Эргоспирометрия в клинической практике у пациентов при хирургическом лечении ишемической кардиомиопатии

В РФ распространенность в популяции хронической сердечной недостаточности (ХСН) I–IV функционального класса (ФК) составила 7% случаев (7,9 млн человек). Клинически выраженная ХСН (II–IV ФК) имеет место у 4,5% населения (5,1 млн человек). Распространенность терминальной ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1% случаев (2,4 млн человек) [1, 2]. Основными причинами развития ХСН в РФ являются: артериальная гипертония (АГ) – 88% случаев и ИБС – 59% случаев. Отбор пациентов для оперативного лечения при наличии тяжелой дисфункции левого желудочка является трудной задачей даже при наличии множества исследований [3].

Электрокардиография, ультразвуковое исследование сердца, перфузионная сцинтиграфия миокарда, магнитно-резонансная томография сердца проводятся в состоянии покоя и не могут надежно предсказывать способность организма к физическому труду. Уровень физической работоспособности является одним из критериев здоровья человека, поэтому его оценка имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Физическая работоспособность – это способность индивидуума выполнять ту или иную работу. Для оценки состояния организма во время физической работы используются нагрузочные тесты и методики, такие как суточное мониторирование ЭКГ, артериального давления (АД); стресс-эхокардиография, тредмил-тест. В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки толерантности к физической нагрузке у пациентов с тяжелым заболеванием сердца и легких можно использовать тест 6-минутной ходьбы [4]. Методика данного тестирования проста и быстра, не требует особого оборудования, позволяет определить ФК у больного. Однако во время теста отсутствует контроль за состоянием жизнеобеспечивающих систем организма, данный метод субъективен, длина пройденной дистанции зависит от множества окружающих факторов.

В настоящее время считается, что наиболее строгим и количественно измеряемым показателем, пригодным для стандартизации проб с физической нагрузкой, является коэффициент потребления кислорода при нагрузке. Процедура, позволяющая оценить процессы поставки, транспорта и обмена кислорода в организме, называется кардиопульмональным нагрузочным тестом или эргоспирометрией [4].

Использование данной методики ограничено в связи с необходимостью дорогостоящего оборудования для проведения теста, отсутствием соответствующих врачебных навыков (знание физиологии, биохимии, патофизиологии, кардиологии, пульмонологии), малым количеством русскоязычной литературы о проведении тестирования, большим количеством противопоказаний к данной методике (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, тромбоэмболия легочной артерии в остром периоде, неконтролируемые аритмии, ведущие к нарушению гемодинамики, тромбозы полостей сердца и многое другое).

Список противопоказаний вызывает сомнения в целесообразности проведения теста, в его информативности, безопасности и необходимости для пациентов, страдающих ИБС и тяжелой дисфункцией левого желудочка. Половина пациентов с ИБС имеют хронические заболевания, которые являются если не абсолютными, то относительными противопоказаниями к нагрузочному тестированию. Справедлив вопрос о соотношении между риском и пользой применяемой методики.

Цель: оценить информативность и безопасность кардиопульмонального нагрузочного теста у пациентов с ишемической кардиомиопатией.

Материал и методы

В исследование вошло 260 пациентов с ИБС и тяжелой дисфункцией левого желудочка. Это были пациенты, перенесшие минимум один инфаркт миокарда, имеющие многососудистое поражение коронарного русла по данным коронарографии, увеличенные полости левого желудочка (КСИ более 60 мл/м2), сниженную фракцию выброса (менее 45% в В-режиме). Все пациенты были прооперированы в отделении сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии (Томск) в соответствии с необходимым объемом оперативного лечения. В дооперацион-ном периоде и после оперативного лечения через год пациентам проводилась оценка физической работоспособности.

246 (94,6%) пациентов составляют мужчины. 45 (17,3%) страдают сахарным диабетом, 57 (21,9%) – ожирением, 53 (20,3%) – периферическим атеросклерозом. У 5 (1,9%) пациентов была выявлена хроническая почечная недостаточность, у 167 (64,2%) пациентов отмечены нарушения ритма сердца, причем у 84 (50,3%) – гемодинамически значимые аритмии (желудочковые экстрасистолии высокой градации по Lown, фибрилляции или трепетания предсердий). Легочная гипертензия (СДПЖ более 60 мм рт. ст.) выявлена у 51 (19,6%) пациента. Средний риск по шкале Euroscore составил 4,27%.

