of mental health of these patients, clinical issues, nature and nosological characteristics of diseases, specifics of medico-social situation, influence of biological factors, rehabilitative range of problems, interconnections of Ecological psychiatry with related psychiatric disciplines: clinical, biological, social psychiatry and addiction psychiatry are considered. Keywords : ecological psychiatry, methodology of research, non-psychotic mental disorders, small doses of radiation, ChAPS accident, clinical manifestations, polymorphism of symptoms, radiation stress; social, biological, somatic factors; addictions, nosological forms.

Экологическая психиатрия – достаточно новая психиатрическая дисциплина, вышедшая из границ радиационной медицины, сформировавшаяся и активно развивающаяся после чернобыльской катастрофы и во многом под влиянием ее последствий [1, 13, 15]. Являясь в первоначальном виде частью радиационной медицины, она унаследовала ее принципы и методологические подходы и проблемы. Массовый характер тяжелых поражений после применения американцами ядерной бомбардировки японских городов привел к тому, что критерием выздоровления от лучевой болезни было не восстановление здоровья, которое никогда не бывает полным, а выживание пострадавших. В результате психиатрические проблемы пострадавших часто оказывались вне поля зрения исследователей. Данный подход автоматически распространился и на малые дозы радиации, и на другие экологические вредности, когда соматические последствия негативных воздействий считались приоритетными. Тяжелые психиатрические последствия чернобыльской катастрофы были неожиданными, вскоре они превзошли ее биологический ущерб [14, 15] и послужили мощным катализатором развития экологической психиатрии.

Большинство исследователей [1, 8, 11, 13, 14, 15, 17] отмечают продолжающееся ухудшение состояния психического и соматического здоровья данной категории пациентов, низкую эффективность реабилитационных мер. Авторы отмечают, что формирование и течение психи- ческой патологии сопровождается сложными изменениями, как в биологическом, так и в психосоциальном контексте [3, 7, 12, 13, 17].

Ввиду наличия сложных этиопатогенетиче-ских взаимодействий, типовых клинических, этиопатогенетических взаимосвязей, существования многолетней информационной научноисследовательской базы непсихотические психические расстройства у ликвидаторов последствий радиационных катастроф мы рассматриваем как своеобразную модель экологически спровоцированных психических расстройств, изучение которых имеет высокое научное, практическое и социальное значение [13]. Изучение экологически спровоцированных психических расстройств и повышение эффективности мер профилактики и реабилитации требует совершенствования методологических подходов к реализации данных задач, затрагивает интересы смежных разделов психиатрии – клинической (непсихотические, аффективные психические расстройства, психосоматические и аддиктивные нарушения), социальной, биологической психиатрии и т. д.).

Цель исследования . Анализ особенностей непсихотических психических расстройств у ликвидаторов последствий Чернобыльской катастрофы; выявление факторов, влияющих на их формирование и течение (клинических, социально-психологических, иммунологических, соматических и т. д.).

Проанализированы научные данные о влиянии малых доз радиации и сочетанных с ней факторов на психическое здоровье ликвидаторов аварии на ЧАЭС за 25-летний период.

Материал исследования . Исследование и лечебно-профилактическая работа проводились на базе клиники НИИ психического здоровья сотрудниками данного института совместно с организационно-методическим и реабилитационным центром (ООМРЦ) «Чернобыль», а также при участии преподавателей и студентов кафедры социальной работы, социальной и клинической психологии ГБОУ ВПО «Сибирский ГМУ» Минздрава России.

Материал исследования. В исследование вошло 602 ликвидатора аварии на Чернобыльской АЭС с непсихотическими психическими расстройствами, мужчин, в возрасте (на момент обследования) от 26 до 70 лет (средний возраст 46±0,5 года). Из общей исследовательской выборки было сформировано 4 группы пациентов со схожими социальными и половозрастными характеристиками. Из них 3 группы ликвидаторов; основная группа (464 чел.) состояла из жителей Томска, не имеющих специальной подготовки к работе с источниками радиации; 2 группы сравнения состояли из ликвидаторов, имеющих данную профессиональную подготовку и работающих в условиях предприятий ядер- ной энергетики (в первую группу вошло 74 ликвидатора, работника основного производства СХК, во вторую группу – 64 работника аналогичных производств западных регионов России, данная группа сформирована во время прохождения ими санаторного этапа реабилитации). Группа сравнения 3 (148 пациентов) состояла из пациентов отделения пограничных состояний клиники НИИ психического здоровья с психическими расстройствами органического регистра. Критерии исключения при наборе в группы: аддиктивные, эндогенные расстройства, тяжелые декомпенсированные соматические заболевания, лучевая болезнь.

