Эндоскопическое лечение стриктур пищеводных анастомозов после эзофагопластики

E-mail: evgenyidrob@inbox.ru

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТРИКТУР ПИЩЕВОДНЫХ АНАСТОМОЗОВ

ПОСЛЕ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ

• *    Новосибирский государственный медицинский университет;

• * * ОГУЗ «Новосибирская государственная областная клиническая больница»

Стриктуры пищеводных анастомозов после эзо-фагопластики являются одним из наиболее часто встречающихся осложнений в послеоперационном периоде. Данная категория пациентов является наиболее сложной в лечении, поскольку реконструктивные операции при возникновении стеноза из-за выраженного спаечного процесса в зоне анастомоза наиболее трудны и результаты оперативного лечения не всегда приносят должный эффект. Лечение стенозов анастомозов на шее после различных видов эзофагопластики является достаточно сложной 64

задачей для специалистов: близость анастомоза к входу в пищевод либо их локализация в глотке, эксцентричное расположение анастомоза ввиду особенностей операции.

По данным разных авторов, частота возникновения стриктур анастомозов, находящихся на уровне глотки и шейного отдела пищевода, широко варьирует. После пластики пищевода желудочной трубкой сужения анастомозов на шее возникают от 3 до 42% наблюдений [1-9]. После пластики пищевода толстой кишкой стриктуры анастомозов на шее возникают в 11,7-27,5% случаев [10; 2-3; 11; 5], после тонкокишечной пластики – в 25,9% случаев [12].

Для восстановления нормального пассажа пищи у больных со стенозами пищеводных анастомозов применяют как хирургические, так и эндоскопические методы лечения [2-3; 13-15; 9]. Это зависит от характера стеноза, типа наложения анастомоза, опыта и возможностей лечебного учреждения [3; 13; 14-16].

В клинике кафедры госпитальной хирургии Новосибирского государственного медицинского университета выполнено 120 эзофагопластик при раке и доброкачественных заболеваниях пищевода. Из них экстирпаций пищевода с пластикой желудочной трубкой – 54 пациентам, экстирпации пищевода с пластикой левой половиной ободочной кишки – 11 пациентам, субтотальная шунтирующая эзофа-гоколонопластика выполнена 55 пациентам. Также под наблюдением находилось 5 пациентов после пластики правой половиной толстой кишки с частью подвздошной кишки и тонкокишечной пластики.

У 50 пациентов возник стеноз анастомоз пищеводного анастомоза. Из них мужчин – 24, женщин – 26 в возрасте от 16 до 73 лет. Со стенозом эзофаго-гастроанастомоза проходили лечение 22 пациента, со стенозом эзофагоколоноанастомоза – 23 пациента, со стенозом колоногастроанастомоза – 5 пациентов (из них у 3 – сочетание стеноза эзофагоколоно- и эзофагогастроанастомоза), со стенозом эзофагоэнте-роанастомоза – 3 пациента.

В наших наблюдениях все пациенты предъявляли жалобы на затруднения, возникающие во время приема пищи. Степень выраженности дисфагии была различной – от частичной до полной. При оценке затруднений при приеме пищи по шкале Bown дисфагия выраженностью 1 балл была выявлена у 3 пациентов, 2 балла – у 19, 3 балла – у 25; 4 балла – у 3 больных.

У 16 больных были жалобы на желчный рефлюкс, особенно в ночное время. При этом рефлюкс имел место как после гастропластики, так и после колонопластики. Значительно реже (7 пациентов) отмечались жалобы на заброс кислого содержимого. При этом у 3 пациентов были жалобы на заброс пищи в ротовую полость даже через 3-4 часа после приема пищи, 6 пациентов жаловались на боли и чувство жжения за грудиной, в том числе и во время прохождения пищевого комка по пищеводу, иногда отрыжку воздухом, что было обусловлено либо сопутствующим рефлюкс-эзофагитом, либо спастическими сокращениями пищевода при попытке глотания. У трех пациентов были жалобы на расстройства стула. У 10 пациентов имели место признаки дем-пинг-синдрома, который характеризовался возникновением слабости, холодным потом после приема пищи. Как правило, данное состояние проходило самостоятельно через 15-20 минут после возникновения.