Несмотря на обобщающие характеристики всех больных с ишемической кардиомиопатией, включенных в исследование, пациенты значительно различаются по исходным данным, наличию или отсутствию митральной недостаточности, наличию мешотчатой тромбированной аневризмы левого желудочка или нетромбированной, в связи с чем и объем оперативного лечения был различным. Все пациенты прооперированы по принципу “triple V” (объем операции определялся поражением трех составляющих – vessel, valve, ventricle). Всем пациентам выполнено коронарное шунтирование в связи с многососудистым поражением. При наличии показаний к коррекции функциональной митральной недостаточности применена реконструктивная техника на левом желудочке. В связи с объемом оперативного лечения пациенты поделены на группы.

В 1-ю группу включено 75 пациентов, им выполнено изолированно коронарное шунтирование. Это наиболее благоприятная группа пациентов в период раннего послеоперационного течения, 2 пациента умерли в связи с явлениями прогрессирующей сердечной недостаточно- сти, не покинув отделения анестезиологии и реанимации (ОАиР), несмотря на внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБК). Еще 4 пациентам потребовалась ВАБК, результат был положительным, пациенты были выписаны из стационара. 2 пациента умерли в ближайшие полгода после операции от сердечных причин. Средний риск по Euroscore составил 1,84 балла.

Пациентам 2-й группы (66 пациентов) было проведено коронарное шунтирование и коррекция функциональной митральной недостаточности. Девяти пациентам выполнена коррекция митральной недостаточности протезом, остальным – опорным кольцом; 30 пациентам в связи с трикуспидальной недостаточностью потребовалась шовная пластика фиброзного кольца трикуспидального клапана. Средний риск по Euroscore составил 6,3 балла.

ВАБК использована у 16 пациентов, одному пациенту пришлось продлить искусственное кровообращение (ИК) на сутки, затем с переходом на ВАБК пациент выписан из стационара. 2 пациента погибли, несмотря на ВАБК и массивную инотропную поддержку, причиной смерти была острая сердечная недостаточность.

3-я группа (87 пациентов) включала пациентов, перенесших коронарное шунтирование совместно с резекцией аневризмы левого желудочка. У 38 пациентов в доопе-рационном периоде выявлен тромбоз левого желудочка. Помимо операции коронарного шунтирования 26 пациентам выполнена линейная резекция аневризмы, 10 – реконструкция по Дору, 51 пациенту – реконструкция левого желудочка по Мениканти. Средний риск по Euroscore составил 3,9. Ранний послеоперационный период: всего пациентов в этой группе, которым потребовалась поддержка сердечной функции, было 16 человек, 1 пациент находился на продленном ИК, благополучно был выписан из стационара, 1 пациенту выполнена экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), пациент умер в ОАиР. Остальным пациентам потребовалась ВАБК. Госпитальная смертность – 4 пациента, 2 пациента умерли от сердечно-сосудистых причин, 2 – из-за осложнений терапии (массивное желудочно-кишечное кровотечение на фоне антиагрегантной терапии).

Пациентам 4-й группы (32 пациента) было выполнено коронарное шунтирование, коррекция функциональной митральной недостаточности и реконструкция левого желудочка. 1 пациенту из этой группы выполнено протезирование митрального клапана, остальным имплантировано опорное кольцо. 16 пациентов имели трикуспидальную недостаточность, что потребовало в 15 случаях шовной пластики, а в 1 случае – установки опорного кольца. У 10 пациентов был выявлен тромб левого желудочка. Средний риск по Euroscore в данной группе составил 4,02 балла. Четырем пациентам этой группы в раннем послеоперационном периоде потребовались вспомогательные методы кровообращения: 3 пациентам – продленное ИК, 1 пациенту – ЭКМО, этим же пациентам применена ВАБК. Ранняя послеоперационная смертность в этой группе наиболее высокая – 7 пациентов (3 пациентам проведено продленное ИК). 1 пациент умер через 2 года после операции от прогрессирующей сердечной недостаточности.

