Эпидемиология внезапной сердечной смерти: что мы знаем сегодня?

Ежедневно в странах объединенной Европы внезапно умирает около 2500 человек, а расчетное число случаев внезапной сердечной смерти (ВСС) в мире составляет около 3 000 000 человек ежегодно [1-6]. Исходные шансы повлиять на улучшение эпидемиологической ситуации по внезапной смерти в случаях, когда она уже развивается, ничтожны, поскольку только в 25% случаев ВСС наступает в медицинских учреждениях, где существуют возможности успешной реанимации [1, 2, 7, 8].Более того, вероятность успеха реанимационных мероприятий круто снижается по экспоненте с каждой минутой даже при условии безупречного их выполнения. А если учесть, что в 80% случаев смерть наступает в домашних условиях, в 15% – на улице или в публичном месте, то становится понятным, что в действительности выживает не более 1% внезапно умерших лиц [3, 9, 10].

Первые эпидемиологические исследования

ВСС начались в конце 60-х – начале 70-х годов ХХ века в рамках программы ВОЗ «Регистр острого ИМ» [7,11-17]. В этом международном многоцентровом проекте приняли участие и ряд городов бывшего СССР. В ходе исследования были изучены эпидемиологические аспекты смертности лиц трудоспособного возраста (20-64 лет) (табл. 1).

Таблица 1

Города	Частота ВСС на 100 000 населения в год
	мужчины	женщины	соотношение мужчины:женщины
Города Европы
Бухарест	26	2	13,0:1
Будапешт	70	20	3,5:1
Варшава	36	6	6,0:1
Прага	73	9	8,1:1
Тель-Авив	38	16	2,4:1
Лондон	76	35	2,2:1
Дублин	51	12	4,3:1
Хельсинки	159	21	7,6:1
Каунас	54	5	10,8:1
Города РФ
Москва	78	37	2,1:1
Новосибирск	95	33	2,8:1
Вологда	99	15	6,6:1

Частота ВСС среди лиц трудоспособного возраста

(по данным программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда»)

Несмотря на выявленные значительные колебания распространенности ВСС в различных странах (минимальные – в Румынии и Польше, максимальные – в Финляндии), был установлен ряд характерных эпидемиологических особенностей, подтвержденных в последующем в других эпидемиологических исследованиях. Так, например, была продемонстрирована отчетливая ассоциация между распространенностью ВСС с заболеваемостью ИМ, увеличение частоты ВСС с возрастом и преобладание случаев ВСС среди мужчин по сравнению с женщинами.

Незаменим вклад отечественных ученых и исследователей в проблему изучения ВСС в нашей стране: Мазура Н.А. (1971-1978), Януш-кевичуса З.И. (1971-1972), Никитина Ю.П. (1977-1978), Гафарова В.В. (1977-1978), Банщикова Г.Т. (1979-1980).

К сожалению, в последующем на долгие годы, вплоть до 2000-х годов, изучение эпидемиологических аспектов ВСС в нашей стране практически не проводилось. Безусловно, это непростая задача, для решения которой требуется объединение усилий не только кардиологов, реаниматологов и клиницистов других специаль- ностей, но и экспертов судебной медицины, патологоанатомов, организаторов здравоохранения и др. В то же время, проведенный в западных странах ряд эпидемиологических исследований позволил приблизиться к пониманию масштабов ВСС, ее структуры и наметить реальные пути для ее профилактики. Обобщенный анализ этих исследований показал, что ежегодно в США внезапно умирает 200 000 -450 000 человек, что составляет от 1 до 2 случаев на 1000 населения [18, 19]. Безусловно, такой размах распространенности во многом обусловлен различиями используемых критериев включения, в первую очередь, временных (от 24 часов, применявшихся в 1980-1990 гг., до 1 часа – в современных рекомендациях). Вместе с тем, усредненные эпидемиологические показатели в США демонстрируют большой удельный вес ВСС в структуре как общей смертности (около 13%), так и смертности от болезней системы кровообращения (около 40%) [20].