Методы исследования : клинико-психопатологический, эпидемиологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, лабораторно-иммунологический, экспериментальнопсихологический, медицинская статистика и т. д.

Обсуждение результатов . У всех ликвидаторов обследованных групп выявлялись непсихотические психические расстройства со сложной полиморфной симптоматикой: от нестойких астенических нарушений до выраженных аффективных, патохарактерологических нарушений и дементного варианта психоорганического синдрома (подробно описано нами ранее [13]).

В качестве основной нозологической категории у всех обследованных (по критериям МКБ-10) диагностированы непсихотические психические расстройства органического регистра (соматогенно-органические), связанные со смешанными заболеваниями (интоксикационнорадиационные, сосудистые, соматогенные), сложные хронические комбинированные соматические заболевания и иммунологические нарушения. Церебрально-органическая природа ведущей психиатрической патологии неврологически подтверждена с использованием нейрофизиологических методов (ЭЭГ), компьютерной томографии, МРТ головного мозга и т. д. (данные получены совместно с О. В. Гребенюком). Данные заболевания представлены органическими эмоционально лабильными, органическими аффективными, органическими тревожными и органическими расстройствами личности. В первое десятилетие после аварии структура органических расстройств в группах ликвидаторов была схожей, отличаясь большей прогредиентностью и тяжестью клинических проявлений в основной группе, затем в основной группе отмечалась устойчивая закономерность к росту удельного веса органических расстройств личности (патохарактерологический вариант) с соответствующим ухудшением основных медико-социальных показателей. В настоящее время у ликвидаторов групп сравнения по-прежнему обнаружено преобладание удельного веса органических эмоционально лабильных расстройств.

Так, органические эмоционально-лабильные расстройства выявлены в 75,68 % случаев в группе сравнения 1; в 79,69 % – в группе сравнения 2, в 21,34 % – в основной группе. Органические расстройства личности доминируют в основной группе и выявлены соответственно в 61,85, 9,46 и 4,69 % случаев; органическое аффективное расстройство – в 10,78, 10,81 и 14,06 % случаев. Наименее часто встречалось органическое тревожное расстройство (6,03, 4,05 и 1,56 % наблюдений соответственно). В основной группе обнаружены более тяжелые органические расстройства (органические расстройства личности и энцефало-патический вариант психорганического синдрома встречались в 6—10 раз чаще, чем у ликвидаторов обеих групп сравнения). Во всех группах в отдаленные сроки после катастрофы достоверных различий тяжести психической патологии в зависимости от года пребывания в Чернобыле и официально зафиксированных лучевых нагрузок обнаружено не было, при сохранении прямой корреляции тяжести иммунологических расстройств с данными показателями.

В качестве сопутствующих (реже коморбид-ных) нарушений диагностировались расстройства личности, невротические и связанные со стрессом, психосоматические и социальнострессовые расстройства. В наших наблюдениях не выявлены эндогенные психозы и аффективные расстройства (кроме органических), в литературных данных также отсутствуют сведения по профилю данной патологии, которая теоретически должна присутствовать, попадая под критерии исключения. Можно предположить, что данные нозологические группы ввиду стертости их клинических проявлений были поглощены органической патологией.

Проанализировав клинические данные и результаты кластерного и факторного анализа, мы выделили клинические типологические варианты, учитывающие характер сопутствующих и коморбидных заболеваний и особенности их течения. Данные варианты соответствовали основным группам факторов, негативно влияющих на психическое и соматическое здоровье ликвидаторов.

