Эндобронхиальная клапанная редукция объема легких у пациентов с диффузной гомогенной эмфиземой легких

Хирургическая редукция объема легких (ХРОЛ) была предложена в середине 50-х годов прошлого столетия O. Brantigan [2] и применяется в модификации J. Cooper [3, 4] до сих пор, как основной паллиативный метод хирургического лечения эмфиземы легких. В начале XXI в. появились исследования так называемой эндобронхиальной клапанной редукции объема легких (ЭКРОЛ) [5–8], позволяющие практически достигнуть того же эффекта, что и при ХРОЛ, но без длительной госпитализации, тяжелых осложнений и при гораздо меньшем хирургическом риске и летальности.

Сравнительного исследования между ХРОЛ и ЭКРОЛ и в частности у пациентов с диффузной гомогенной эмфиземой не проводилось.

Материал и методы

Проведено проспективное сравнительное исследование результатов хирургической и эндобронхиальной клапанной редукции объема легких. Период проведения исследования 1 ноября 2009 г. – 1 ноября 2010 г. Исследование проведено сотрудниками кафедры общей хирургии с курсом торакальной хирургии и ПДО ОмГМА (зав. кафедрой д.м.н., профессор К.К. Козлов) на базе торакального отделения МУЗ ОГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова.

Для анализа отобраны истории болезни 43 пациентов, находившихся на лечении в стационаре за период с марта 2006 г. по ноябрь 2009 г. Повод для госпитализации – выполнение хирургической или эндобронхиальной редукции легочных объемов или переосвидетельствование на медико-социальную экспертную комиссию. Период наблюдения больных на момент включения в исследование составил от 12 мес. до 4 лет.

Пациенты разделены на три группы: группа 1 (16 пациентов) – выполняли ХРОЛ, группа 2 (12 пациентов) – выполняли ЭКРОЛ, группа 3 (15 пациентов) – получали только медикаментозное лечение. После госпитализации в стационар пациентам выполняли обследование, согласно федеральному стандарту министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21.07.2006 № 551. Распределение по группам с основными критериями включения приведено в таблице 1.

Поиск “зон-мишеней”, подлежащих редукции, проводили двумя способами:

• 1.    Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) грудной клетки с последующей посегментар-ной и (или) долевой денситометрией. Критерий ден-ситометрической диагностики эмфиземы был 910 единиц Хаусфильда (Hu) и выше.

• 2.    Перфузионная сцинтиграфия с ТС^99m. Участок с нарушением перфузии маркировался для последующей

ХРОЛ или ЭКРОЛ.

После вышеперечисленного обследования суммировались данные денситометрии и перфузионной оценки легких. У всех пациентов денситометрия обнаружила тотальную эмфизематозную деструкцию легочной паренхимы, в то время как перфузионные методы оценки легких обнаружили редукцию кровотока преимущественно в нижних долях. Таким образом, принималось решение о необходимости хирургической редукции или эндобронхиальной клапанной редукции именно нижних долей легких.

Первая группа больных – ХРОЛ выполнена у двоих пациентов по методике J. Cooper, у 14 пациентов выполнена операция по разработанной авторами методике – нижнедолевая сублобарная резекция в виде подковы (патент на изобретение 2374967 от 27.12.2009). Поскольку эмфизематозной деструкцией поражено все легкое, а перфузионные нарушения выражены в нижних долях – нижнедолевая редукция позволила: устранить наиболее нефункциональный участок легкого, высвободить место для улучшенной экскурсии диафрагмы.

Вторая группа больных – выполнена эндобронхиальная редукция нижней доли (долей) легких. Цель достигалась имплантацией в долевой бронх эндобронхиального клапана “Медланг” – КБР (регистрационное удостоверение № ФС 01032006/5025-06 от 21.12.2006 г.). Автором методики и клапана является заведующий отделением легочной хирургии КГУЗ Крайтубдиспансер, д.м.н., проф. А.В. Левин [1]. Эндобронхиальная редукция выполнялась установкой клапана в нижнедолевой бронх при помощи бронхофиброскопа (рис. 1).

