Эпидемиологические профили риска инфицирования гемоконтактными патогенами при оказании медицинской помощи

Шулакова Надежда Ивановна – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (е-mail: ; тел.: 8 (495) 974-96-46; ORCID: .

Тутельян Алексей Викторович – академик РАН, доктор медицинских наук, руководитель лаборатории инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (е-mail: ; тел.: 8 (495) 974-96-46; ORCID: .

Акимкин Василий Геннадьевич – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор (е-mail: ; ORCID: .

ник в России, впервые получивший профессиональное заболевание, работал в сфере здравоохранения и социальных услуг1. Показано, что по роду своей деятельности МР могут подвергаться воздействию различных неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса, среди которых значимое место принадлежит биологическому фактору2.

Как известно, с инфекциями человечество знакомо еще со времени своего появления. Какие-то из них канули в небытие, на месте старых болезней появляются новые, и пока эта тенденция сохраняется, прибавляя в темпе [4]. Оказание медицинской помощи играет важную роль в передаче различных патогенов и развитии инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Известно более 300 возбудителей, которые способны обусловить возникновение инфекционного процесса при оказании медицинской помощи у МР и пациентов медицинских организаций. Предполагают, что больничная среда расценивается как чрезвычайно агрессивная микроэкологическая сфера, где биологический фактор является одним из ведущих факторов риска. Литературные источники свидетельствуют, что в структуре профессиональной патологии работников здравоохранения ведущее место занимают заболевания инфекционной этиологии, на долю которых, по данным российских авторов, приходится 75–85 %. В первую очередь к ним следует отнести такие инфекции, как вирусные гепатиты и туберкулез [5, 6].

Передача инфекций от пациентов к медработникам широко освещена в мировой и отечественной научной литературе, установлен шанс передачи вирусов иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатита В (ВГВ), гепатита С (ВГС) [7–10], цитомегаловируса, парвовируса B19, вируса простого герпеса и других микроорганизмов [10]. Значимый вклад в структуру заболеваемости медицинских работников вносят инфекции, передаваемые парентеральным путем. Работами отечественных авторов показано, что проблема внутрибольничного инфицирования медицинских работников вирусами гемоконтактных инфекций (ВГВ, ВГС, ВИЧ и др.) находится в тесной связи с заболеваемостью пациентов медицинских организаций (МО)3 [11]. Вирус гепатита В является одним из самых «заразных» из вирусов, передающихся через кровь. Как известно, он может передаваться вертикальным (от матери к ребенку во время беременности, родов или грудного вскармливания) и горизонтальным (при контакте с инфицированной кровью или биологическими жидкостями, небезопасных инъекциях и инфицированных инструментах) путями. Учитывая частый контакт с кровью и биологическими жидкостями, медработники считаются группой высокого риска инфицирования HBV [12]. Распространенность ВГВ у медицинских работников в мире колеблется от 2,3 до 5,0 %, причем самые высокие показатели были зарегистрированы в Африке [12–14]. По данным проведенного метаанализа, распространенность ВГВ среди африканских медработников варьируется от 5,9 до 8,0 % [13, 15–17]. Одновременно с этим данные национального обследования здоровья и питания США (NHANES) не показали увеличения распространенности хронической инфекции HBV среди взрослых с медицинской профессией по сравнению с остальной выборкой [18]. Российская Федерация относится к умеренно эндемичным регионам по распространенности гепатитов В и С. К настоящему времени опубликован ряд работ отечественных авторов, касающихся изучения и оценки частоты выявления маркеров инфицирования ВГВ, а также напряженности и длительности сохранения поствакцинального иммунитета против ГВ у медицинских работников в регионах РФ с различной интенсивностью эпидемического процесса4 [19–25, 26]. Недавней работой коллектива авторов Санкт-Петербургского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии имени Пастера показана сравнительно низкая распространенность маркеров ГВ у медицинских работников (ДНК ВГВ выявлена у 2,34 % таких лиц) [26].

