Энтеропротективная терапия дисбиоза кишечника при механической желтухе рифаксимином и лактулозой

Результаты двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показали, что терапия рифаксимином в течение двух недель приводит к значительному уменьшению симптомов и длительному улучшению состояния пациентов с синдромом раздражённого кишечника (Pimentel et al., 2011). При патологии желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей, в частности, при обтурации желчных протоков наблюдается относительная адаптация гепатоцитов к холестазу, что сопровождается уменьшением секреции желчи и снижением активности ферментов печени. Наличие опухоли, сдавливающей желчные протоки, требует оперативного вмешательства, которое сопровождается одномоментной, быстрой ликвидацией желчной гипертензии и в связи с этим активацией цитолитического процесса в печени. При неконтролируемой декомпрессии желчных путей развивается «синдром быстрой декомпрессии», что обусловливает быстрое изменение внутри-печеночного кровотока с развитием функциональных и морфологических изменений печени, что способствует развитию острой печеночной недостаточности, которая выражается стойкими нарушениями гомеостаза, периферической и центральной гемодинамики, коагулопатией, эндогенной интоксикацией с явлениями энцефалопатии [5, 12, 13, 14].

Известно, что при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке, часто ассоциированного с нарушением процессов пищеварения и всасывания, наблюдается увеличение в кишечнике протеолитиче- ских условно-патогенных бактерий, метаболизирующих белки и аминокислоты с образованием значительных количеств аммиака и токсических аминов поступающих через воротную вену в печень и повреждающих гепатоциты. Lighthouse J. et al. (2004) показали, что при циррозе печени последовательное применение рифаксимина и препарата-симбиотика SCM-III, содержащего бифидобактерии и лактобациллы в витаминной среде, вызывало нормализацию в системном кровотоке концентрации аммония, бензодиазепин-подобных субстанций и эндотоксина грамотрицательных бактерий в течение всего 6-недельного применения препаратов[15]. В настоящее время малоизученным остается вопрос о влиянии рифаксимина на содержание короткоцепочечных жирных кислот и токсических аминов в системном кровотоке при механической желтухе.

Цель работы – исследование с помощью газо-жидкостной хроматографии состояния микроэкологии кишечника с оценкой клинического эффекта рифаксимина и лактулозы у больных с механической желтухой до и после хирургической декомпрессии желчных протоков.

Материалы и методы

Обследовали 150 больных разного пола и возраста, находившихся на лечении в 13-м хирургическом отделении ГКБ № 7 (табл. 1).

Причины развития механической желтухи представлены в таблице 2.

Как видно из данных механическая желтуха была ассоциирована в основном с развившимися опухоле-

Табл. 1. Распределение больных по полу и возрасту

возраст	мужчины		женщины		всего
	кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%
до 60 лет	18	12,0	25	16,7,0	43	28,7
с 60 до 70 лет	29	19,3	42	28,0	71	47,3
с 70 и выше	10	6,6,0	26	17,4	36	24
Итого	57	38,0%	93	62,0%	150	100%

Табл. 2. Причины механической желтухи

Нозология	количество
	число	%
Рак головки поджелудочной железы. МЖ.	41	28,0
ЖКБ. Холедохолитиаз. МЖ.	37	24,6
Рак холедоха. МЖ.	18	12
Рак ворот печени (опухоль Клатскина). МЖ.	3	2,0
Киста поджелудочной железы. МЖ.	2	1,3
Киста холедоха. МЖ.	4	2,6
Болезнь Кароли. МЖ.	1	0,65
Рак печени. МЖ.	5	3,3
Рак желчного пузыря. МЖ.	12	7,8
Рак БДС. МЖ.	13	8,6
Стриктура ХЕА после ОТП. МЖ.	5	3,3
Забрюшинная гематома со сдавлением головки ПЖЖ	1	0,65
Хронический панкреатит. МЖ	8	5,2
Всего:	150	100

видными разрастаниями и протекала с выраженной билирубинемией.

Больные (n = 150) были рандомизированы на 3 группы по 50 пациентов: 1-я группа – только назобилиарное дренирование (контроль), 2-я группа – назобилиарное дренирование + получавшие рифаксимин по 200 мг 2 раза в день в течение 1-ой недели сразу после декомпрессии желчных протоков, и 3-я группа – назобилиарное дренирование + получавшие сразу после декомпрессии желчных протоков лактулозу по 30 мл в течение 1-ой недели (табл. 3).