Третья группа больных – получали только медикаментозное лечение без применения вышеприведенных методик.

Статистическую обработку полученного материала осуществляли на персональном компьютере Athlon 64, операционная система Windows ХР, с помощью программы MS Office 2003, пакета прикладных программ “STATISTICA 6.0”, согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принимали равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза. Проверку нормальности распределения количественных признаков проводили с помощью критерия Колмогорова и критерия Шапиро–Уилки. В связи с тем, что более 80% всех количественных признаков в группе сравнения не имели нормального распределения (что характерно для медицинских исследований), для сравнения центральных параметров групп использовали непараметрический метод (дисперсионный анализ с ранговыми метками Wilcoxon). Оценка динамики лечения со сравнением трех однородных критериев проводилась по критерию Kendall. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и средних отклонений. Эти дескриптивные статистики в тексте представлены как M±s, где М – среднее, а s– среднее отклонение.

Результаты и обсуждение

Результаты лечения и его эффективность оценивались во время госпитализаций в дневной стационар в сроки 3, 6, 12 мес. после ХРОЛ или ЭКРОЛ, пациенты 3-й группы обследовались в сроки от 10 до 14 мес. от момента принятия в исследование.

Выживаемость была оценена в первую очередь. В первой группе умерли двое больных в сроки 13 и 14 мес. после ХРОЛ. В обоих случаях причина смерти – декомпенсация легочно-сердечной недостаточности на фоне обострения ХОБЛ. Госпитальной летальности у пациентов с диффузной гомогенной формой эмфиземы, перенесших хирургическую редукцию объема легких, не было. Выживаемость в первой группе больных составила 87,2%. Во второй группе летальных исходов не было, через 12 мес. после имплантации клапана(ов) все пациенты живы. В третьей группе умерли также двое пациентов на 2-й и 9-й мес. от момента включения в исследование, причины смерти аналогичны причинам у больных первой группы

Таблица 1

Основные показатели обследования у пациентов, включенных в исследование

№	Критерий включения в исследование	Группа 1 n=16	Группа 2 n=12	Группа 3 n=15
1	Тип эмфиземы	Диффузная	Диффузная	Диффузная
		гомогенная	гомогенная	гомогенная
2	*ОФВ1	12,95±3,05	15,58±4,16	17,99±1,49
3	**PaO2	52,13±13,0	39±7,67	43,09±7,5
4	***PaСO2	43,6±6,32	49,5±4,87	42,81±4,95
5	&СрДЛА	26, 7±3,18	32,0 ±3,11	30,01±6,4
6	§BODE SCALE	9	9	9
7	†SGRQ	98,6±2,2	96,4±3,1	97,2±1,9

Рис. 1. Общий вид клапана А.В. Левина

– декомпенсация легочно-сердечной недостаточности. Выживаемость в третьей группе составила 86,7%.

Осложнения, вызванные применением ХРОЛ и ЭКРОЛ, были связаны непосредственно с использованием данных методик. Осложнения у больных, которым выполнена ХРОЛ, можно разделить на две группы:

• 1.    Осложнения, связанные с торакотомией и резекцией легочной ткани: внутриплевральное кровотечение, требовавшее выполнения реторакотомии у 2 (12,5%) больных, длительная утечка воздуха по дренажам (более 10 суток) у 8 (50%) пациентов, кровохарканье у 1 (6,25%) пациента, остеомиелит ребра, требовавший остеохондрэктомии у 1 (6,25) пациента.

• 2.    Осложнения, связанные с развитием обострения ХОБЛ в послеоперационном периоде в виде усиления одышки, увеличения “гнойности” мокроты и рентгенологическими признаками инфильтрации легочной ткани, имели место у 4 (25%) пациентов.

Такое большое количество осложнений у пациентов, перенесших хирургическую редукцию, можно объяснить низкими реабилитационными резервами организма, выраженными внелегочными осложнениями ХОБЛ, которые в значительной степени затрудняют процессы регенерации (гипоксия, остеопороз, легочная гипертензия, сердечная недостаточность, энцефалопатия и т.д.).

