Эндобронхиальная хирургия как первый этап лечения у пациента при первично-множественном опухолевом поражении трахеи и бронхов

В структуре смертности от онкологических заболеваний рак легкого занимает одно из первых мест в мире. Ежегодно от рака легкого умирает около 1,5 миллионов человек. В конце XX и начале XXI века данные о первично-множественном поражении трахеи и бронхов одного и/или обоих легких по данным мировой литературы колеблются от 10 до 20 % [1-3].

Этиопатогенетические механизмы возникновения и развития первичномножественного рака легкого (ПМРЛ) представляют сложную и многогранную проблему теоретической и клинической онкологии. В настоящее время имеется много спорных и нерешенных вопросов, связанных с выбором методов диагностики и лечения больных как с синхронным, так и с метахронным первично-множественным опухолевым поражением трахеобронхиального дерева [4,5].

Небольшое количество и противоречивость опубликованных материалов по данной проблеме указывают на необходимость обобщения имеющегося клинического опыта и анализа результатов лечения больных ПМРЛ в каждом конкретном случае [6].

По сводным данным литературы, в зависимости от строгости отбора частота ПМРЛ может находиться в пределах от 0,04 до 13,4 % [7,8].

Частота синхронных опухолей может колебаться от 0,04 до 13,4 %, метахронных — от 1 до 5 % [2,3,9]. Число очагов второго или третьего метахронного рака легкого после радикального хирургического удаления первой опухоли по мере увеличения сроков наблюдения нарастает и через 15 лет может достигать 15–32 % [5,6].

Двустороннее поражение при ПМРЛ встречается приблизительно в 2 раза чаще, чем одностороннее. По данным мировой литературы наблюдается увеличение частоты ПМРЛ на фоне роста общей заболеваемости раком легкого. Частота двустороннего поражения колеблется от 0,08 до 3,5 %. По сводным данным литературы, метахронный двусторонний рак легкого диагностирован у 58 % больных, а синхронный — у 42 % [10,11].

По данным различных авторов, опухоли одинаковой гистологической структуры (преимущественно плоскоклеточный рак) выявляют у 60 % больных, а в 40 % отмечено сочетание различных типов рака [7,12].

В комплекс современной эндоскопической первичной и уточняющей диагностики ранних форм ПМРЛ входят: видеобронхоскопия в белом свете (WLI) с высоким качеством изображения, узкоспектральная (NBI), аутофлуоресцентная и флуоресцентная бронхоскопия, ультразвуковое исследование [13-17].

Второй синхронный центральный рак легкого чаще обнаруживают при детальном бронхологическом исследовании больных с уже диагностированным КТ- и эндоскопически позитивным первичным раком легкого (2-я клиническая группа). Второй, третий и т.д. метахронный рак легкого, как правило, выявляют при динамическом диспансерном наблюдении за пациентами, которым ранее было проведено хирургическое или комбинированное лечение (3-я клиническая группа) [18, 9].

Тактика лечения больных двусторонним ПМРЛ до настоящего времени находится в стадии разработки. Не существует единых стандартов для определения вариантов последовательности применения различных методов лечения. Как правило, показания для той или иной схемы лечения устанавливают индивидуально с учетом множества факторов, учитывающих число опухолей и их стадии, гистологическое строение, локализацию, общий соматический статус больного и тяжесть сопутствующей патологии, функциональное состояние легочной системы и др. Наибольшие трудности возникают при лечении больных синхронно-метахронным двусторонним раком легкого. История хирургического лечения больных двусторонним ПМРЛ посредством оперативного вмешательства берет свое начало в середине XX века, когда одновременно или последовательно выполняли операции на обоих легких. За последние годы отмечена тенденция к уменьшению объема оперативного вмешательства при двустороннем синхронном раке легкого за счет использования методов внутрипросветной эндоскопической хирургии и терапии [7,11,13,19-25].

Материалы и методы

За период с 1991 по 2026 год в МНИОИ им. П.А. Герцена для лечения 94 больных со 143 очагами раннего первично-множественного центрального рака легкого (ПМРЛ) применены оригинальные методы внутрипросветной эндоскопической хирургии, фотодинамической терапии (ФДТ) и их комбинации. Синхронных опухолей было 30, метахронных — 64. Как при синхронном, так и при метахронном раке преобладало двустороннее поражение легких: 85 % и 79 % больных соответственно.