Рассматриваемые группы несопоставимы для сравне- ния либо объединения их при статистической обработке данных, поэтому анализируются изолированно. По данным гистограмм каждой группы на нормальность распределения признака, все группы оказались отличными от нормального распределения, в связи с чем при дальнейшей статистической обработке использовали U-критерий Манна–Уитни.

Результаты

1-я группа пациентов . Тест 6-минутной ходьбы в до-операционный период составил 375 (300₂₅–472₇₅ м), в среднесрочный период 437 м (400₂₅–552₇₅ м). При исследовании пикового потребления кислорода дооперацион-ные показатели составили 8,1 мл/мин/м² (5,4₂₅–12,6₇₅ мл/мин/м²), 14,1 мл/мин/м² (9,6₂₅–18,8₇₅ мл/мин/м²) в срок 1–2 года. Операция коронарного шунтирования достоверно улучшает качество жизни пациентов в среднесрочный период (р=0,04).

2-я группа пациентов. Тест 6-минутной ходьбы до операции составил 400 м (330₂₅–460₇₅ м), в среднесрочный период – 465 м (375₂₅–562₇₅ м). При исследовании пикового потребления кислорода дооперационные показатели составили 9,5 мл/мин/м² (4,9₂₅–12,4₇₅ мл/мин/м²), 13,8 мл/мин/м² (12,1₂₅–18,3₇₅ мл/мин/м²) в срок 1–2 года (р=0,04). Физическая работоспособность в группе пациентов, которым выполнено коронарное шунтирование и коррекция функциональной митральной недостаточности, достоверно увеличилась в среднесрочный период после операции.

3-я группа пациентов . Тест 6-минутной ходьбы до операции составил 450 м (360₂₅–520₇₅ м), в среднесрочный период – 485 м (397₂₅–545₇₅ м). При исследовании пикового потребления кислорода дооперационные показатели составили 12,1 мл/мин/м² (10,5₂₅–14,7₇₅ мл/мин/м²), 14,1 мл/мин/м² 10,4₂₅–18,0₇₅ мл/мин/м²) через 1–2 года. Отмечается статистически значимое увеличение пикового потребления кислорода, а значит, и качества жизни пациентов после коронарного шунтирования с резекцией аневризмы левого желудочка в среднесрочном периоде после оперативного лечения (р=0,05).

4-я группа пациентов. Тест 6-минутной ходьбы до операции составил 360 м (335₂₅–495₇₅ м), в среднесрочный период – 420 м (225₂₅–565₇₅ м). При исследовании пикового потребления кислорода до операционные показатели составили 12,4 мл/мин/м² (7,2₂₅–16,3₇₅ мл/мин/м²), 13,9 мл/мин/м² (12,3₂₅–17,4₇₅ мл/мин/м²) в среднесрочном периоде. Достоверной разницы данных показателей не выявлено.

За пять лет в отделении сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии (Томск) проведено более 500 кардиопульмональных тестов с научной и клинической целью у пациентов с ишемической кардиомиопатией до операции и в различные сроки послеоперационного наблюдения. Не было ни единого случая фатальных осложнений либо осложнений, приведших пациентов к снижению качества жизни (инсульты, инфаркты и др.). Было выявлено 4 случая тяжелых аритмий, таких как желудочковая тахикардия, но при этом необходимости в применении дефибриллятора на месте не возникло, во всех случаях аритмия купировалась самостоятельно. Тест был прекращен, пациенты в плановом порядке направлены на имплантацию кардиовертеров-дефибрилляторов.

Выводы

• 1.    Кардиореспираторный тест является информативным методом исследования для оценки результатов хирургической помощи пациентов с ишемической кардиомиопатией при физической нагрузке в условиях контроля за жизненно важными показателями систем организма.

• 2.    Кардиореспираторный тест безопасен при соблюдении противопоказаний и правил проведения тестирования и необходим для выявления тяжелых видов аритмий в условиях физической работы.

• 3.    Пациентам с ишемической кардиомиопатией необходимо проведение оперативного лечения по принципу “tripleV”.

• 4.    Достоверное улучшение физической работоспособности отмечено в группах изолированного коронарного шунтирования, коронарного шунтирования и коррекции функциональной митральной недостаточности, коронарного шунтирования и реконструкции левого желудочка.