В Европейских странах частота ВСС сопоставима с таковой в США, однако, она существенно колеблется в различных европейских странах с различным экономическим и социальным статусом [21]. Вместе с тем очевидно, что истинные значения распространенности ВСС могут отличаться от таковых в исследованиях, особенно, полученных путем расчетов с использованием известных коэффициентов. Так, S.S. Chugh и соавт. (2004) считают, что данные о распространенности ВСС, основанные на медицинских свидетельствах о смерти, и, в особенности, составленные на основании расчетов по отношению к общей смертности и/или смертности от кардиоваскулярной смертности, могут быть существенно завышены [22]. Детальный анализ обстоятельств смерти, медицинской документации и данных аутопсий привел авторов к выводу о завышении частоты ВСС более чем в 2 раза. В нашей стране, по данным исследования РЕЗОНАНС, например [23], ситуация может быть прямо противоположной, т.е. истинная частота ВСС может оказаться больше официально зарегистрированного уровня, о чем будет сказано ниже.

В настоящее время официальной статистической информации относительно распространенности ВСС в РФ не существует. В центральной базе статистических данных Федеральной службы государственной статистики РФ ( таких данных нет. Если использовать коэффициенты, полученные в ходе эпидемиологических исследований в США и странах Европы, то разброс колебаний частоты ВСС в РФ может оказаться весьма широким – от 142 до 460 тысяч человек в год (табл. 2).

Принимая во внимание тот факт, что показатели общей смертности, и в особенности, смертности от сердечно-сосудистой патологии в РФ значительно выше, чем в западных странах, а также существующие погрешности статистической информации о кардиоваскулярной смертности, можно полагать, что более близкими к реальности являются значе-

Таблица 2

Показатель	Общее число, тыс. чел.	Доля, %
Численность постоянного населения	142 905,2
Общее число умерших лиц	2 028,5	100,0
Число умерших от болезней системы кровообращения	1 151,9	56,8
Расчетное число умерших лиц по механизму ВСС 2	142 905 - 460 760

1 – Центральная база статистических данных Федеральной службы государственной статистики, 2011 год ( 2 – расчетные данные (минимальному числу соответствует 1‰ от численности населения, максимальному – 40% от числа умерших от болезней кровообращения).

Численность и смертность населения в Российской Федерации в 2010 году1

ния 200 - 250 тысяч ВСС в год. Одним из крупнейших исследований последних лет, проведенных в нашей стране, является исследование РЕЗОНАНС, проведенное в трех российских городах (Рязань, Воронеж, Ханты-Мансийск) [23]. Это исследование, включившее данные популяции численностью 285 736 человек, было спланировано с целью уточнения распространенности ВСС, а также качества диагностики и статистического учета ВСС в медицинских учреждениях. Согласно диагнозам, зарегистрированным в медицинских свидетельствах о смерти, частота ВСС на фоне

ИБС составила в мужской популяции 69 случаев на 100 000 мужского населения в год, в женской – 26 на 100 000 женского населения в год. Однако более детальный дополнительный анализ медицинской документации, опроса родственников, свидетелей смерти, а также лечащих врачей и врачей из бригад скорой медицинской помощи привел к выводу, что уточненная частота ВСС выше зарегистрированного официального уровня в 2,3 у мужчин и в 2,8 раза у женщин и составляет соответственно 156 и 72 случая на 100 000 населения в год (рис.1).

Рис.1. Зарегистрированный и уточненный уровень внезапной сердечной смерти в исследовании РЕЗОНАНС.

Таким образом, в отличие от зарубежных исследователей, авторы пришли к заключению о недооценке случаев ВСС в отечественном практическом здравоохранении. Основными причинами такого недоучета ВСС у больных ИБС признаны недостаточно активно проведенный диагностический поиск при установлении причины смерти (45,4%) и ошибки оформления медицинской документации (55,6%).

