Эритроцитсодержащие компоненты в учреждения службы крови

Введение. В структуре заготовленных компонентов крови в субъектах обращения донорской крови и ее компонентов существенное значение имеют эритро-цитные компоненты, обедненные лейкоцитами, тромбоцитами и плазмой [1,2]. Доля эритроцитной взвеси, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами, в структуре заготовки эритроцитных компонентов значительно выросла. Представленные данные свидетельствуют о том, что в динамике только с 2021 по 2022 г. увеличился объем заготовленной эритроцитной взвеси на 7,2%. Так, Т.В. Гапонова отметила, что нормативная база службы крови постоянно совершенствуется и позволяет российской службе крови быть лидером по показателям качества среди других медицинских специальностей. Растущая потребность в эритроцитсодер-жащих компонентах, максимально очищенных как от diseases, the method of platelet and red blood cell procurement using combined apheresis expands the options for choosing the appropriate transfusion therapy strategy for patients. One of the major challenges encountered in the treatment of patients with oncohematological diseases is the risk of anemia and thrombohemorrhagic complications. In this regard, it seems important to develop issues of clinical use of erythrocyte components and the choice of optimal methods for monitoring the hemostasis system in order to predict the development of bleeding and thromboembolic complications during hematopoietic stem cell transplantation.

белков плазмы и тромбоцитов , так и от лейкоцитов и их фрагментов , диктует необходимость совершенство вания способов получения гемокомпонентов . Разра батывается проект постановления Правительства РФ о новых правилах заготовки и переливания крови . В этом постановлении будет определена необходимость лейкодеплеции всех компонентов крови , начиная с 2026 года .

Цель : изучить перспективный подход к условиям хранения эритроцитсодержащих компонентов для по вышения эффективности и безопасности их трансфу зий .

Материалы и методы. Лабораторный контроль качества гемокомпонентов является первостепенным в обеспечении эффективности трансфузий и профилактике подавляющего большинства тяжелых посттранс- фузионных реакций. Качество эритроцитсодержащих компонентов крови может быть оценено с использованием обширной панели тестов, охватывающей принятые критерии контроля качества [3, 4]. В соответствии с стандартами качества и требованиями безопасности величина гематокрита для эритроцитной взвеси должна быть в пределах 50-70%, для отмытых эритроцитов 50-75%, размороженных и отмытых эритроцитов – 3770% [3-6]. Использованы собственные наработки и ресурсы поисковых систем Pub Med и РИНЦ.

Результаты и обсуждение . Принцип современной трансфузионной терапии состоит в применении кон кретных компонентов согласно клиническим показа ниям . Правительство утвердило правила заготовки , хранения , перевозки и клинического использования донорской крови и ее компонентов приказ № 641 от 14 мая 2025 г . вместо приказа № 797, которые вступают в силу 1 сентября . Кровь и компоненты , заготовленные до этой даты , нужно использовать по новым правилам до истечения срока годности . Выделим новшества : в до кумент добавили номенклатуру донорской крови и ее компонентов , которая теперь содержит наименования и коды . Дополнили раздел о клиническом использова нии донорской крови и компонентов . Появились нормы об информированном согласии на трансфузию ( оформ ляют один раз на весь период госпитализации ); и о мас сивных трансфузиях по экстренным показаниям . Про токол такой трансфузии должен содержать перечень медицинских манипуляций и порядок взаимодействия медиков . С 1 января 2026 года нельзя проводить заго товку эритроцитсодержащих компонентов без добав ления взвешивающего раствора ; введена обязательная лейкоредукция компонентов донорской крови .

Показанием к трансфузии эритросоцитдержащих сред является сниженная продукция , ускоренное раз рушение , нарушение функции или существенная по теря эритроцитов в результате кровотечения . Одной из проблем , имеющей принципиальное значение для здравоохранения и науки и требующей внимания , яв ляется анемия , которая представляет частое осложне ние онкологических , гематологических заболеваний , а также может быть связана с проводимой химиотерапи ей или лучевой терапией [7]. Обнаружение сниженного содержания гемоглобина и симптомы анемии должны настораживать врача в отношении онкологической па тологии , возможного кровотечения , что является осно ванием для комплексного обследования с целью выяв ления причины анемии .

