Эритроцитарные микрореологические свойства у больных артериальной гипертонией и дислипидемией, получавших симвастатин и немедикаментозное воздействие

Введение. Несмотря на серьезные усилия медицинского сообщества в России и развитых странах мира артериальная гипертония

(АГ) остается весьма распространенной, поражая до 30 % населения [1]. АГ, сама по себе являющаяся серьезным фактором риска развития атеросклероза, в последние годы все чаще сопровождается обменными нарушениями [2–4], в т.ч. дислипидемией (Д) [5, 6], что еще более увеличивает риск развития и прогрессирования поражения сосудов и наступления эпизодов тромботических осложнений любой локализации [1, 7].

Большое значение в формировании тромбофилии имеют ухудшения реологических свойств крови за счет нарушения микроцирку-ляторных свойств наиболее многочисленной популяции форменных элементов крови – эритроцитов [8]. При АГ с метаболическими нарушениями отмечается перегруженность мембран клеток крови холестерином, сочетающаяся с активацией в них перекисного окисления липидов (ПОЛ), нарушение поверхностной геометрии и повышение их агрегационной способности, что негативно сказывается на реологических свойствах крови в целом [9, 10].

Есть сведения о влиянии отдельных гипо-липидемических средств на микрореологиче-ские свойства клеток крови у лиц с АГ и Д [5, 6]. Также установлено позитивное влияние физических нагрузок на функциональные характеристики форменных элементов крови [11, 12] и негативное влияние их отсутствия [13]. В то же время остается слабо изученным вопрос о влиянии на реологические особенности эритроцитов у больных АГ с Д сочетания гиполипидемических препаратов с различными немедикаментозными воздействиями, способными улучшать липидный обмен, – гипо-липидемической диетой и различными видами физических нагрузок. В связи с этим представляется актуальной оценка влияния наиболее активных статинов (симвастатина) в сочетании с немедикаментозным воздействием на микрореологические свойства эритроцитов.

Цель исследования. Оценить возможности лечебного комплекса из немедикаментозного воздействия и симвастатина в плане его влияния на нарушения реологических свойств эритроцитов у пациентов с АГ и Д.

Материалы и методы. В исследование включено 55 больных АГ 1–2 степени с дислипидемией IIб типа, риск 4, среднего возраста (52,6±2,1 года). Группу контроля составили 26 здоровых людей аналогичного возраста.

Концентрацию общего холестерина (ХС)

и триглицеридов (ТГ) оценивали энзиматическим колориметрическим методом наборами «Витал Диагностикум». ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) определяли набором «Ольвекс Диагностикум» энзиматическим колориметрическим методом. Содержание общих липидов оценивали набором «Эрба-Русс». Общие фосфолипиды (ОФЛ) сыворотки крови оценивали по содержанию в них фосфора с последующим установлением соотношения в плазме ХС/ОФЛ. Уровни ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) рассчитывали по формуле В. Фридвальда. Содержание ХС липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) устанавливали расчет-но: содержание ТГ/2,2. Полученные показатели липидного обмена рассматривали в соответствии с Российскими рекомендациями. Коэффициент атерогенности рассчитывали по формуле ХС ЛПНП/ХС ЛПВП. Определение дислипидемии проводили согласно классификации Фредриксона с дополнениями комитета экспертов ВОЗ.

Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) в плазме оценивали по содержанию в ней тиобарбитуровой кислоты (ТБК)-активных продуктов набором фирмы «Агат-Мед» и ацилгидроперекисей (АГП). В работе определяли уровень антиокисли-тельной активности (АОА) жидкой части крови [14].

В отмытых и ресуспендированных эритроцитах у всех наблюдаемых количественно оценивали содержание холестерола при помощи энзиматического колориметрического метода набором «Витал Диагностикум» и общих фосфолипидов по содержанию в них фосфора с последующим расчетом отношения ХС/ОФЛ.

Уровень ПОЛ в эритроцитах определяли по количеству в красных кровяных тельцах малонового диальдегида (МДА) в реакции восстановления тиобарбитуровой кислоты и АГП после их отмытия и ресуспендирования. В эритроцитах определяли активность каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) [14].

В работе проведено определение в крови обследованных количества патологических и нормальных форм эритроцитов с использованием световой фазово-контрастной микро- скопии клеток. Производили расчет индекса трансформации (ИТ), индекса обратимой трансформации (ИОТ), индекса необратимой трансформации (ИНОТ), индекса обратимости (ИО) [15].

Выраженность агрегации эритроцитов определяли с помощью светового микроскопа путем подсчета в камере Горяева количества агрегатов эритроцитов, числа агрегированных и неагрегированных эритроцитов во взвеси отмытых эритроцитов в плазме крови. Рассчитывали средний размер агрегата (СРА), показатель агрегации (ПА), процент неагрегированных эритроцитов (ПНА) [15].

