Экономико-правовые аспекты доступности медицинской помощи гражданам Российской Федерации

Принцип доступности оказания медицинской помощи – это один из основополагающих принципов, сопряжённый с охраной здоровья как высшим правом гражданина, закреплённым в Конституции РФ [1]. Так, статья 41 Конституции РФ гласит, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Таким образом, несмотря на то что принцип доступности медицинской помощи прямо не закреплён в Конституции РФ , он императивно регламентирован в федеральном законодательстве, а именно, в статье 10 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее – № 323-ФЗ) [2], а значит, должен соблюдаться в государстве.

Анализ научных работ, посвящённых вопросам формирования тарифов в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС), а также ряда локальных нормативных актов, регулирующих тарифообразова- ние в рамках региональных программ ОМС, позволил выделить ряд экономико-правовых проблем, которые напрямую влияют на составляющие элементы доступности оказания медицинской помощи всем категориям граждан на территории РФ, что определяет актуальность настоящего исследования. При этом в российском законодательстве понятие доступности медицинской помощи до сих пор не определено.

Целью исследования является анализ экономико-правовых аспектов доступности оказания медицинской помощи в разрезе исследования региональных тарифов на медицинские услуги, оказываемые населению РФ в системе ОМС.

Задачи исследования:

• 1.    Проанализировать нормативно-правовые акты, регулирующие структуру формирования тарифов в субъектах РФ, а также установить ответственные за принятие тарифных соглашений уполномоченные органы.

• 2.    Провести сравнительный анализ тарифов на предоставление населению РФ стоматологической помощи на примере Волгоградской, Костромской областей и г. Москвы.

  

  Рис. 1. Объекты исследования

  
  

• 3.    Оценить экономико-правовые последствия применения на практике разных тарифов на предоставление населению стоматологической помощи в субъектах РФ.

• 4.    Разработать экономико-правовые механизмы и инструментарий повышения доступности медицинской помощи гражданам РФ, осуществить их сравнительный анализ.

Объектами исследования выступают нормативно-правовые, подзаконные и локальные акты, отраслевые нормативные документы, составляющие основу законодательного регулирования доступности медицинской помощи в разрезе исследования регионального тарифообразования (рис. 1).

Субъектами исследования являются сравнительно-правовой анализ нормативно-правовых актов и формально-юридический метод.

Материалы и методы исследования

Для выполнения задач исследования изучена судебная практика, а также научные статьи, отражающие анализ экономико-правовых аспектов доступности медицинской помощи, в том числе, проблемы существования различных подходов к тарифообразованию в сфере ОМС в различных субъектах РФ.

В силу 30 №326-ФЗ, тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой, утверждённой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Анализ существующего законодательства в системе ОМС [3] позволяет сделать вывод о том, что субъектам РФ предоставлены широкие полномочия в сфере установления тарифов на оказание медицинской помощи, которые регулируются тарифным соглашением.

Требования к содержанию и структуре тарифного соглашения определены Приказом Минздрава России от 10.02.2023 N 44н «Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» [4].

Анализ тарифных соглашений позволяет сделать вывод о том, между субъектами имеется существенная разница в тарифах на медицинскую помощь, что напрямую влияет на её доступность, оказываемую населению в системе ОМС по регионам России.

Причины установления различных тарифов в региональных тарифных соглашениях, на наш взгляд, заключаются в следующем:

• 1.    Различные исходные данные по регионам государства, влияющие на формирование затрат, включаемых в структуру тарифа (заработная плата медицинских работников, транспортные расходы в виду различных климатических условий, разный тариф на энергоресурсы и проч.).

• 2.    Различные принципы расчёта и подходы к формированию тарифа (например, в одних регионах текущие тарифы принимаются исходя из тарифов, принятых ранее на предыдущий период тарифного регулирования; существование различных подходов к финансированию амбулаторной, неотложной, стационарной видов медицинской помощи в рамках одного региона РФ).

• 3.    Различная структура заболеваемости в субъектах РФ.

Экономико-правовой анализ тарифных соглашений в сфере ОМС Волгоградской, Костромской областей и г. Москвы на 2023 год на примере доступности стоматологического обслуживания населения. В табл. 1 представлены фрагменты тарифных соглашений в сфере ОМС Волгоградской, Костромской областей и г. Москвы на 2023 год [5-7].