Для коррекции анемии у больных с опухолевыми заболеваниями кроветворной ткани широко используются переливания донорских эритроцитов (заместительный метод). Их назначают для коррекции тяжелой анемии, угрожающей жизни пациента, что позволяет в короткие сроки обеспечить адекватное кровоснабжение органов и систем организма, повысить газотранспортную функцию крови и тем самым улучшить общее состояние пациента [8,9].

Принцип гемокомпонентной терапии предусматри вает использование для лечения различных патоло гических состояний средств , максимально лишенных « балластных » элементов . Потребность в трансфузиях эритроцитных сред обусловлена необходимостью кор рекции выраженного анемического синдрома , следо вательно , аллогенные лейкоциты противопоказаны данной категории больных , так как могут служить причиной возникновения у них посттрансфузионных негемолитических температурных реакций , вызвать аллоиммунизацию , рефрактерность к тромбоцитам , иммуносупрессию , а также явиться источником кле точно - ассоциированных вирусных инфекций [10-13]. Примесь лейкоцитов служит также источником нако пления в эритроцитных средах цитокинов и протеоли тических ферментов , обладающих мембранотропным действием , что существенно ухудшает условия их хра нения . Лейкоциты и тромбоциты являются основой формирования микроагрегатов [14-16]. Наличие в эри - троцитных средах плазмы далеко не безразлично для больного . Несовместимость донора и реципиента по белкам плазмы проявляется аллергическими ослож нениями , особую группу риска составляют пациенты с дефицитом Ig A.

В связи с вышеуказанным эритроцитные среды для снижения их реактогенности и иммуногенности подвергают дополнительной « очистке » с помощью от мывания , лейкофильтрации , криоконсервирования , особенно в тех случаях , когда они используются в про граммах трансфузионной терапии у гематологических больных , пациентов с неблагоприятным трансфузи ологическим и / или аллергологическим анамнезом , в детской и акушерской практике [17].

Эритроцитные компоненты являются основной , а иногда и единственной трансфузионной средой для кор рекции газотранспортной функции крови при острой кровопотере , шоке , анемии , травмах и различных за болеваниях . В клинической практике показаниями к переливанию эритроцитарных компонентов крови яв ляются снижение уровня гемоглобина ниже 70-80 г / л и гематокрита ниже 25%, возникшие при острой крово потере или гемолизе . В соответствии с современными представлениями , среди эритроцитных компонентов , обедненных лейкоцитами , тромбоцитами и плазмой и согласно Правилам № 641, вступающим в силу с 1 сентя бря 2025 г ., выделяют следующие виды [3]:

ЭВ-УЛС	Эритроцитная взвесь с удаленным лейкотромбоцитным слоем
ЭВ-Л	Эритроцитная взвесь лейкоредуцированная
ЭМ-УЛС	Эритроцитная масса с удаленным лейкотромбоцитным слоем
ЭМ-Л	Эритроцитная масса лейкоредуцированная
ЭВ-УЛСО	Эритроцитная взвесь с удаленным лейкотромбоцитным слоем, облученная

ЭВ-ЛО	Эритроцитная взвесь лейкоредуцированная, облученная
ЭМ-УЛСО	Эритроцитная масса с удаленным лейкотромбоцитным слоем, облученная
ЭМ-ЛО	Эритроцитная масса лейкоредуцированная, облученная
ОЭ	Отмытые эритроциты
ОЭ-О	Отмытые эритроциты облученные
ЭВ-РО	Эритроцитная взвесь размороженная, отмытая
ЭВ-РОО	Эритроцитная взвесь размороженная, отмытая, облученная

Снижение частоты нежелательных явлений от применения различных эритроцитсодержащих сред ( фильтрованные эритроциты , эритроцитная взвесь , отмытые эритроциты , размороженные эритроциты ) и внедрение эритроцитсодержащих компонентов с минимальной примесью лейкоцитов позволяет сокра тить посттрансфузионные реакции и осложнения [1820].