Пробы сывороток крови отбирали с недельным интервалом для исследования с помощью хроматографического и хромато-масс-спектрометрического метода. Исследования проводились на базе клинико-биохимической лаборатории Института Хирургии им А.В. Вишневского (д.м.н. В.Г. Истратов). Взятие периферической крови больных осуществляли непосредственно во время внутривенного анестезиологического пособия при ЭРХПГ до исследования и через 7 дней после приема энтеропротекторов. В сыворотке крови исследовали концентрацию уксусной, пропионовой, масляной, изовалериановой, валериановой, изокапроновой, капроновой летучих жирных кислот. Определяли также концентрацию токсических метаболитов группы фенолов и крезолов, фенилуксусную, фенилпропионовую и оксифенилкарбоновые кислоты, диамины и полиамины, высшие жирные кислоты С14–С20 и их изомеры. Для определения летучих жирных кислот – пропи-

Табл. 3. Распределение больных механической желтухой по группам и по видам лечения

Виды лечения I группа n = 50 II группа n = 50 III группа n = 50 без энтеропротекторов Назобилиарное дренирование-(НБД) энтеропротекция с рифаксимином НБД+Рифакси-мин 200 мг 2 раза в течение 7 дней энтеропротекция с лактулозой НБД+лактулоза 15 мл 2 раза в течение 7 дней оновой, масляной, валериановой и капроновой, фенолов и крезолов использовали методику В.М. Митрука (1978) в модификации Л.Л. Шимкевича и В.Г. Истратова (1985) с экстракцией диэтиловым эфиром летучих компонентов и прямым вводом в испаритель хроматографа. Для этой цели использовалась ХМС система НР-5985 (Hewlett Packard) с использованием капиллярных колонок из плавленого кварца (длиной 25 метров) и неподвижной фазы W – 101 (толщиной 0Л7-0.20 мм.), программированного температурного режима от 60° С (2 мин) до 260° С со скоростью 8 град/мин., а также хроматограф НР-5840 (Hewlet Packard) и ЭВМ 1000 – для управления, идентификации и обработки данных. Использовали также каталог масс-спектров и идентификационные таблицы. Часть материала высокомолекулярных соединений предварительно переводили в триметилсинильные эфиры с последующим вводом в испаритель хроматографа. Использовали хроматографическую и масс-спектрометрическую систему последнего поколения – Agilent – 6890/MSD 5573 с масс-селективным детектором. Предварительно с помощью внутренних стандартов записывали масс-спектры изучаемых соединений – фенилкарбоновых и оксифенилкарбоновых кислот, ароматических аминов и высших изожирных кислот. По характеристике ионов проводили скрининговую оценку образцов

О состоянии микробиоценоза и его изменений при терапии оценивали по профилю КЖК сыворотки крови, коррелирующего с дисбиотическими нарушениями кишечника [2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10].

Статистическая обработка хроматографического материала проводилась с использованием методов многомерной статистики с помощью программы Excel Widows 98.

Результаты: как видно из данных таблицы 4 с помощью хроматографического и хромато-масс-спектрометрического метода было показано, что у всех 150 больных с механической желтухой регистрируются значительные изменения профиля ЛЖК и токсических метаболитов, ассоциированные с микроэкологическими нарушениями кишечника. Изменение спектра ЛЖК касалось увеличения концентраций масляной кислоты, отклонением значений АИ и показателями отношения изокислот к кислотам.

По сравнению с 1-ой группой (контрольной) больных с механической желтухой, во 2-ой группе больных лечение рифаксимином приводило к заметному изменению количественного содержания КЖК (см.табл. 4). Применение рифаксимина в течение недели сопровождалось нарастанием уровня АИ, указывающего на увеличение в кишечнике численности облигатных сахаролитических индигенных бактерий, т.е. позитивному изменению микробиоты кишечника. В 3 группе больных, принимавших лактулозу в течение 7 дней после декомпрессии желчных протоков была отмечена более выраженная тенденция к нормализации нарушенного микеробиоценоза по показателям концентрации ЛЖК и ряда токсических метаболитов (см.табл. 4).

Обсуждение

Полученные нами результаты позволяют полагать, что на фоне механической желтухи у всех больных формируются выраженные микроэкологические нарушения кишечника [9, 10, 11].

Проведенный анализ данных литературы показал, что профили и концентрация ЛЖК в образцах крови у больных с механической желтухой были близки таковым, полученным у больных с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке, возникающим при заболеваниях печени и желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи [3, 4, 10].

У больных с механической желтухой имеет место восходящая транслокация микрофлоры из толстой кишки в тонкую. Можно полагать, что изменение профиля КЖК в крови у больных с механической желтухой ассоциируется с избыточным бактериальным ростом толстокишечной протеолитической микрофлоры. После декомпрессии желчных путей и назначении рифакси- мина наблюдается тенденция нормализации профиля КЖК и восстановлению нормального микрообиоценоза кишечника.

Одним из важным факторов, оказывающих влияние на микробный пейзаж толстой кишки, является уксусная кислота (С2), образующаяся при ферментации углеводов, обладающая ингибирующим действием в отношении многочисленных представителей условно-патогенных микроорганизмов [15, 16, 17]. При назначений рифаксимина в содержимом толстой кишки происходят качественные биохимические изменения: ферментация белков и образование этих токсичных метаболитов прекращаются. Рифаксимин, который всасывается при приёме внутрь, действует как энтеросептик, подавляющий чувствительную к антибиотику дисбиозную микрофлору кишечника. Последняя является основным поставщиком токсических метаболитов, поступающих в системный кровоток, содержание которых в периферической крови человека зависит от степени нарушения нормомикроби-оза и функционального состояния печени, когда развивается сброс метаболитов в системный кровоток [10, 17].