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ табл. 1 показывает, что:

• 1)    услуги и тарифы на оказание стоматологических услуг являются различными в рассматриваемых субъектах РФ;

• 2)    в указанных субъектах нет единого подхода к формированию тарифов на оказание стоматологической помощи в ОМС;

• 3)    в Костромской области при указании тарифа имеет значение вид медицинской помощи, а также профиль (специальность) врача, в то время как в Волгоградской области указанного разделения нет, тарифы формируются указанием на конкретную услугу, а в г. Москве тарифы на стоматологические услуги формируются совершенно иным способом – исходя из дифференцированных подушевых нормативов на прикрепившихся лиц; указанием на конкретную услугу в Москве устанавливаются лишь тарифы по лицам, воспользовавшимся стоматологическими услугами в Москве, но застрахованным по ОМС в другом субъекте РФ и по некоторым другим группам лиц;

Таблица 1

Волгоградская область
Код услуги	Наимен ование услуги			Взрослый тариф, руб.	Детский тариф, руб.
2.78.54	Обращение с лечебной целью к врачу-стоматологу-терапевту			2 070,0
2.78.55	Обращение с лечебной целью к врачу-стоматологу-терапевту (при лечении заболеваний пародонта)			3 296,0
…………….
2.80.37	Врачебный пр иём в неотложн ой форме детским стоматологом				1 022,0
2.80.38	Приём зубного врача при оказании медицинской помощи в неотложной форме			913,0	1 022,0
Костромская область
№ п/п	Вид медицинской помощи		Профиль/специальность	Взрослый тариф, руб.	Детский тариф, руб.
Тариф обращения по заболеванию при оказании стоматологической медицинской помощи (независимо от уровня медицинской организации)
1	Первичная доврачебная медико-санитарная помощь		Стоматология	753,53	753,53
2			Стоматология профилактическая	Х	Х
3	Первичная специализированная медико-санитарная помощь		Ортодонтия	Х	1 015,80
4			Стоматология детская	Х	753,53
5			Стоматология терапевтическая	753,53	Х
6			Стоматология хирургическая	652,05	652,05
7			Стоматология общей практики	753,53	753,53
г. Москва
№ п/п	Код услуги	Наименование услуги			Взрослый тариф, руб.
516	9401	Прием врача-стоматолога первичный, амб.			116,84
517	9402	Прием врача-стоматолога повторный, амб.			106,63
518	9403	Прием врача-стоматолога-хирурга первичный, амб.			151,47
………………
533	9459	УФО или ОКУФ-терапия (1 поля) в стоматологии			30,74
534	9460	УФО или ОКУФ-терапия (2 полей) в стоматологии			59,11

Фрагменты тарифных соглашений в сфере ОМС Волгоградской, Костромской областей и г. Москва на 2023 год

• 4)    в Костромской области услуги подразделяются на следующие: при обращении по заболеванию, с профилактической целью, а также с применением анестезии. В Волгоградской области и Москве нет разделения услуг с наличием анестезии и без таковой;

• 5)    в Волгоградской области и г. Москве услуги кодифицированы (столбец 1 табл. 1), в Костромской – кодификации услуг нет.

На основе проведённого анализа разработаны следующие рекомендации о внесении изменений в действующее законодательство о тарифном регулировании в сфере ОМС :

• 1)    о необходимости введения единой кодификации, где каждой услуге по всем регионам присваивался бы единый код; 2) о приведении наименований, а также содержа-

• ния услуг по регионам к единообразию, в том числе, необходимости указания услуг с учётом обращения с анестезией или без неё; 3) о необходимости выработки единого подхода к формированию стоимости услуг.

Экономико-правовой анализ последствий формирования разных тарифов на оказанную медицинскую помощь на уровне субъектов РФ, которые влияют на доступность оказания медицинской помощи:

• 1.    Проблема неравных экономических условий медицинским организациям для ведения медицинской деятельности при оказании одних и тех же услуг, когда объём оказанной помощи в одних регионах не покрывает объём выделенного финансирования в системе ОМС, а в других – покрывает.

• 2.    Проблема качества оказания медицинских услуг гражданам и недоступности отдельных видов медицинской помощи для регионов. В силу недостаточности финансирования ОМС в одних регионах качество оказания медицинских услуг является низким, а в других – оптимальным.

• 3.    Отсутствие единых тарифов на оказание медицинской помощи на территории всех регионов РФ, определение тарифов на уровне регионов без учёта реальной потребности в финансировании.