Для оптимизации лечения анемии у онкогематоло - гических больных необходимо [19]:

• 1.    Выявить оптимальные клинико - лабораторные критерии эффективности переливаний эритроцитных компонентов крови при анемии .

• 2.    Провести комплексный анализ эффективности трансфузий эритроцитных компонентов крови с ис пользованием информативных клинико - лаборатор ных параметров оценки переливаний эритроцитсо - держащих сред , включающих определение динамики кислородного режима организма .

• 3.    Дифференцировать показания к диагностике и лечению анемий у пациентов с онкогематологически - ми заболеваниями в зависимости от степени наруше ний кислородтранспортной функции крови [21, 22].

Остановимся на поддержании функциональной полноценности и жизнеспособности эритроцитов в процессе рефрижераторного хранения при положительной температуре, которое связано с теоретическими и экспериментальными исследованиями в области физиологии и биохимии красных клеток. Основной функцией эритроцитов является строго дозированное снабжение кислородом тканей организма, поэтому их полноценность определяется двумя факторами: способностью обратимо связывать определенное количество кислорода и способностью нормально циркулировать в кровотоке. Связывание кислорода обеспечивается за счет высокого содержания в клетке гемоглобина (до 33%), уровень которого устанавливается в процессе созревания эритроцита и в дальнейшем практически не меняется (в том числе в процессе консервирования). Способность к нормальной циркуляции эритроцит поддерживает за счет метаболизма. Физиологический уровень АТФ, синтезирующейся в процессе анаэробного гликолиза, обеспечивает жизнеспособность эритроцита, поддержание дискоидной формы, деформируемости, регуляции активного транспорта кислорода, ионообмена клетки, а также поддерживает структуру молекулы гемоглобина, которая в силу своей сложности имеет тенденцию к нарушению. Постоянное восстановление молекулы и предохранение окисления в метгемоглобин позволяет гемогло- бину функционировать в эритроците в течение 3-4-х месяцев.

Характерной особенностью гликолиза в эритроци тах является наличие в них дифосфоглицеринового цикла , в результате которого из моноглицератов обра зуется 2,3- ДФГ , который не обладает энергетическим потенциалом , но , конкурируя с кислородом за связь с гемоглобином , определяет сродство последнего к кис лороду .

Динамика изменений структуры эритроцита в про цессе хранения обусловлена , прежде всего , трансфор мацией клеточной мембраны и вызвана деструкцией и обеднением ее липидами , в частности , фосфолипидами и холестерином , протеинами , истощением фермент ных систем , увеличением содержания в плазме лизо - лецитина , обладающего цитолитическим действием . Уменьшается содержание в мембранах сиаловых кис лот , определяющих дзета - потенциал клеток , что при водит к постепенному уменьшению их электрофоре тической подвижности и снижению суспензионной стабильности среды . Метаболические процессы в ли пидах мембраны эритроцитов неизбежно сопровожда ются образованием продуктов перекисного окисления липидов , обладающих повреждающим действием на ее структуру . Для предупреждения этого эффекта в эри троцитах существует специальная антиоксидантная система , ферменты которой ( супероксиддисмутаза , каталаза , пероксидаза ) в процессе хранения медленно истощаются .

Интенсивность процесса гликолиза в эритроцитах зависит , прежде всего , от температуры . При традици онной температуре хранения 4º С метаболизм клеток снижается приблизительно в 40 раз , процесс нормаль ного старения эритроцитов замедляется , но неизбеж но возникают другие изменения в клетках [23]. Так , подавление активности транспортной Na-, К - АТФ - азы при низких температурах ( и в условиях снижающейся АТФ ) вызывает изменение ионного состава ( накопле ние в клетках N а + и выход в среду К +) в течение первых 2-3- х недель хранения [24].