Всем больным для устранения дислипидемии назначался препарат симвастатин в дозе 20 мг на ночь в сочетании с гиполипидемиче-ской диетой и комплексом дозированных, индивидуально подобранных и посильных физических нагрузок [16, 17]. Оценка клинических и лабораторных показателей проводилась в начале лечения, через 6, 12, 18, 52 и 104 нед. терапии. Гиполипидемическое воздействие проводилось на фоне постоянного приема больными эналаприла 10 мг 2 раза в сутки.

Статистическая обработка полученных результатов велась t-критерием Стьюдента.

Результаты и обсуждение. В результате применения комплексного лечения у больных АГ с Д достигнута быстрая положительная динамика показателей липидного спектра крови и ПОЛ плазмы. Уже через 6 нед. терапии у пациентов отмечено достоверное снижение выраженности Д, купирующейся через 12 нед. наблюдения (ХС плазмы составил 4,30±0,03 мммоль/л, ТГ – 1,66±0,04 ммоль/л, при этом ХС ЛПНП и ХС ЛПВП – 1,83±0,04 и 1,72±0,05 ммоль/л соответственно). Это сопровождалось нормализацией интенсивности ПОЛ плазмы к 6 нед. лечения. В результате через 6 нед. терапии было достигнуто усиление антиоксидантного потенциала плазмы на 31,1 % при достижении концентраций АГП плазмы (1,43±0,04 Д 233 /1 мл) и ТБК-активных соединений (3,55±0,04 Д 233 /1 мл) значений, характерных для контроля.

Количество ХС и ОФЛ в мембранах красных кровяных телец уже спустя 6 нед. комплексного лечения нормализовалось, составив 1,040 ± 0,008 и 0,740 ± 0,016 мкмоль/10¹² эр.

соответственно, обусловив полную оптимизацию градиента ХС/ОФЛ в мембранах эритроцитов. Продолжение комплексной терапии способствовало сохранению достигнутых позитивных изменений уровня липидов в красных кровяных тельцах, обеспечив поддержание в них величины градиента ХС/ОФЛ на нормальном уровне до конца наблюдения.

Уже спустя 6 нед. лечения функциональная активность каталазы и СОД эритроцитов достоверно усилилась на 33,4 и 20,6 % соответственно и достигла уровня контроля, способствуя нормализации содержания в красных кровяных тельцах АГП и МДА (6,09± ±0,07 Д 233 /10¹² эр. и 1,15±0,10 нмоль/10¹² эр. соответственно). Продолжение комплексной терапии стабилизировало у больных активность СОД и каталазы, обеспечив закрепление содержания продуктов ПОЛ в эритроцитах на нормальном уровне. В результате 104 нед. приема симвастатина на фоне немедикаментозного воздействия содержание первичных продуктов ПОЛ (АГП) составило 3,07±0,06 Д 233 /10⁹ эр., а вторичных (МДА) – 1,13±0,09 нмоль/10⁹ эр. на фоне высокой активности антиоксидантной защиты эритроцитов (СОД – 1996,10±4,49 Д 233 /1 мл эр., каталаза – 11206,0±12,0 Д 233 /1 мл).

В результате применения лечебного комплекса из немедикаментозных средств и симвастатина в крови больных АГ с Д выявлен рост содержания дискоидных эритроцитов (табл. 1). Так, уже к 6 нед. наблюдения их количество возросло с 69,30±0,18 до 82,50± ±0,20 % и сохранялось на достигнутом уровне до конца наблюдения (82,70±0,10 %). Проведенная терапия вызвала быстрое снижение суммарного количества обратимо и необратимо измененных форм эритроцитов до значений, характерных для группы контроля, стабилизируя их до конца наблюдения. В результате этого ИТ испытал снижение к 6 нед. терапии до 0,210±0,016. За счет зарегистрированного снижения в крови пациентов уровня обратимо измененных эритроцитов у них развивалось понижение ИОТ к 6 нед. до 0,140±0,023, сохраняясь до 104 нед. лечения на достигнутом уровне (0,130±0,012). Уменьшение в крови количества необратимо измененных эритроцитов вызвало достовер- ное стабильное уменьшение ИНОТ к 6 нед. лечения до 0,080±0,003. В результате проведенной комплексной терапии у пациентов зарегистрирован быстрый рост ИО, величина которого к 6 нед. наблюдения достигла 1,78±0,07 %, вследствие понижения числа обратимо измененных эритроцитов и уменьшения удельного веса необратимо измененных их разновидностей.