По нашим данным, у большинства пациентов (26) затруднения после приема пищи возникли в течение первых шести месяцев после операции, из них у 12 – в течение первых 2-3 месяцев, а у 14 – в течение первого месяца. 9 пациентов отметили явное нарушение прохождения пищи через 7-12 месяцев после операции. Оставшиеся пациенты отметили появление дисфагии в различные сроки (от 1 года до 35 лет).

Из 50 больных со стриктурами пищеводных анастомозов, которым выполнена эзофагопластика, у 2 были рубцовые стриктуры пищевода или глотки выше наложенного анастомоза, которые не были распознаны и корригированы во время основного оперативного вмешательства. Из общего числа больных у 15 пациентов была функционирующая гастростома, наложенная до пластики пищевода, у 12 больных ранее наложен гастроэнтероанастомоз. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы имелись у 12 пациентов, органов дыхания – у 10, мочеполовой системы – у 3 больных.

Для уточнения характера и степени выраженности сужения перед выполнением фиброэзофагоско-пии проведена рентгеноскопия пищевода. При этом полная облитерация анастомоза (по рентгенологической картине) имела место у 2 пациентов. Имелись следы контрастного вещества в глотке, туго заполнен участок собственно пищевода, в нижележащие отделы поступления контраста нет. Чаще всего (в 46 случаях) при рентгенологическом исследовании анастомозы располагались по центру, но в ряде случаев (у 4 пациентов) они были расположены эксцентрично, отклонены от продольной оси, что приводило к образованию изгиба поданастомотического участка трансплантата. На момент первичного обращения к нам в клинику при рентгеноскопии сужение анастомоза до 1 см в диаметре выявлено у 5 пациентов, от 0,9 см до 0,7 см – у 13 пациентов, от 0,6 до 0,3 см – у 20 пациентов, менее чем 0,2 см – у 5 пациентов. Расширение наданастомозного участка пищевода выявлено у 7 пациентов. У 7 пациентов при рентгеноскопии искусственного пищевода сужения анастомоза не выявлено.

При эндоскопическом исследовании (первичное обращение): стеноз 1-й степени – у 4 пациентов, 2-й степени – у 12 пациентов, 3-й степени – у 24 пациентов, 4-й степени – у 10 пациентов. Таким образом, только у 4 из 50 пациентов удалось провести среднекалиберный гастроскоп ниже участка сужения. Слизистая в зоне анастомоза у 24 пациентов была розовая, гладкая. Налеты фибрина выявлены у 6 пациентов, гиперемия слизистой на фоне выраженного сужения, отечность и ранимость слизистой в зоне анастомоза (признаки анастомозита) – у 5 пациентов. У 5 больных выявлены лигатуры в зоне анастомоза (от 1 до 3). У остальных пациентов имели место рубцовые изменения слизистой в зоне анастомоза.

У 3 пациентов просвет анастомоза имел неправильную форму за счет вовлечения в рубцовый процесс одной из стенок. При наличии полной облитерации просвета пищевода (у 2 пациентов) место расположения анастомоза определяли только по конвергенции складок слизистой.

Просвет пищевода над анастомозом у большинства пациентов не был изменен, но престенотиче-ское расширение отмечалось у 6 пациентов, супра-стенотическая деформация выявлена у 1 пациента, у 2 – выраженный перегиб поданастомозного отдела. Слизистая пищевода над анастомозами после эзофа-гопластики, как правило, была визуально не изменена, имела бледно-розовую окраску и гладкую поверхность.