Ранее при бактериологических исследованиях in vitro установлено, что лактулозу наиболее активно ферментируют бактероиды, бифидобактерии, лактобациллы и клостридии. Энтеробактерии, включая клебсиеллы, цитробактер, гафнии, энтерококки и золотистые стафилококки в отношении лактулозы малоактивны, особенно на фоне более высокого популяционного уровня облигатных и факультативных анаэробов [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8]. В условиях организма нейтрализация кислот обеспечивается выделением со слизью бикарбоната натрия и их абсорбцией в кровь. Повышение рН в просвете толстой кишки происходит и за счет ферментации белков. При избытке лактулозы в содержимом толстой кишки про-

Табл. 4. Токсические кишечные метаболиты (ТКМ)

ТКМ в периферической крови больных с механической желтухой (M ± m, ммоль/л) n = 150

ТКМ в ериферической крови (ммоль/л)	Норма (доноры)*	Группа I (базисная терапия)		Группа II (назначение рифаксимина)		Группа Ш (назначение лактулозы)
		1 день	7 день	1 день	7 день	1 день	7 день
уксусная	0,06 ± 0,003	0,24 ± 0,03	0,29 ± 0,04	0,21 ± 0,03	0,15 ± 0,02	0,23 ± 0,03*	0,11 ± 0,02
пропионовая	0,08 ± 0,004	0,38 ± 0,05	0,64 ± 0,07	0,21 ± 0,03	0,14 ± 0,02	0,36 ± 0,04*	0,23 ± 0,03
масленая	0,10 ± 0,005	0,77 ± 0,08	1,04 ± 0,11	0,66 ± 0,07	0,41 ± 0,05	0,52 ± 0,06	0,32 ± 0,04
изовалериановая	0,09 ± 0,006	0,58 ± 0,06	0,69 ± 0,07	0,34 ± 0,04	0,14 ± 0,02	0,28 ± 0,03	0,19 ± 0,02
валериановая	0,04 ± 0,003	0,26 ± 0,03	0,49 ± 0,05	0,13 ± 0,02	0,03 ± 0,002	0,23 ± 0,03	0,16 ± 0,02
изокапроновая	0,12 ± 0,006	0,58 ± 0,06	0,67 ± 0,07	0,19 ± 0,02	0,09 ± 0,004	0,56 ± 0,06*	0,33 ± 0,04
капроновая	0,07 ± 0,003	0,31 ± 0,04	0,38 ± 0,05	0,33 ± 0,04	0,26 ± 0,03	0,30 ± 0,04*	0,22 ± 0,03
фенолы	0,13 ± 0,007	0,36 ± 0,04	0,59 ± 0,06	0,48 ± 0,05	0,33 ± 0,04	0,42 ± 0,05	0,29 ± 0,03
Крезолы	0,15 ± 0,008	0,42 ± 0,05	0,67 ± 0,07	0,51 ± 0,06	0,36 ± 0,04	0,48 ± 0,05	0,28 ± 0,03
фенилкарбоновые	0,32 ± 0,04	0,79 ± 0,08	1,13 ± 0,12	0,88 ± 0,09	0,66 ± 0,07	0,81 ± 0,09	0,61 ± 0,07
оксифенилкарбоновые	0,26 ± 0,03	0,46 ± 0,05	0,77 ± 0,08	0,34 ± 0,04	0,18 ± 0,02	0,51 ± 0,06	0,22 ± 0,03
ди-и полиамины	0,21 ± 0,03	0,54 ± 0,06	0,78 ± 0,09	0,64 ± 0,07	0,42 ± 0,05	0,61 ± 0,07	0,39 ± 0,04
ароматические амины	0,24 ± 0,04	0,66 ± 0,07	0,83 ± 0,09	0,73 ± 0,08	0,59 ± 0,06	0,77 ± 0,08	0,51 ± 0,06
С14-С20 изожирные кислоты	1,01 ± 0,13	1,25 ± 0,16	1,31 ± 0,18	1,19 ± 0,13	1,02 ± 0,09	1,17 ± 0,12	1,05 ± 0,08
К анар/аэр. Соотношение	69,3 ± 7,2	82,6 ± 7,3	83,1 ± 7,9	79,6 ± 8,1	78,8 ± 8,5	78,6 ± 8,1	76,9 ± 7,9

исходят качественные биохимические изменения. В присутствии лактулозы ферментация белков и образование этих токсичных метаболитов прекращаются.

Заключение: таким образом, изменение профиля ЛЖК и снижение концентрации токсических метаболитов при назначении как рифаксимина, так и лактулозы указывают на то, что в содержимом толстой кишки происходят качественные изменения нормофлоры кишечника, связанные с подавлением ферментации белковых субстратов и образованием токсичных метаболитов, чем, по-видимому, и достигается позитивный терапевтический эффект.