Уже через 6 нед. комплексной терапии вы- явлена нормализация суммы эритроцитов в агрегате и количества агрегатов при нарастании величины свободно лежащих эритроцитов. Найденные изменения агрегационных свойств эритроцитов сопровождались понижением СРА, составившего к 6 нед. терапии 4,70±0,10 клетки. В эти же сроки наблюдения отмечена оптимизация ПА (1,140±0,013) и ПНА (84,70± ±0,12 %), не меняющихся в течение всех последующих 98 нед. наблюдения (табл. 1).

Таблица 1

Цитоархитектоника и агрегация эритроцитов у больных на фоне сочетанного применения немедикаментозного воздействия и симвастатина

Показатель	Комплексное лечение, n=55, M±m						Контроль, n=26, M±m
	исход	6 нед.	12 нед.	18 нед.	52 нед.	104 нед.
Дискоциты, %	69,30±0,18**	82,50±0,20	82,30±0,18	82,40±0,13	82,50±0,14	82,70±0,10	82,20±0,27
Обратимо измененные эритроциты, %	18,00±0,22**	11,20±0,13	11,30±0,10	11,30±0,23	11,20±0,19	11,10±0,15	11,40±0,20
Необратимо измененные эритроциты, %	12,70±0,20**	6,30±0,11	6,40±0,13	6,30±0,16	6,30±0,20	6,20±0,11	6,40±0,12
Индекс трансформации	0,440±0,015**	0,210±0,016	0,220±0,013	0,210±0,015	0,210±0,016	0,210±0,012	0,220±0,011
Индекс обратимой трансформации	0,260±0,010**	0,140±0,023	0,140±0,015	0,140±0,010	0,140±0,015	0,130±0,012	0,140±0,010
Индекс необратимой трансформации	0,180±0,003**	0,080±0,003	0,080±0,008	0,080±0,005	0,080±0,010	0,080±0,005	0,080±0,001
Индекс обратимости	1,42±0,09**	1,78±0,07	1,77±0,05	1,78±0,08	1,78±0,09	1,790±0,005	1,780±0,004
Сумма всех эритроцитов в агрегате	68,70±0,10**	41,70±0,09	42,00±0,06	42,00±0,08	41,90±0,07	41,80±0,10	41,90±0,10
Количество агрегатов	13,10±0,11**	8,90±0,06	8,80±0,11	9,00±0,10	8,90±0,05	8,90±0,09	9,00±0,06
Количество свободных эритроцитов	152,90±1,16**	240,80±0,32	242,10±1,46	239,60±0,21	241,30±0,29	241,20±0,37	240,00±0,23
Показатель агрегации	1,34±0,08**	1,14±0,13	1,13±0,09	1,13±0,07	1,13±0,09	1,13±0,08	1,13±0,15
Процент неагрегированных эритроцитов	56,50±0,08**	84,70±0,12	85,10±0,10	85,00±0,16	85,10±0,10	85,20±0,15	85,00±0,17
Средний размер агрегата, клеток	5,30±0,07*	4,70±0,10	4,80±0,05	4,70±0,12	4,70±0,15	4,70±0,11	4,70±0,09

Примечание. Достоверность различий значений учитываемых показателей у больных в течение наблюдения и контроля: * – р<0,05, ** – p<0,01.

В тесной связи с наследственной предрасположенностью к дальнейшему развитию патологии [18] и на фоне наступления возрастных изменений [19, 20] у больных АГ с Д происходит ослабление антиоксидантного потенциала плазмы, приводя к повышению в ней количества АГП и ТБК-активных соединений и ухудшению метаболизма в тканях. Кроме того, активация процессов ПОЛ в плазме вызывает альтерацию эндотелия сосудов [21] и поверхностных структур форменных элементов крови [22], в т.ч. наиболее многочисленной их популяции – эритроцитов, тем самым негативно сказываясь на их функциях.

Имеющиеся изменения в соотношении между фракциями липидов мембран красных кровяных телец и активация в них ПОЛ у больных АГ с Д неизбежно нарушают рецепторные и пострецепторные механизмы их функционирования. Возникающий липидный дисбаланс в мембранах приводит также к отрицательной динамике в регуляции в эритроцитах ионного и антиоксидантного статуса, которая обеспечивает негативные изменения метаболизма и структурно-функциональных свойств в сосудах и форменных элементах крови, что начинает проявляться уже в весьма раннем возрасте при формировании АГ [23].

Это неизбежно ведет к снижению количества отрицательных зарядов, экспонированных на поверхности эритроцитов, ответственных за поддержание клеток в дезагрегированном состоянии. В основе данного явления, видимо, лежит уменьшение в них на фоне активации ПОЛ количества сиаловых кислот, что приводит к выраженному приросту способности эритроцитов к агрегации. Кроме того, создающаяся ситуация во многом благоприятствует утрате значительной частью эритроцитов своей двояковогнутой формы, затрудняющей процесс их перемещения по сосудам в бассейне микроциркуляции. Возникающие изменения в эритроцитах ослабляют их способность к деформации, приводя к повышению в крови обратимо и необратимо измененных их разновидностей [15].