• 4.    Проблема возможности региональной комиссии по разработке территориальной программы ОМС по пересмотру тарифов в текущем периоде тарифного регулирования в сторону уменьшения, и, как следствие, ухудшение положения медицинской организации в виде несения убытков, когда в определённые виды медицинских услуг был заложен больший тариф.

• 5.    Проблема использования денежных средств из фонда ОМС, являющихся взносами из доходов граждан, на цели оплаты затрат, включённых в тариф (таких как коммунальные услуги, арендные платежи и т.п.) и непосредственно не связанных с медицинскими услугами, а являющихся расходами на содержание медицинского учреждения.

• 6.    Проблема злоупотреблений менеджеров на местах, когда требуемый к оплате объём ОМС не соответствует объёму оказанных медицинских услуг.

Таблица 2

Сравнительный анализ экономико-правовых механизмов и инструментария повышения доступности медицинской помощи гражданам РФ

№ п/п	Наименование	Преимущество	Недостаток
1	Судебный вариант	Наибольшая эффективность данного инструмента в существующих реалиях	Длительность и невозможность спрогнозировать точный результат (выигрыш медицинской организации в суде)
2	Внедрение единых тарифов и подходов к тарифообразованию в сфере ОМС на всей территории РФ	Нивелирование проблемы доступности медицинской помощи в случае унификации тарифов и услуг в сфере ОМС	Практическая сложность внедрения единых тарифов в РФ ввиду различных стоимостных характеристик затрат на территории разных субъектов РФ
3	Исключение финансирования затрат медицинских учреждений на эксплуатационные услуги из затрат, включаемых в тариф на оказание медицинской помощи	Социальная ориентированность; согласование с основными принципами организации ОМС в РФ («деньги следуют за пациентом»); возможность налаживания соответствия целевого использования денежных средств в системе ОМС, при котором взносы, полученные от граждан в рамках страховых взносов, отчисляемых из фонда оплаты труда, будут напрямую поступать за оказанные услуги, а бремя содержания лечебных учреждений не будет ложиться на обычного гражданина	Трудозатратность введения законодательных новелл; длительность (прохождение законопроектов в нескольких чтениях и т.п.), риск признания инструмента не отвечающим интересам властных структур

Экономико-правовые механизмы и инструментарий повышения доступности медицинской помощи гражданам РФ основаны на комплексном подходе, учитывающем рост мотивации и вовлечённости всех субъектов оказания медицинской помощи населению: начиная с пациентов, заканчивая субъектами, формирующими тарифы, а также органами государственной власти, и представлены в табл. 2.

Выводы

• 1.    В настоящем исследовании проанализированы основные противоречия, возникающие при анализе финансовой составляющей тарифа на оказание медицинских услуг в сфере ОМС и ведущие к значительной разнице в доступности оказания медицинской помощи на территории субъектов РФ, что вызывает, в частности, необходимость судебных разбирательств между субъектами и участниками ОМС.

• 2.    На примере сравнительного экономико-правового анализа тарифных соглашений, Волгоградской, Костромской обла-

• стей и г. Москвы, отмечена существенная разница как в подходах для формирования тарифов, так и в стоимостных выражениях тарифов и содержании конкретных медицинских услуг. На основе анализа табл. 1 и 2 разработаны рекомендации законодателю о необходимости введения единой кодификации услуг в тарифных соглашениях, приведению наименований и содержания услуг к единообразию, выработки единых подходов к формированию стоимости услуг.

• 3.    Установлены причины, а также последствия утверждения различных тарифов в региональных тарифных соглашениях. Наиболее деструктивными последствиями формирования разных тарифов являются: неравные экономические условия, в которые ставятся медицинские организации при оказании одних и тех же услуг; ухудшение качества оказания медицинских ус-

• луг организациями при недостаточности финансирования; проблема использования денежных средств из фонда ОМС на цели оплаты затрат, включённых в тариф и непосредственно не связанных с медицинскими услугами, а являющихся расходами на содержание медицинского учреждения.

• 4.    Решение экономико- правовых проблем доступности медицинской помощи в РФ состоит в комплексном подходе, включающем в себя несколько механизмов: внесение изменений в действующее законодательство по тарифообразованию в сфере ОМС с целью унификации содержания тарифных соглашений, подходов к формированию тарифов до судебного оспаривания конкретной медицинской организацией принятого тарифного соглашения в регионе, а также предъявления требований, вытекающих из несогласия с объёмом и стоимостью оказанных медицинских услуг.