На протяжении последних 20 лет для диагностики раннего ПМРЛ нами были использованы (самостоятельно или в комбинации): видеобронхоскопия высокого разрешения в белом свете и в NBI-режиме (EVIS EXERA II, III, Olympus, Япония); аутофлуоресцентная видеобронхоскопия (SAFE-300, Pentax, Япония) и 5-ALA-индуцированная флуоресцентная бронхоскопия (D-light AF system, Karl Storz, Германия); эндосонография; компьютерная томография или магнитно-резонансная томография органов грудной клетки; иммуноцитохимическое исследование скарификатов на MUC-1.

Все очаги раннего ПМРЛ были рентгенонегативными, по гистологической структуре относились к высоко- и умереннодифференцированному плоскоклеточному раку, имели поверхностно-инфильтративную или узелковую форму роста и локализовались в устье долевых и сегментарных бронхов. Размер опухоли варьировал от 0,3 до 2,5 см. В зависимости от числа опухолевых очагов и их расположения в бронхиальном дереве в МНИОИ им. П.А. Герцена разработано несколько вариантов лечения.

• 1.    При наличии двух синхронных опухолей (местно-распространенный и ранний центральный рак легкого — ЦРЛ), расположенных в одном легком, применяем открытую хирургическую операцию в объеме пневмонэктомии.

• 2.    При сочетании местно-распространенного центрального или периферического рака в одном легком и раннего ЦРЛ в другом выполняем открытую операцию на стороне более распространенного рака и эндоскопическую операцию или ФДТ раннего рака другого легкого.

• 3.    При метахронном (втором, третьем и т.д.) раннем ЦРЛ после радикального хирургического удаления первой опухоли методом выбора, как правило, является один из вариантов внутрипросветной эндоскопической хирургии или фотодинамическая терапия.

В 96 % наблюдений выбор эндоскопического метода лечения при ПМРЛ был обусловлен невозможностью выполнения стандартной хирургической операции из-за преклонного возраста, тяжелой сопутствующей патологии и/или функциональной нерезектабельности.

В качестве иллюстрации возможностей эндоскопической диагностики и лечения больных с первично-множественным раком трахеи и бронхов представляется следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациент А., 63 лет, пенсионер, житель г. Москвы, обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на повышение температуры тела до 37,0 °С в течение последних 3 месяцев. Принимал Арбидол, парацетамол без эффекта. Состояние не улучшалось: присоединилась одышка в покое, появилась мокрота с прожилками алой крови.

Сопутствующая патология: артериальная гипертензия, хронический простатит, сахарный диабет 2 типа, острый инфаркт миокарда в 2015 г.

Обследован в поликлинике МНИОИ им. П.А. Герцена. Объективный статус при осмотре в поликлинике (13.01.20): общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Ориентация в пространстве, времени и собственной личности сохранена.

Конституция: рост 175 см, вес 95 кг; тип нормостенический, питание удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, влажность кожи пониженная; тургор снижен, цианоз губ, пастозность отсутствует. Система органов дыхания: дыхание самостоятельное, экскурсия грудной клетки не нарушена, аускультативно отмечается некоторое ослабление дыхания в нижних отделах правого легкого, единичные сухие свистящие хрипы. Состояние сердечно-сосудистой системы: гемодинамика со склонностью к гипертензии; систолическое давление 145 мм рт. ст.; диастолическое — 90 мм рт. ст.; ЧСС 90/мин; пульс 90 ударов в минуту; ритм сердца не нарушен. Состояние органов желудочнокишечного тракта: язык розового цвета, налет на языке отсутствует, живот не увеличен, округлый, симметричный, вздутия нет, при пальпации мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомов раздражения брюшины нет.

При ПЭТ/КТ органов грудной клетки (03.02.2020): анатомия полости рта, ротоглотки и гортани — без особенностей. Их контуры ровные, четкие, стенки не утолщены. Щитовидная железа расположена обычно, размеры ее долей не увеличены. В области среднегрудного отдела трахеи определяются два внутрипросветных гиперметаболических образования, сечением до 23 × 10 мм, SUVmax = 8,76. В D6 справа также определяется интрабронхиальный гиперметаболический очаг размером до 12 мм, SUVmax = 4,95. Паренхима легких пневматизирована равномерно, без метаболически активных очаговых и инфильтративных изменений. Средостение не смещено и не расширено. Увеличенных ЛУ средостения и подмышечных областей не определяется. Заключение: метаболически активное новообразование среднегрудного отдела трахеи и бронха D6 — MTS (рис. 1).