Найденное у больных АГ с Д усиление агрегации эритроцитов во многом обеспечивается возникающими изменениями заряда их мембраны по причине деградации на ней имеющих отрицательный заряд гликопротеинов под действием интенсивного ПОЛ. Усиление генерации активных форм кислорода в этих условиях обеспечивает у пациентов ок-сидативную альтерацию структур мембраны при одновременном повреждении глобулярных протеинов плазмы, способных соединяться в виде «мостиков» между отдельными эритроцитами и реализовать процесс их агрегации.

Есть основания полагать, что выявленное повышение агрегации эритроцитов у больных АГ с Д во многом связано с воздействием катехоламинов, концентрация которых при различных неблагополучиях в организме может значительно повышаться. Данное обстоятельство имеет компенсаторное значение, так как направлено на интенсификацию метаболизма в испытывающих обменные трудности органах и тканях. Катехоламины действуют через специфические α-адрено-рецепторы: α 1 , α 2 а, α 2 в и α 2 с. При активации α 1 -рецепторов в качестве посредника выступает система Са²⁺-кальмодулин с вовлечением в каскад внутриклеточных реакций фосфатидилинозитола. Активация α 2 -адреноре-цепторов реализуется путем подавления аде-нилатциклазы вследствие влияния рецептора-агониста на Gi- белки, что приводит к понижению количества цАМФ в клетке [1].

В работе выявлено, что немедикаментозное воздействие в сочетании с симвастатином нормализует у больных АГ с Д активность ПОЛ в плазме за счет оптимизации ее антиоксидантной защиты уже через 6 нед. лечения. Это сопровождается снижением в мембранах эритроцитов у этих больных содержания ХС с увеличением ОФЛ при одновременном понижении количества в них продуктов ПОЛ за счет усиления активности их каталазы и СОД.

Быстрая нормализация липидного состава и активности ПОЛ играет видную роль в длительном поддержании основной массы эритроцитов в форме двояковогнутого диска, нормализуя их способность к продвижению в микроциркуляторном русле. Так, в результате проведенного лечения в крови больных отмечено снижение до уровня контроля доли обратимо и необратимо измененных форм эритроцитов. Можно думать, что комплекс из гиполипидемической диеты, дозированных физических нагрузок и симвастатина способствует переходу основной массы обратимо измененных красных кровяных телец в дис-коциты с одновременным замедлением трансформации первых в необратимо измененные разновидности эритроцитов [15].

Кроме того, проведенное лечение понизило до величины контроля выраженность агрегации эритроцитов, что во многом способствовало оптимизации гемоциркуляции и обмена веществ в тканях всего организма. Можно думать, что понижение агрегации эритроцитов у больных АГ с Д, получавших примененный лечебный комплекс, во многом обусловлено развивающимся на этом фоне нарастанием на их поверхности числа несущих отрицательный заряд белков [8, 15]. Уменьшение генерации активных форм кислорода сопровождается также уменьшением перекисных повреждений эритроцитарных глобулярных белков плазмы, способных выполнять роль «мостиков» между эритроцитами, что ослабляет сцепление клеток в уже возникших агрегатах. Существенную роль в ослаблении агрегации эритроцитов у больных АГ с Д на фоне примененного лечения, видимо, играет понижение в их крови количества катехоламинов. Вероятно, данный механизм во многом сопряжен с оптимизацией активности и/или количества α2-адренорецеп-торов на их мембране, сочетаясь с позитивной динамикой баланса между двумя внутриклеточными посредниками – циклическим АМФ и Са2+. Так, уменьшение в крови уровня катехоламинов, сопровождающееся снижением на эритроцитах числа α2-адреноре-цепторов, вызывает усиление в них активности аденилатциклазы, обеспечивая нарастание в цитоплазме уровня цАМФ и понижение поступления внутрь клетки Са2+, уменьшая активность фосфодиэстеразы, разрушающей цАМФ.

Выводы:

• 1.    Одновременное применение немедикаментозного воздействия и симвастатина при АГ с Д оптимизирует липидный состав плазмы за 12 нед. и липидный состав эритроцитов и ПОЛ в жидкой части крови и красных кровяных тельцах за 6 нед.

• 2.    Назначение немедикаментозного воздействия и симвастатина больным АГ с Д нормализует цитоархитектонику эритроцитов, их спонтанную агрегацию за 6 нед. терапии, сохраняя результат как минимум в течение последующих 98 нед. лечения.