По данным другого отечественного исследования [24], проведенного в популяции трудоспособного населения г. Москвы, среди всех причин смерти, наступившей вне медицинских учреждений, доля ВСС достигает 39,4% и соответствует 92,5 случаям на 100000 жителей в год.

В 2013 году нами было проведено собственное исследование, целью которого стало изучение распространенности и структуры ВСС среди трудоспособного населения Брянской области за 2012 год. С учетом особенной социальной и экономической значимости для любого государства лиц, способных к активной трудовой деятельности, анализу подверглась попу- ляция людей 25-64 лет шести крупных муниципальных районов Брянской области: г. Брянска, Дятьковского, Карачевского, Почепс-кого, Клинцовского и Новозыбковского районов, общей численностью 407 258 человек. Следует отметить, что численность взрослого населения этих районов, как и численность трудоспособного населения, составляет более 55% от соответствующей численности всей области.

Анализу подлежала медицинская документация (карта амбулаторного больного, история болезни, протокол патологоанатомического исследования, медицинская справка о смерти) 467 лиц, умерших от болезней системы кровообращения (БСК) в трудоспособном возрасте. Для получения уточняющей информации в большинстве случаев проводился опрос родственников больного, лечащих врачей, участковых терапевтов по специально разработанному алгоритму. В результате исследования была установлена частота ВСС среди трудоспособного населения – 24,8 на 100 тыс. населения такого же возраста. Было отмечено существен- ное преобладание мужчин (85%) над женщинами (15%) среди умерших, что предопределило соотношение мужчины:женщины равным 5,6:1. Было также установлено, что только в 24% случаев ВСС наступала в стационарах, тогда как три четверти случаев (76%) фиксировались во внегоспитальных условиях. Прослеживалась также отчетливая связь увеличения частоты ВСС с возрастом. При анализе нозологической структуры ВСС у мужчин было отмечено, что наиболее частой причиной смерти являлись острые формы ИБС (43% – у мужчин и 66% – у женщин). В порядке убывания в качестве причин ВСС регистрировались хроническая ИБС (36% у мужчин, 20% – у женщин) и кардиомиопатии (21% у мужчин и 14% – у женщин).

Преобладание ИБС среди нозологических причин внезапной смерти у лиц трудоспособного населения было продемонстрировано и рядом других авторов [7, 8, 14, 16, 26]. Так, если среди лиц молодого возраста и подростков наиболее частыми причинами ВСС являются воспалительные и генетически детерминированные заболевания сердца, то в более старших возрастных категориях доля ИБС существенно возрастает, достигая 80-85% (рис. 2).

Мы неоднократно подчеркивали особую значимость проблемы ВСС именно у лиц трудоспособного возраста, причем не только с медицинской, но и с социальной и экономической точек зрения, поскольку она касается наиболее физически и социально активной части общества. Кроме того, следует обратить внимание еще на один важный аспект, установленный в ходе эпидемиологических исследований. Доля внезапной смертности в структуре общей смертности является наибольшей именно у лиц трудоспособного возраста, достигая максимума в группе 35-44 лет [20, 25, 26].

Рисунок 3 наглядно демонстрирует это утверждение: у лиц <50 лет доля ВСС превышает 55%, тогда как в старшей возрастной группе этот показатель не достигает 40%. По некоторым

<50           51-60           61-70           71-80           >80

Возраст, годы

данным [25], у лиц 35-44 лет доля ВСС среди всех причин смерти может достигать 74,4%.

Таким образом, существующие на сегодняшний день эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что частота ВСС весьма высока, достигая 1% в популяции. Помимо высокой распространенности актуальность проблемы определяется еще и тем, что более чем в 95% случаев внезапная смерть наступает вне медицинских учреждений, более чем в 35% – без свидетелей или во сне. Эти данные приводят к выводу, что основные мероприятия должны быть сконцентрированы на профилактике ВСС, которая должна осуществляться как на уровне всей популяции, так и в группах лиц повышенного риска ВСС.