Другим важным регулятором гликолитических реакций является уровень рН. Для каждого из ферментов гликолиза существует своя зона оптимальных значений рН. В результате повышения внутриклеточного рН до 7,8 уменьшается содержание в эритроцитах АТФ. Напротив, содержание в клетках 2,3-ДФГ с увеличением показателя рН возрастает. Известно, что при хранении происходит закисление эритроцитсодержащей среды за счет накопления продуктов гликолиза – молочной и пировиноградной кислот. В результате этого происхо- дит падение уровня 2,3-ДФГ из-за подавления его синтеза и активации 2,3-ДФГ-фосфатазы. Содержание 2,3 ДФГ снижается в течение 1-2-х недель хранения практически до 0, и при переливании такой крови больным с острым кислородным голоданием состояние гипоксии может оказаться не устранённым. Однако экспериментально и в клинике доказано, что уровень 2,3-ДФГ может восстанавливаться до нормы в организме реципиента в течение 6-24-х часов после переливания.

Исследование причин падения концентрации АТФ при хранении эритроцитов показало , что оно связано , прежде всего , со снижением пула аденилатов ( суммы концентраций АТФ , АДФ и АМФ ) вследствие медлен ного необратимого разрушения адениновых нуклеоти дов . На снижение уровня АТФ влияет также закисление среды и концентрация в ней фосфата [24]. Уменьше ние концентрации АТФ до 20-30% от нормы приводит к резкому ухудшению приживаемости эритроцитов . Обычно уровень АТФ в клетках падает ниже критиче ского значения после 3-4 недель хранения сред , не со держащих аденина в составе консерванта . Снижение температуры хранения до 2,5º С приводит к лучшей сохранности 2,3- ДФГ и замедлению снижения уровня АТФ за счет уменьшения скорости гликолитических реакций , однако связано с опасностью замерзания по техническим причинам .

Внутриклеточными активаторами ферментов гли колиза являются р H, К +, Mg++, NH4+. Особенно важную роль играет фосфатный ион , который служит одновре менно активатором фосфофруктокиназы , субстратом гликолиза и регулятором рН [24].

В процессе хранения при 4º С объем эритроцитов претерпевает небольшие изменения , однако форма их изменяется от дискоцитов до эхиноцитов и сфероэхи - ноцитов , которые вследствие мембранных изменений и снижения отрицательного заряда утрачивают спо собность складываться в « монетные столбики », дефор мируемость их снижается , происходит так называемая « везикуляция » – отшнуровывание от клеток мембран ных выступов , о степени которой можно судить по ди намике нарастания в осадке после центрифугирования плазмы фосфолипидов [23]. На поздних сроках хране ния растет число сфероцитов , в результате их разру шения или образования крупных пор и выброса моле кул гемоглобина неуклонно повышается содержание свободного гемоглобина в среде . По международным стандартам уровень процента гемолиза не должен пре вышать 0,8 %.

Вследствие мембранных нарушений снижается устойчивость красных клеток к осмотическим нагрузкам, которая выражается показателем осмотической неустойчивости эритроцитов (ОНЭ) к гипотоническому раствору натрия хлорида. Обычно оно коррелирует с содержанием сфероцитов. Следует отметить, что «золотым» стандартом для оценки качества эритроцит-содержащих сред является определение 24-часовой приживаемости (наиболее часто измеряемой радиоактивной меткой 51Cr или, что более достоверно, двой- ным изотопным методом), уровень которой должен быть не ниже 70% для хранившихся эритроцитов. К сожалению, этот метод требует специальных условий, является трудоемким и подвергает добровольцев воздействию радиоактивности, поэтому для оценки жизнеспособности предпочитают использовать методы in vitro, коррелирующие с приживаемостью. Однако ни один из перечисленных выше показателей сохранности морфофункциональных свойств эритроцитов (морфологический индекс, концентрации АТФ и 2,3-ДФГ, процент гемолиза, содержание ОНЭ, деформируемость, величина пула адениновых нуклеотидов и т.д.) не имеет достаточной предсказательной ценности в отношении их приживаемости; они могут использоваться лишь в комплексе [23, 24]. Было показано, что по мере старения эритроцитов, в результате протеолитического разрушения эндогенными эритроцитарными протеазами мембранных белков (субстратного белка 3-ей полосы, спектрина) происходит прогрессирующее истончение клеточной мембраны, ведущее к обнажению обычно скрытых структурных компонентов (β-галактозила, фосфатидилсерина), к которым вырабатываются ком-плементсвязывающие аутоантитела. Эти покрытые иммуноглобулинами класса G эритроциты удаляются макрофагами. Приведенные выше особенности морфологии, процессов жизнеобеспечения и функционирования эритроцитов необходимо учитывать для успешного консервирования красных клеток крови.