По данным диагностического эндоскопического исследования, было установлено, что у всех пациентов со стриктурами анастомозов они располагались в области глотки, входа в пищевод или на 1,5-2 см ниже глоточно-пищеводного перехода, что делало 65

выполнение эндоскопических вмешательств наиболее сложным. У 5 пациентов, проходивших эндоскопическое лечение, имело место сужение колоно-гастроанастомоза, при этом у 3 из них было сужение двух анастомозов.

Протяженность стриктур анастомозов была невелика, ее определяли после проведения эндоскопа через зону сужения: у 44 пациентов она варьировала от 3 мм до 1 см, у 6 пациентов – от 1 до 2 см.

Всего пациентам выполнено 341 эндоскопическое вмешательство. Основным методом лечения стенозов пищеводных анастомозов являлось его бужирование по струне-проводнику. Эта методика использована у 43 пациентов. При этом только у 9 пациентов удалось установить струну в искусственный пищевод после проведения аппарата ниже суженного анастомоза. В остальных случаях (41) использовались педиатрический гастроскоп, бронхоскоп, или струна проводилась при положении аппарата над суженным анастомозом. Провести струну с первой попытки удалось у 43 пациентов. Проведение струны под рентген-контролем у 7 пациентов предпринято через 1-2 дня после первой попытки.

Для расширения анастомоза использовались бужи Savary-Gilliard № 14 – 40. Эндоскопические вмешательства выполнялись с интервалом 1-2 дня. Количество сеансов бужирования колебалось от 1 до 6. При этом методика форсированного бужирования использовалась у 3 пациентов. В остальных случаях за один сеанс проводилось по нарастающей не более 3-4 бужей. Перфорации анастомоза, искусственного пищевода не было.

Дилатация анастомоза на шее как метод лечения стеноза без бужирования использована у 7 пациентов после проведения бужирования у 15 пациентов (8 пациентов после эзофагогастропластики, 7 – после эзофагоколонопластики). Для выполнения дилатации использовались баллонные дилататоры Wilson Cook с диаметром 10-20 мм, проводимые через канал эндоскопа (у 5 пациентов) или по направляющей струне (у 17 пациентов). Экспозиция баллона составляла 2-3 минуты при давлении 1,5-3 атм. Количество сеансов дилатации – от 2 до 4. Осложнений при проведении дилатации не отмечено.

Повторные курсы эндоскопического лечения потребовались 26 пациентам в сроки от 2 недель до 1 года с момента окончания первого курса лечения. У 49 пациентов в ходе эндоскопического лечения (у 5 – длительного – более 1 года) удалось добиться стабилизации просвета в зоне анастомоза. Пациенты обследованы в срок до 5 лет после окончания лечения. Просвет в зоне анастомоза – 13-14 мм, свободно проходимый для аппарата. Жалоб на затруднения при глотании твердой пищи не предъявляют.

Реконструкция анастомоза выполнена 1 пациенту после эзофагоколонопластики. Показанием к операции являлись: частый рецидив стеноза после проведения эндоскопического лечения (1 раз в 1,566

2 месяца в течение 1 года), выраженные затруднения при глотании любой пищи, выраженная ригидность анастомоза. Интраоперационно после выделения анастомоза из рубцов через участок сужения проведена струна, выполнено бужирование анастомоза бужами № 18-36 Savary. Далее выполнено продольное рассечение анастомоза длиной около 3 см и затем ушивание анастомоза в поперечном направлении двумя рядами швов (внутренний – непрерывный, наружный – одиночные узловые швы) – по типу «в три четверти».

Таким образом, эндоскопические методы лечения при сужениях пищеводных анастомозов являются эффективными, позволяя в кратчайшие сроки восстановить проходимость соустья без применения «открытого» вмешательства. На наш взгляд, оперативное лечение данной категории пациентов показано при отсутствии эффекта от проведения эндоскопических методик лечения в течение не менее 1 года с момента возникновения стеноза.