Известно, что в ходе осуществления профессиональной деятельности МР могут подвергаться высокому риску не только приобретения, но и передачи различных инфекционных агентов, т.е. быть источниками инфекции для восприимчивых пациентов и / или своих коллег5. В практике мирового здравоохранения зарегистрированы случаи передачи от МР к пациентам таких распространенных вакциноуправляемых инфекций, как коклюш, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, краснуха и ряд других [27]. При этом количество работ, касающихся потен- циального риска передачи гемоконтактных патогенов от инфицированных МР к пациентам, в современной научной литературе ограничено.

Многие врачи, являясь «жертвами» своей профессиональной деятельности в плане инфицирования их HBV, представляли в дальнейшем потенциальную угрозу для пациентов, которым они проводили различные парентеральные процедуры [28]. Показано, что подтвержденная передача HBV пациентам от МР встречается достаточно редко в развитых системах мирового здравоохранения, но может быть более распространенной в развивающихся странах. Ранее риск заражения ВГВ при выполнении процедур, подверженных риску заражения, был высоким и в странах с высоким уровнем распространенности этой инфекции [28].

После открытия вируса ГВ (уже с начала 1970-х гг. прошлого столетия) поступали сообщения о передаче HBV от МР с высокой виремией пациентам во время хирургических вмешательств. Данные литературы показали, что в этот период по меньшей мере 69 медицинских работников, инфицированных гепатитом В или С, были причастны к передаче инфекций, однако эти данные, по мнению американских исследователей, еще недооценивали масштабы существующей проблемы [29]. V. Puro et al. [30] показано, что после того, как стало доступно тестирование на ГВ, по меньшей мере 52 зарегистрированных инфицированных ВГВ медработников могли быть источниками инфекции для более чем 500 пациентов. Авторы этой работы справедливо отмечают, что усилия по предотвращению передачи гемоконтактных инфекций от хирурга к пациенту должны быть сосредоточены не только на выяснении инфекционного статуса медработника, но и на устранении причин «кровяных» контактов. Последнее предусматривает использование в медицинских организациях (МО) менее инвазивных альтернативных процедур, изменение хирургической техники, применение усовершенствованных инструментов, усиленных перчаток, тупых игл для наложения швов и др. Эти меры, по мнению авторов, позволили бы свести к минимуму риск контакта с кровью, а следовательно, и риск передачи вируса от пациента к МР и наоборот.

Критический обзор литературы зарубежных авторов свидетельствует о том, что риск инфицирования медперсонала напрямую зависит от компетенции и профессионализма медицинского персонала, а меры, принимаемые ими для собственной профилактики, в конечном счете становятся мерами профилактики ИСМП пациентов [4]. В настоящее время имеются доказательства связи риска передачи от МР пациентам со стадией заболевания, дозой вируса и его ин-фекционностью, объемом и продолжительностью контакта с кровью, типом контакта с инфицирован- ной кровью, степенью нарушения целостности кожного покрова или слизистых при травме (укол, порез, поверхностное повреждение и др.). Риск передачи также увеличивается, если МР является HBeAg-положительным с высокой вирусной нагрузкой HBV6 [27, 31]. Продолжительность HBeAg-положительной фазы важна для определения как пути передачи, так и клинического течения инфекции. Рядом зарубежных авторов доказано, что HBeAg-отрицательные МР могут быть вовлечены в передачу HBV пациентам, так как они могут иметь высокий уровень ДНК HBV, в связи с чем встает вопрос о необходимости контроля уровня ДНК ВГВ в крови не только у HBsAg-положительных, но HBeAg-отрицательных медработников [27, 32–36]. Еще в конце 90-х гг. прошлого столетия было доказано, что воздействие на неиммунного медработника травмы острыми предметами от пациента с HBeAg-положительным результатом несет вероятность передачи ВГВ [37]. В обзорной статье отечественных авторов [38] были проанализированы данные по эпидемиологии HBV-инфекции и показано, что распространенность HBeAg-негативного варианта гепатита составляет 83,5 %. У 63,3 % обследованных HВsAg-позитивных лиц в сыворотке крови обнаружена ДНК ВГВ, а высокая вирусная нагрузка определена у 20,0 % лиц. Отдельного внимания заслуживает вопрос зависимости риска передачи HBV от вирусной нагрузки МР [31, 36]. В некоторых европейских странах уровень вирусной нагрузки (от 200 до 20 000 МЕ/мл) используют как пороговый для решения вопроса о возможности выполнения HBsAg-позитивными медработниками процедур, сопряженных с возможностью распространения инфекции [39].