Из всех пациентов, перенесших эндобронхиальную клапанную редукцию объема легких, было зафиксировано одно осложнение (8,33%) – кровохарканье. Источником кровохарканья стали грануляции, образовавшиеся вокруг клапана, имплантированного в правый нижнедолевой бронх. Других осложнений при применении ЭКРОЛ у больных с диффузной эмфиземой не зафиксировано.

Проведена оценка динамики функциональных показателей кардио-респираторной системы у пациентов трех групп.

Спирометрия через 12 мес. после ХРОЛ, ЭКРОЛ и начала консервативного лечения выявила изменения у всех пациентов. Динамика спирометрических показателей приведена в таблице 2.

Анализируя данные спирометрии, нужно отметить, что максимальные изменения были у больных, перенесших хирургическую редукцию объема легких, что объясняется одномоментной коррекцией легочной паренхимы, ее “гомогенизацией”, улучшением эластических свойств легочной ткани, облегчением работы диафрагмы. Положительная динамика отмечается и у пациентов второй группы, но не такая значительная, как в первой группе. У пациентов с гомогенной формой эмфиземы эффект от имплантации эндобронхиального клапана развивается гораздо более медленно, поэтому и динамика показателей не столь значительная. Данный факт и малое количество наблюдений обусловливают и то, что получаемые результаты статистически не могут быть значимыми. Отрицательная динамика у пациентов третьей группы дополнительных комментариев не требует.

Уменьшение гипоксии и повышение насыщения крови кислородом (табл. 3) было зафиксировано у пациентов первой и второй групп, что объясняется улучшением перфузии легких. В то же время малое число наблюдений, особенно во второй и третьей группах, указывает на статистическую незначимость полученных результатов и побуждает к дальнейшему проведению исследования.

Отрицательная динамика у большинства пациентов третьей группы обусловлена прогрессией гиперинфляции и перфузионных нарушений в легких.

Улучшение функции внешнего дыхания и показате-

Таблица 3

Газы артериальной крови (на начало исследования и через 12 мес.)

Исследуемый показатель	Единица измерения	Группа 1 n=16	Группа 2 n=12	Группа 3 n=13
*pH – начало исследования		7,38±0,04	7,41±0,02	7,40±0,05
pH – через 12 мес.		7,39±0,03	7,42±0,03	7,14±0,92
† p=		0,017961	0,685831	0,100002
**PaCO2 – начало исследования	mmHg	43,6±6,32	49,5±4,83	42,81±4,95
PaCO2 – через 12 мес.	mmHg	48,8±18,9	44,0±5,42	46,76±7,25
p=		0,507625	0,172956	0,075369
***PaO2 – начало исследования	mmHg	52,13±13,0	39,0±7,67	43,09±7,5
PaO2– через 12 мес.	mmHg	60,3±7,63	42,7±9,7	38,0±6,91
p=		0,020880	0,172956	0,091162
& SaO2– начало исследования	%	79,2±12,9	71,18±10,75	79,03±10,4
SpO –через 12 мес.	%	88,7±6,71	78,13±11,88	68,74±16,82
p=		0,066317	0,027709	0,109512

Таблица 2

Спирометрические показатели в динамике (на начало исследования и через 12 мес.)

Показатели	Группа 1	Группа 2	Группа 3
	n=16	n=12	n=13
*ЖЕЛ (исходное)	43,38±14,63	34,27±20,07	43,6±9,59
ЖЕЛ (через 12 мес.)	43,26±13,27	36,4±13,35	34,77±15,98
†p=	0,138642	0,043115	0,224016
**ФЖЕЛ (исходное)	22,1±4,95	23,35±11,18	37,9±10,29
ФЖЕЛ (через 12 мес.)	31,9±10,5	29,8±4,54	36,25±16,31
p=	0,036659	0,177531	0,858863
***ПОС (исходное)	12,3±6,8	24,3±5,38	30,71±17,63
ПОС (12 мес.)	28,1±8,44	20,08±6,83	23,19±16,47
p=	0,005062	0,500185	0,209428
&ОФВ1 (исходное)	12,95±3,05	15,58±4,16	17,99±1,49
ОФВ1 (12 мес.)	23,1±7,14	18,5±15,09	12,36±2,48
p=	0,021825	0,057890	0,003702
ОФВ1/ФЖЕЛ (исходное)	44,5±17,3	52,9±28,84	58,7±18,91
ОФВ1/ФЖЕЛ (12 мес.)	74,3±23,3	62±39,59	55,06±16,77
p=	0,108810	0,177531	0,036659