Патохарактерологический вариант был представлен расстройствами личности (психопатии) и органическими расстройствами личности (61,85 % в основной группе). У части пациентов в отдаленные сроки после чернобыльских событий диагностировались хронические изменения личности после перенесенной катастрофы, однако мы рассматриваем их в социальнопсихологическом разделе. В динамике отмечается значительное уменьшение числа расстройств личности. В первые годы после катастрофы у 18,1 % обследованных (84 пациента) регистрировалась данная нозологическая еди- ница, в отдаленном периоде – у 5,39 %. В группах сравнения выраженной динамики данных показателей не прослеживалось. Уменьшение числа расстройств личности в основной группе по сравнению с исходным состоянием определяется несколькими причинами. Во-первых, за счет неблагоприятной динамики заболевания с изменением преморбидной патоха-рактерологической структуры личности большая часть данных пациентов перешла в разряд лиц с органическими расстройствами личности. Во-вторых, в небольшой части случаев наблюдалась депсихопатизация вследствие возрастной динамики психопатий или сглаживающего влияния церебрально-органического процесса. Данные расстройства подробно описаны нами в диссертационном исследовании и предшествовавших работах [13]. Изменение личностных позиций пациентов влияет на трансформацию паттернов их поведения, что прослеживается не только у ликвидаторов, но и у пациентов с ад-диктивной патологией [4], в связи с чем необходим анализ и оперативное изменение реабилитационных подходов. Персонологический принцип активно разрабатывался В. Я. Семке, в том числе и в отношении экологического стресса и других интенсивных психических травм [16, 17], предложенные им принципы легли в основу наших методологических и реабилитационных подходов. В психиатрической практике с переходом на стандарты оказания психиатрической помощи роль персонологического подхода стала ослабляться, но реальная медицинская действительность требует противоположного движения.

Аффективный вариант . В настоящее время отмечается неуклонный рост распространенности аффективных расстройств во всем мире. Оценка распространенности депрессивных расстройств колеблется в пределах от 5 до 20 % населения. Этот факт подтверждается многочисленными исследованиями во всем мире [8, 18]. По современным оценкам, депрессивные расстройства по доле потерянных для полноценной жизни лет опережают все прочие психические расстройства. По эпидемиологическим прогнозам, проблема депрессивных расстройств к 2020 г. выйдет на второе место после ишемической болезни сердца [20] в качестве социально-экономического бремени и гуманитарных последствий для человечества. Аффективные нарушения в сочетании с органическими и патохарактерологическими проявлениями формируют внутреннее пространство, в котором блокируются саногенная активность и внутренние ресурсы пациентов, создаются основные условия для возможностей саногене-за и патопластики психических и соматических заболеваний, определяются возможности реабилитационной среды

На наш взгляд, при диагностике в качестве основных нозологических форм заболеваний неаффективного регистра влияние данных процессов на психическое здоровье пациентов (не только ликвидаторов, но и других больных с хроническим течением психической патологии) недооценивается еще в большей степени, чем личностно-персонологический подход.

В ряде литературных источников у ликвидаторов Чернобыльской аварии авторами [11, 15] отмечается достаточно высокий удельный вес психических расстройств. Т. В. Дворкина [7] диагностирует аффективную патологию, преимущественно органического регистра, у большинства обследованных ей ликвидаторов. Приводятся данные [10], что среди длительно работающих либо живущих в ситуации экологического неблагополучия отмечается повышение распространенности эндогенных расстройств (рекуррентное, биполярное аффективное расстройство и заболевания шизофренического спектра), приводящее к повышению болезненности, по сравнению с экологически благополучными субпопуляциями в 2,5—3 раза. О подобной тенденции, но в значительно меньшей степени выраженной, пишет Г. М. Румянцева [14], при этом она указывает на возможные внутренние психологические механизмы, заставляющие использовать либо психотические варианты взаимодействия с источником внешней радиационной угрозы, либо уходить в деструктивное поведение.

В полученных нами данных отмечается широкая представленность депрессивной симптоматики (91,94 %), однако редко достигавшей достаточной интенсивности и нозологического значения. Клинически средний уровень выраженности депрессивных проявлений был незначительным, с соответствующими средними показателями депрессивных шкал (12,2±5,1 балла по шкале Гамильтона) и шкал MMPI (шкала D 76,47±9,6) в основной группе и с еще меньшими показателями в группах сравнения.

Чаще всего данные проявления носили симптоматический характер, не имели самостоятельного значения и поглощались другими психопатологическими проявлениями. В целом они представлены органическим аффективным расстройством (8,44 %) либо сопутствующими и коморбидными заболеваниями – депрессивными эпизодами (2,47 %), неврозами (22,41 % расстройства адаптации и соматоформные ве-гететивные дисфункции с депрессивной симптоматикой и. др.).