Как было отмечено выше, передача вирусов ВГВ и ВГС, ВИЧ между МР и пациентами может быть связана и с частотой контактов, способных привести к передаче возбудителей, а также распространенностью заболевания в популяции и эффективностью постконтактного лечения [18]. К числу факторов, влияющих на риск передачи гемоконтактных патогенов к пациентам от МР, следует отнести и тип выполняемых парентеральных процедур, используемые хирургические методы, клинический статус медиков, а также восприимчивость пациента к патогенам. Материалы литературного обзора итальянских авторов свидетельствовали, что риск передачи гемоконтактных патогенов от МР пациентам связан с определенными видами хирургических специальностей (акушерство и гинекология, ортопедия, кардиоторакальная хирургия и др.) [30]. Медицинские учреждения (МУ) могут играть значительную роль по передаче патогенов, передающихся через кровь при проведении различных инвазивных процедур, особенно когда соблюдение мер инфекционного контроля являлось «неоптимальным». Много- численными исследованиями продемонстрировано, что проблемы в организации и проведении инфекционного контроля были основными факторами риска в МО. Имело место повторное использование шприцев и одноразовых флаконов для нескольких пациентов, применение одних и тех же игл для набора лекарственных препаратов из многодозовых флаконов, совместное использование инсулиновых ручек и другие нарушения [36, 40–47].

Опубликованные показатели потенциальной передачи ВГС от инфицированных медработников к пациентам в зарубежных источниках сильно варьируются (от 0,04 до 0,48 %), но могут быть выше среди медработников, связанных с внутривенным употреблением наркотиков [48]. Обзор зарубежных публикаций, в котором изучалась возможность передачи ВИЧ-инфекции пациентам от инфицированных МР, определил стоматологию как область особенно высокого риска. Как известно, бремя первой зарегистрированной в практике мирового здравоохранения передачи ВИЧ от инфицированного МР к пациенту также несла именно стоматология. Результатами проведенных молекулярно-эпидемиологических исследований (D. Bagg et al.) вспышечной заболеваемости было установлено, что стоматолог и шесть пациентов были инфицированы близкими штаммами ВИЧ. В связи с этим были разработаны рекомендации по предотвращению передачи патогенов, передающихся через кровь, пациентам во время инвазивных процедур, подверженных риску заражения [36, 37].

Разработка рекомендаций по управлению рисками передачи возбудителей гемоконтактных инфекций от медицинских работников к пациентам во время инвазивных процедур затруднена, в первую очередь, из-за ограниченности имеющихся научных данных [49, 50]. В связи с этим скрининг медработников на гепатиты В и С остается сложным и противоречивым вопросом, существуют значительные различия между североамериканским, британским и европейским подходами. В Соединенных Штатах Америки наиболее полное руководство предоставлено Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Американским обществом эпидемиологии здравоохранения (SHEA). Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Controland Prevention, CDC) не используют уровень ДНК ВГВ в сыворотке крови как критерий для ограничения проведения опасных в эпидемическом плане манипуляций7 [48]. В июле

2019 г. Соединенное Королевство опубликовало руководство по санитарной очистке и ведению медицинских работников, живущих с патогенами, передающимися через кровь, CDC выпустили информацию о тестировании и последующем наблюдении за медицинскими работниками, потенциально подверженными воздействию HCV8.

Этические проблемы, связанные с ограничениями в практике инфицированных медицинских работников вирусами, передающимися через кровь, продолжают привлекать все внимание ученых разных стран мира⁹ [50, 51–61]. Существует мало рекомендаций (и / или они носят противоречивый характер) относительно особенностей ограничения практики для медицинских работников, которые являются серопозитивными по гемоконтактным инфекциям [18]. Из немногих работ, посвященных инфицированным ВГВ медработникам, практически ни в одной из них должным образом не рассматривался вопрос раскрытия серопозитивности как средства для продолжения практики инфицированными МР. В связи с этим возникает вопрос, должны ли медработники, о которых известно, что они являются серопозитивными к вирусу гепатита В, информировать пациентов о своем серологическом статусе до начала процедуры. Не вызывает сомнения, что попытки сформулировать национальную политику по данному вопросу должны учитывать интересы благополучия пациента и МР. Раскрытие этой информации позволило бы отдельным пациентам решать, выполнять ли процедуру инфицированному медработнику, основываясь на значимости риска инфицирования гемоконтактными патогенами для пациента .