лей газообмена в легких привело к уменьшению тяжести правожелудочковой недостаточности и уменьшению давления в легочной артерии. Так, у пациентов первой группы до операции среднее давление в легочной артерии снизилось с 26,7±3,18 mmHg до 17,0±5,5 mmHg (p=0,011719); у пациентов второй группы СрДЛА с 32,0±3,11mmHg снизилось до 21,4±4,02 mmHg (p=0,177531). У пациентов третьей группы на фоне медикаментозного лечения, в т.ч. приема препаратов, уменьшающих сопротивление легочных сосудов, наблюдается незначительное увеличение СрДЛА с 30,01±6,4 до 33,18±5,1 (p=0,005062).

Динамика функциональных показателей в любую сторону приводит к изменению качества жизни больных, поскольку прослеживается четкая взаимосвязь между этими параметрами. Улучшение функции внешнего дыхания, кровообращения и вентиляционно-перфузионных отношений у пациентов первой и второй групп привели к расширению физической активности, облегчению симптомов болезни и, как следствие, к повышению качества жизни.

Качество жизни, оцененное по SGRQ (русскоязычная версия вопросника), у пациентов первой группы через 12 мес. после ХРОЛ улучшилось с 98,6±2,2 до 84,8±2,91 баллов, при этом отмечено улучшение всех трех составляющих: “симптомы”, “активность”, “влияние”. У пациентов второй группы также имеется улучшение качества жизни и в первую очередь в разделе “симптомы”. Качество жизни в этой группе улучшилось с 96,4±3,1 до 85,3±3,12 баллов. В третьей группе качество жизни осталось практически без динамики – 97,9±2,2 против 97,2±1,9 баллов на момент начала исследования.

Все пациенты в первой и второй группах отметили уменьшение числа обострений ХОБЛ в год. На момент включения в исследование у большинства пациентов обострения носили “непрерывно рецидивирующий характер”, после ХРОЛ или ЭКРОЛ частота обострений в год составляет 2–3, максимально зафиксированной протяженностью до 24 суток.

Заключение

Проведенное нами исследование нельзя считать законченным, т.к. затронутая проблема хирургического лечения диффузной гомогенной эмфиземы легких является малоизученной, а объем наших наблюдений недостаточный. Следует отметить, что хирургическая и эндобронхиальная редукция объема легких могут быть применены для лечения пациентов с диффузной гомогенной эмфиземой легких, т.е. этот вариант эмфиземы не явля- ется противопоказанием к ХРОЛ и ЭКРОЛ. Относительная простота, эффективность и безопасность эндобронхиальной клапанной редукции позволяют использовать ее как альтернативу хирургической редукции объема легких, в частности, у пациентов с высоким хирургическим риском. ЭКРОЛ возможно выполнить в амбулаторных условиях, что может полностью поменять взгляды на инвазивные методики лечения эмфиземы. В то же время следует отметить особенности ЭКРОЛ, выявленные нами у пациентов с гомогенной эмфиземой:

• 1.    Рентгенологический эффект (повышение плотности легочной ткани, развитие субателектазов дистальней клапана) достигается не ранее чем через 6–8 мес., а у некоторых пациентов отсутствует вовсе.

• 2.    Прирост показателей газообмена и функции внешнего дыхания развивается медленнее, чем у пациентов после ХРОЛ.

• 3.    Улучшение показателей газообмена и функции внешнего дыхания отмечено у всех пациентов, перенесших ЭКРОЛ.

• 4.    Качество жизни пациентов после ЭКРОЛ сопоставимо с качеством жизни пациентов, перенесших хирургическую редукцию объема легких.