д

в

б

г

е

Рис. 1. Рак трахеи по данным ПЭТ/КТ органов грудной клетки (03.02.2020): а — опухоль с локализацией по передней стенке на границе верхней и средней трети трахеи (легочное окно); б — то же, мягкотканное окно; в — локализация опухоли в средней трети трахеи по боковым стенкам (легочное окно); г — то же, мягкотканное окно; д — опухоль устья D6 нижней доли правого легкого (легочное окно); е — то же, мягкотканное окно.

При видеобронхоскопии (ВБС) (12.02.2020): носовые ходы свободны, слизистая носо-, рото-, гортаноглотки гладкая. Надгортанник обычной формы и размеров, все элементы гортани сохранены, обе половины гортани подвижны. Верхняя треть трахеи на протяжении 3,5 см не изменена. Дистальнее определяется экзофитная опухоль, расположенная по передней стенке, размерами 10 × 15 мм, на ножке 7 × 8 мм, свободно смещаемая в просвете трахеи при кашле и инструментальной пальпации. Дистальнее определяется внутристеночная бугристая опухолевая инфильтрация с изъязвлением, расположенная по правой и левой стенкам в средней и нижней трети трахеи. Дистальная граница опухоли расположена по правой стенке в области правого трахеобронхиального угла. Общая протяженность опухолевых изменений, включая экзофит по правой стенке трахеи, — 6 см, по левой — 2 см. Гребень карины острый. Слева бронхи до 5 порядка без особенностей. Справа: главный бронх проходим. Шпора верхнедолевого бронха не расширена, просветы бронхов верхней доли свободны. Начиная с нижней трети промежуточного бронха, переходя на устье нижнедолевого бронха и бронха D6 справа, определяется крупнобугристая опухолевая инфильтрация, полностью перекрывающая просвет бронха D6 и перекрывающая нижнедолевой бронх на ½. Обойдя аппаратом сужение, удается осмотреть сегментарные ветви бронха пирамиды: обильное количество гнойного секрета; после его удаления просветы бронхов свободны, шпоры острые. Выполнена биопсия опухоли трахеи и D6. Заключение: первично-множественный синхронный рак — рак трахеи и центральный рак нижней доли правого легкого с поражением устья D6. Рекомендуется на консилиуме обсуждение вопроса о тактике лечения. Наряду с другими вариантами возможно выполнение эндоскопической лазерной операции: удаление экзофитного компонента опухоли по передней стенке верхней трети трахеи с паллиативной целью (рис. 2).

При гистологическом исследовании выявлен плоскоклеточный рак как трахеи, так и сегментарного бронха D6 нижней доли правого легкого.

Рис. 2. Первично-множественный рак трахеи и сегментарного бронха D6 нижней доли правого легкого (эндофотограммы): а — верхняя треть трахеи свободна; б — проксимальный край опухоли трахеи на границе верхней и средней ее трети; в — дистальный край опухоли трахеи в средней трети по боковым стенкам; г — опухолевое поражение устья сегментарной ветви D6.

б

При УЗИ вен нижних конечностей признаков тромбоза не выявлено.

Таким образом, пациенту был поставлен диагноз: первично-множественный синхронный рак трахеи и сегментарного бронха D6 нижней доли правого легкого. Сложности предполагаемого лечения были связаны с наличием у пациента одновременно двух опухолей: в трахее и в области сегментарного бронха D6 нижней доли правого легкого.

На онкологическом консилиуме с участием торакальных хирургов, радиологов и химиотерапевтов было принято решение о выполнении на I этапе эндоскопической операции: лазерной деструкции основных экзофитных компонентов опухоли трахеи и электрокоагуляции опухоли D6 нижней доли правого легкого.

Пациенту 26.03.2020 выполнена комбинированная эндоскопическая операция: деструкция при помощи полупроводникового лазера Dornier и электрозондовая коагуляция экзофитных компонентов опухоли трахеи и сегментарной ветви D6 нижней доли правого легкого. Просветы трахеи и бронхов восстановлены до пределов анатомической нормы. Осложнений нет. Заключение: состояние после эндоскопической операции — реканализация просветов трахеи и D6 нижней доли правого легкого. Курс лечения завершен. Просветы трахеи и D6 восстановлены до пределов анатомической нормы (рис. 3).

Рис. 3. Комбинированная эндоскопическая операция: удаление опухоли трахеи и сегментарного бронха D6 нижней доли правого легкого: а — деструкция при помощи полупроводникового лазера Dornier проксимального края опухоли трахеи; б — то же, дистального края опухоли трахеи; в — электрокоагуляция проксимального фрагмента опухоли трахеи; г — электрокоагуляция опухоли устья сегментарного бронха D6 нижней доли правого легкого.