Социально-стрессовый вариант выявлен у 111 пациентов (23,92 % основной группы), в группах сравнения не зафиксирован. Многие авторы [1, 9, 11,17] отмечали, что при анализе психических нарушений у ликвидаторов выполняются все основные критерии, необходимые для диагностики посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР). По нашим наблюдениям, у ликвидаторов основной группы (в группах сравнения ПТСР не зафиксированы) выявлялась симптоматика, свидетельствующая о наличии интенсивных переживаний, соответствующая критериям ПТСР. Наиболее часто они выявлялись в начальном периоде после катастрофы (15,45 %), значительно снижались в отдаленные сроки (1,94 % через 20 лет и более после аварии). Данные нарушения постепенно редуцировались, но чаще они со временем трансформировались в клинические проявления другой тяжелой нозологической категории: «Стойкого изменения личности после переживания катастрофы» (у 21,98 % обследованных основной группы в отдаленном периоде катастрофы как коморбидный диагноз; отдельные признаки, не имеющие нозологического значения – до 2/3 пациентов).

Анализ типологических вариантов показал, что основой формирования данной нозологической группы был не экологический, а затяжной социальный стресс, связанный с тремя параллельно протекающими процессами – искажением или разрушением социальной сферы (профессионально-производственной и семейной); нарастанием затяжных проблем со здоровьем; неадекватным внутренним представлением о болезни и рентными установками, приводящими к сложностям в терапевтическом альянсе и реабилитации. Высокий удельный вес значения социальной проблематики и ее нарастающее значение по ходу прогрессирования заболеваний значительно повышает значение своевременной оценки меняющихся психосоциальных факторов.

Нами проанализировано состояние социальной среды пациентов исследованных групп. При нарастающем социальном неблагополучии на первый план выходят рентные тенденции, протестное поведение и изнуряющая борьба с государством, микро- и макросоциумом за льготы и ресурсы; происходит обесценивание пациентами своего социального микроокружения. Семья, профессиональная деятельность и любая не направленная на личные интересы социальная активность в системе жизненных приоритетов отступают на второй план и становятся формальными категориями.

Реально существующий дефицит социальной поддержки усугубляется, становится трудно преодолимым за счет недоброжелательно отношения пациентов, как потребителей социальной помощи, к структурам ее оказывающим, а внутренние саногенные ресурсы частично истощаются, а частично спонтанно блокируются рентными и психопатическими тенденциями. Социальное неблагополучие выступает как мощный повреждающий фактор, его механизмы и последствия напоминают аналогичные при длительном и нарастающем социальном неблагополучии, разрушающем привычные социальные сферы жизни [4, 6].

Аддиктивный вариант обнаруживался у 123 пациентов основной группы (26,51 %). В группах сравнения встречался почти в 2 раза реже. Изучение зависимостей первоначально не входило в задачи исследования. Более того, их наличие было критерием исключения при наборе в группы. Однако при катамнестическом наблюдении у значительного числа пациентов всех групп наблюдалось формирование алкогольной аддикции.

Отмечается определенный разброс показателей, они были наиболее распространены в первые годы после катастрофы (до 51,82 % пациентов основной группы в 1986—1992 гг. ежедневно и длительно употребляли алкоголь с целью «выведения радиации», 10,91 % – с негативными медико-социальными последствиями). К 2010—2012 гг. число алкоголизаций значительно уменьшилось (до 35,2 %), с формированием ремиссий, но у оставшейся части повышается удельный вес негативного влияния на здоровье и социальную сферу, что привело к росту численности данной подгруппы (28,25 % пациентов). Ремиссии связаны преимущественно с ипохондрической мотивацией, параллельно отмечалась склонность этой категории пациентов (вероятно, склонных к аддикции) к злоупотреблению лекарственными препаратами (в основном транквилизаторами и анальгетиками). Обращает на себя внимание сходство с течением алкоголизма у пациентов более старших возрастных групп [13, 15]. Кроме того, у пациентов с аддикциями и у ликвидаторов аварии на ЧАЭС были схожие результаты применения препаратов, сочетающих психотропное и иммуностимулирующее действие, например галавита и цитофлавина [3]. Не исключено, что можно говорить в понятийном (терминологическом) смысле не только об «Экологической психиатрии», но и об «Экологической аддиктологии». Данные материалы носят предварительный характер, наркологическая проблематика требует специального дальнейшего изучения.

Психосоматический и соматоформный варианты . С учетом важного вклада в формирование социально-стрессового фактора соматического неблагополучия (воспринимается пациентами как постоянная интенсивная неясная угроза, со смещением с телесной сферы в социальную) необходимо остановиться на состоянии соматической сферы и психосоматических нарушениях, которые были представлены заболеваниями, традиционно считающимися психосоматическими, а также нозогенными реакциями.