В настоящее время в мире продолжают разрабатываться подходы к рассмотрению этических последствий раскрытия информации о серологическом статусе работников здравоохранения, в котором будут учитываться различные точки зрения заинтересованных сторон. Материалами Консенсусной конференции по инфицированным медицинским работникам еще в 1998 г. задокументировано, что ВГВ может передаваться от МР к пациенту, несмотря на полное соблюдение универсальных мер предосторожности и процедур инфекционного контроля [61]. Кроме того, было доказано, что воздействие на неиммунного медработника травмы острыми предметами от пациента с HBeAg-положительным результатом несет вероятность передачи ВГВ [37]. При этом риск передачи ВГВ неиммунизированным лицам может составлять 6–30 % [62]. Показано, что показатели сероконверсии после контакта с вирусом у неиммунизированных лиц варьировались от 19–30 %, если исходный человек является HBeAg-положительным, и 5 %, если исходный человек является HBeAg-отрицательным [61].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в целях снижения риска передачи этой инфекции в настоящее время рекомендует три ключевые стратегии профилактики ВГВ у МР: доконтактная профилактика (вакцинация), постконтактная профилактика и соблюдение стандартных мер предосторожности [63]. Разработка в мире и Российской Федерации широкого спектра вакцинных препаратов против ГВ и их успешное применение позволили доказать, что элиминация передачи ВГВ от МР через контакт с биологическими жидкостями пациентов и наоборот может быть достигнута путем проведения специфической профилактики против этой инфекции [64]. Показано, что вакцина против ГВ и гамма-глобулин снижают риск на 90–95 % [62]. В настоящее время международные и национальные органы здравоохранения настоятельно рекомендуют вакцинацию против ГВ для всех медработников в качестве краеугольного камня охраны здоровья и безопасности труда. ВОЗ рекомендует всем медработникам пройти полный курс вакцинации против этой инфекции [65]. Однако, несмотря на существующие риски инфицирования в ходе проведения различных манипуляций при оказании медицинской помощи пациентам и связанных с ними аварийных ситуаций, охват прививками среди медицинских работников остается недостаточным. Имеющиеся данные свидетельствуют, что только 56,6 % медработников во всем мире полностью вакцинированы против данной инфекции, причем самые высокие показатели отмечаются в странах с высоким уровнем дохода [14]. В слаборазвитых и развивающихся странах он составляет всего лишь 18–39 % [62]. В Африке уровень критически низок и достигает 13,4 % [66]. В Гане, несмотря на то что 60,9 % медработников получили хотя бы одну дозу, только 46,8 % завершили полный график вакцинации [63].

Для достижения высоких показателей охвата вакцинацией МР решающее значение имеет и приверженность их в отношении вакцинации. Данные литературы свидетельствуют, что достаточные знания и осведомленность об HBV-инфекции работников здравоохранения существенно влияют на их «вакцинальное» поведение [67], являясь предиктором намерений иммунизации против ГВ [60]. Показано, что частой причиной отказа МР от вакцинации является страх перед побочными эффектами [68], что свидетельствует о необходимости повышения уровня знаний данного контингента о гепатите В. Хотя в настоящее время показана положительная связь между знаниями о ВГВ и профилактическими практиками, такими как вакцинация [68, 69], ни в одном исследовании в доступной литературе напрямую не исследовалась связь между знаниями и намерением проведения вакцинации [69]. В связи с этим, по-видимому, необходимо более широкое, многофункциональное исследование с использованием логической статистики [12, 70].

В заключение необходимо отметить, что защита, обеспечиваемая вакциной против ГВ, стала первым важным шагом в сокращении числа медработников, инфицированных HBV, снижении риска дальнейшей передачи этой инфекции пациентам МО. Влияние новых противовирусных препаратов представляет собой следующую волну прогресса в отношении гемоконтактных патогенов, поскольку становятся доступными современные и эффективные схемы лечения и профилактики гемоконтактных инфекций.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.