После окончания эндоскопического этапа лечения на повторном консилиуме от 03.04.20 (№ 11218) было принято решение о проведении II этапа лечения — полихимиотерапии (ПХТ) по схеме: гемцитабин 1000 мг/м² в 1-й и 8-й дни + цисплатин 75 мг/м² в 1-й день. Также было рекомендовано повторить курс с 22-го дня с проведением контрольного обследования после 5 курсов лечения.

С 15.04.20 по 10.11.20 проведены все запланированные 5 курсов ПХТ с удовлетворительной переносимостью и положительной динамикой по данным комплексного обследования.

С учетом распространенности процесса и наличия остаточной опухоли на третьем консилиуме от 26.11.20 (№ 13421) было принято решение о проведении III этапа лечения — сочетанной лучевой терапии: дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) на область устья сегментарного бронха D6 нижней доли правого легкого и эндобронхиальной лучевой терапии (ЭБЛТ) на зону опухоли трахеи.

Пациенту с 18.12.2020 по 20.12.2020 был проведен курс ДЛТ в режиме радиохирургии, РОД 8 Гр до СОД 24 Гр, на очаг D6 нижней доли правого легкого с управляемым дыханием и объемной визуализацией мишени на линейном ускорителе «Elekta Infinity».

С 14.01.21 по 28.01.2021 был проведен курс ЭБЛТ на зону поражения трахеи, РОД 7 Гр до СОД 35 Гр. Осложнений не отмечено.

В результате проведенного лечения достигнут положительный эффект в виде полной резорбции обеих опухолей — в трахее и в области сегментарного бронха D6 нижней доли правого легкого. Пациент находится под динамическим наблюдением на протяжении 6 лет без признаков рецидива заболевания. При последней контрольной ПЭТ/КТ (25.03.26) и ВБС (30.03.26) опухолевой патологии в трахее и D6, а также в других участках легкого и средостения не выявлено (рис. 4, 5).

а

Рис. 4. Полная резорбция опухоли в трахее: а — восстановление просвета трахеи на границе верхней и средней трети до пределов анатомической нормы (легочное окно); б — то же (мягкотканное окно); в — восстановление просвета трахеи в средней трети до пределов анатомической нормы (легочное окно); г — то же (мягкотканное окно); д — восстановление просвета сегментарной ветви D6 нижней доли правого легкого (легочное окно); е — то же (мягкотканное окно).

а

в

Рис. 5. Результат эндоскопического лечения и сочетанной ЛТ: полная резорбция опухоли трахеи и D6 (эндофотограммы): а — граница верхней и средней трети трахеи в режиме WLI; б — то же в режиме NBI; в — граница средней и нижней трети трахеи в режиме WLI; г — то же в режиме NBI; д — устье D6; е — то же в режиме NBI.

Таким образом, в результате лечения у пациента достигнута полная резорбция как опухоли трахеи, так и опухоли сегментарного бронха D6 нижней доли правого легкого. Последнее контрольное комплексное обследование было проведено в марте 2026 г. Признаков рецидива заболевания выявлено не было.

Данный клинический пример демонстрирует возможности эндобронхиальной хирургии, примененной на первом этапе лечения, которая создала условия для успешного проведения лечения на II и III этапах. У пациентов с первично-множественным опухолевым поражением, в ряде случаев исходно считавшихся инкурабельными, при подключении эндоскопического этапа создаются условия для успешного дальнейшего лечения — медикаментозного и/или лучевого — с высокой эффективностью.

Эндоскопический метод, проведенный на первом этапе, не только дает возможность проведения лечения на следующих этапах, но и в ряде случаев повышает радикализм лечения в группе больных, исходно считавшихся инкурабельными.

Вклад авторов. М.Ю. Кулаковская: подготовка рукописи, редактирование текста рукописи, подготовка и оформление иллюстраций; Л.В. Телегина: научное руководство, концепция исследования, развитие методологии, проведение клинических исследований, редактирование текста; С.С. Пирогов: научное руководство, концепция исследования, развитие методологии; А.С. Водолеев: научное руководство; Н.В. Кутенева: проведение клинических исследований; Д.Г. Сухин: проведение клинических исследований; А.В. Черниченко: проведение клинических исследований, концепция исследования, статистическая обработка; А.Д. Каприн: научное руководство, стратегическое руководство данным направлением работы. Все авторы прочитали и согласились с версией рукописи, представленной для публикации.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики. Разрешение этического комитета не требовалось. При проведении исследования были соблюдены права пациента и правила биоэтики. Пациент предоставил письменное информированное согласие с гарантиями конфиденциальности.