При формировании нозогенных реакций основное значение имели сердечно-сосудистые заболевания, болезни ЖКТ, дыхательной системы (особенно сопровождающиеся нарушением дыхания, в том числе гипервентиляционным синдромом) и эндокринной системы. Соматические заболевания носили множественный характер (в среднем 6,8 нозологии на 1 пациента); опережали возрастные рамки данной патологии (обычно подобные нарушения встречаются у пациентов более старших возрастных групп) и в большинстве случаев оценивались как сопутствующие. Пациенты считали соматические проблемы следствием воздействия радиации, проявлением «лучевой болезни», игнорируя их истинные причины, считали сомнительными перспективы лечения, а окружающую социальную и медицинскую среду недоброжелательной и ущемляющей их права и интересы, что сказывалось на терапевтическом альянсе, непрерывности и последовательности лечебнопрофилактических мероприятий. При комор-бидном варианте (84,27 % – 391 пациент) отличительной особенностью было наличие своеобразного психосоматического цикла, когда заболевания (психические и соматические) протекали относительно независимо друг от друга, декомпенсации не совпадали по времени и фактически сменяли друг друга.

Наличие коморбидной патологии видоизменяло как соматическую, так и психическую клиническую картину заболевания, с возникновением более частых обострений психосоматических заболеваний, с явной связью с неспецифическими индивидуально значимыми психогениями, на которые пациенты реагировали, как правило, появлением «привычных» симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, с преобладанием тревоги, беспокойства, напряженности, раздражительности, слабости [2, 5].

В психологическом «портрете» пациентов с психосоматическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы преобладали тревожность (71,3 %) и мнительность, (67,3 %); при болезнях пищеварительного тракта обнаружен более высокий удельный вес значимости таких патохарактерологических качеств, как ригидность (75,3 %), «ипохондрический эгоцентризм» (66,0 %), астеничность (65,3 %), раздражительность и дистимичность (63,3 %), сенситивность (52,0 %), демонстративность и «жажда внимания» (48,7 %), алекситимичность (45,3 %). Отмечено большое число сочетаний патохаракте-рологических черт, совместно создававших «фасад» пациента, с которым на ранних этапах течения заболеваний приходилось сталкиваться в основном врачам соматического профиля, лишь через несколько лет, пациент попадал к психиатру.

Переплетение «фасадных» черт затрудняло формирование комплаентных терапевтических отношений в паре «врач – больной», понимание пациентом сути своего страдания, выявление и разграничение психических и соматических симптомов и расстройств, утяжеляло течение и ухудшало прогноз реабилитационных мероприятий.

Течение заболевания определялось взаимодействием психосоматических и соматопси-хических факторов, соотношение которых во многом было индивидуальным. Различные патогенные факторы у ликвидаторов аварии на ЧАЭС (в том числе психогенные воздействия – 95,4 %, соматогении – 63,4 %, дополнительные экзогенно-органические вредности – 16,8 %) часто декомпенсировали уже имеющиеся органические психические расстройства, носившие до этого скрытый характер. Их вклад в происхождение и течение психосоматических заболеваний со временем менялся: нарастало влияние личностных факторов в процессе углубления социальной, семейной, профессиональной дезадаптации.

У пациентов, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, важным фактором формирования клинической картины заболевания является получение пациентом вторичной выгоды от своего болезненного состояния. С течением времени фактор экспозиции ионизирующего излучения утрачивал свою значимость, преломляясь сквозь призму индивидуальных и социальных представлений и мифов. На первый план выходили психогенные и социальные воздействия, приводящие к формированию психосоматической и соматоформной симптоматики и далее к деформации личности в сторону ипохондризации с формированием и усложнением стойких рентных установок. Данная ситуация усугубляется мощным социальным прессингом, когда получаемые льготы и выгода от них (выплаты по пособиям превышали уровень средней заработной платы в стране) детерминировали формирование характерных паттернов поведения. Исходя из концепции душевных кризисов В. Я. Семке [16], есть все основания говорить о формировании у данной категории пациентов комбинированного экологического и психосоматического кризиса. Сформировавшееся и постепенно нарастающее социально-медицинское неблагополучие (обусловленное сложной сочетанной психиатрической и соматической патологией) явилось основой массивного социального стресса, накладывающегося на экологический стресс и усугубляющего его воздействие.

У всех ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС с непсихотическими психическими расстройствами были выявлены устойчивые к терапевтической коррекции иммунологические нарушения, в основном нарушения в системе Т-лимфоцитов со снижением фагоцитарной активности лимфоцитов, повышением количества циркулирующих иммунных комплексов, что по выраженности соответствовало тяжести выявленной психической и соматической патологии. Иммунологические нарушения сохранялись на всех этапах течения психических заболеваний; корреляция иммунологических нарушений и выраженности радиационных факторов сохраняется и в настоящее время. Наиболее тяжелыми они были у ликвидаторов, командированных в Чернобыль в 1986 г., у которых были зафиксированы дозы облучения более 10 Бэр.

Отличительной особенностью непсихотических расстройств в группе ликвидаторов аварии на ЧАЭС была нестойкость иерархии ведущих синдромов и нозологических форм (аффективных, патохарактерологических, социальнострессовых, неврозоподобных и т. д.), когда основные и сопутствующие варианты сменяли друг друга. Особенно часто отмечалось наличие соматического (психосоматического) и органического циклов, обострения которых во времени сменяли друг друга и были относительно независимы (по типу коморбидных нарушений, к примеру, при относительной стабилизации органического процесса ведущее значение часто имели соматические проблемы), а также аддиктивные нарушения. Более редкими были патохарактерологические или аффективные фазы в состоянии данной категории больных. У пациентов основной группы отмечались также социально-стрессовые циклы (ПТСР – Социально-стрессовое расстройство) в динамике заболеваний с соответствующим облигатным и факультативным синдромогене-зом, сглаженные массивным органическим процессом, активация которых чаще носила социогенный характер.

Данные клинические проявления, сформировавшись, в дальнейшем становились достаточно устойчивыми, при сочетании патохарак-терологической и социальной проблематики пациенты были склонны к протестному, диссо-циальному и аутодеструктивному поведению, что приводило к блокировке саногенной и позитивной социальной активности, фактическому отказу от участия в лечебном процессе. Практически это проявлялось либо в росте социальной изоляции и пассивности, либо, напротив, в повторяющихся вспышках агрессии, склонности вступать в длительные ситуации противостояния с микросоциумом, медицинскими, социальными работниками и государством, сутяжничестве, акциях протеста с выдвижением невыполнимых требований и т. д. Данные явления требуют дальнейшего изучения и анализа.

Выводы . Таким образом, психическая патология у ликвидаторов последствий радиационной катастрофы на Чернобыльской АЭС обладает выраженным полиморфизмом, широким спектром клинических проявлений и этиопато-генетичски связана с воздействием различных комбинированных факторов – радиационных, психогенных, социальных, соматогенных, экзогенно-органических, конституциональнобиологических и т. д. У ликвидаторов Чернобыльской аварии в отдаленные сроки устойчиво наблюдались хронические и нарастающие во времени, взаимно усугубляющие друг друга патологические изменения в биологической и социальной сферах.

На наш взгляд [13], экологическая психиатрия занимает клиническое пространство в границах клинического (пограничная, аффективная патология), социального и биологического разделов психиатрии. Нарастающее по мере прогрессирования психических нарушений медикосоциальное неблагополучие часто способствует формированию и прогрессированию патоха-рактерологических нарушений и психосоматических заболеваний, что прослеживается и в полученных нами научных данных. Психогенные механизмы обычно выполняли роль «триггера» в возникновении пограничной психической патологии, а в дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, ведущую роль приобретали экзогенные и конституциональнобиологические факторы, т. е. по мере перехода пограничных психических состояний у ликвидаторов аварии на ЧАЭС к затяжному течению роль психогенного фактора в патогенезе заболевания постепенно снижалась, основное значение имели уже биологические, соматические и психосоциальные факторы, с параллельным повышением значения внутренних (саногенных) механизмов. Влияние сложных медицинских и социальных проблем сопровождалось использованием пациентами неадаптивных психологических защит и малоэффективных коппинг-стратегий, что способствовало развитию аффективной патологии и аддикций.

В связи с наличием сложных этиопатогене-тических взаимодействий, типовых клинических, теоретико-методологических взаимосвязей, существованием многолетней информационной научно-исследовательской базы непсихотические психические расстройства у ликвидаторов последствий радиационных катастроф мы рассматриваем как своеобразную модель экологически спровоцированных психических расстройств, своего рода «экологическую психическую болезнь», дальнейшее изучение которой имеет высокое научное, практическое и социальное значение.