Запасы замороженных компонентов крови необхо димы . Растет озабоченность по поводу нехватки буду щих запасов крови , вызванной прогнозируемым сокра щением числа подходящих доноров и одновременным увеличением числа реципиентов . Идея , лежащая в ос нове резерва замороженной крови , двояка : заморажи вать единицы редких групп крови для последующего использования пациентами с особыми требованиями в переливании и для управления обстоятельствами пе реливания . На протяжении десятилетий параллельно разрабатывались два основных подхода к продлению сроков жизнеспособности эритроцитов : рефрижера торное хранение при 1-6 ^оС и криоконсервирование при –30÷–196 ^оС . Криоконсервирование эритроцитов явля ется единственным способом их долгосрочного хране ния , позволяющим создавать запасы красных клеток крови , а также решать проблемы рационального ис пользования эритроцитных сред . Длительный срок хранения замороженных эритроцитов ( от 1 года до 10 лет и более в зависимости от выбранной температуры ) обеспечивает возможность проведения их карантини - зации , аутодонорства , создания запасов серонегатив ных по цитомегаловирусу эритроцитов для особых групп реципиентов , накопления нескольких доз от од ного донора для осуществления принципа « один донор – один реципиент ».

Криоконсервированные эритроциты являются стратегическим запасом на случай возникновения чрезвычайных ситуаций, а также военных действий. В настоящее время криоконсервированные эритроциты в основном используются в военных операциях и для пролонгированного хранения эритроцитов с редкими фенотипами. Тем не менее, криоконсервированные эритроциты также могут быть востребованы для восполнения временной нехватки крови, для продления времени хранения перед аутологичным переливанием и для пациентов с дефицитом IgA. Криоконсервирование эритроцитов может увеличить запас ввиду сокращения отходов редкой крови, что особенно востребовано в педиатрической помощи, где часто переливаются очень небольшие объемы [25]. В Российской Федерации криоконсервирование эритроцитов используется в службе крови для создания резерва эритроцитных компонентов для текущего обеспечения медицинских организаций и при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций, формирования запаса эритроцитов, имеющих редко встречающийся фенотип, развития программ предоперационного аутодонорства клеток крови, карантинизации и т.д. [26].

Хранение эритроцитов в условиях банка крови спо собствует метаболической модуляции в эритроцитах . Это « нарушение обмена веществ при хранении » может повлиять на качество и безопасность переливаемых эритроцитов . Перед переливанием размороженные концентраты эритроцитов должны быть деглицерини - зованы . Для обеспечения соответствия этих продуктов нормативным стандартам по гематокриту был разра ботан и внедрен подход к координации гематокрита после деглицеролизации [14].

Исторически метод отмывания эритроцитов ( ОЭ ) используют для деглицеринизации криоконсервиро - ванных эритроцитов [27]. Размороженная и отмытая эритроцитная взвесь сама по себе имеет преимущества перед другими эритроцитными средами , так как в ней практически отсутствуют белки плазмы , антитела , продукты метаболизма разрушенных клеток , цитоки ны , антикоагулянты , микроагрегаты , а также подавля ющая часть балластных клеток . Заслуживает внимания наблюдение , что перелитые криоконсервированные эритроциты меньше гемолизируются в сравнении с эритроцитами , длительно хранившимися ( до 42 дней ) в рефрижераторе . Кроме того , криоконсервированные эритроциты имеют более высокую способность к тка невой оксигенации и качественные биохимические ха рактеристики , являясь при этом наиболее ареактоген - ной средой и незаменимым стратегическим ресурсом в критических ситуациях [28].

Для определения первичной конечной точки эф фективности обычно производят измерение концен трации гемоглобина , гематокрита , количества эри троцитов в периферической крови пациентов , а также парциального напряжения кислорода ( рО 2) в крови и увеличение объема циркулирующей крови . Вторичной конечной точкой эффективности после переливания эритроцитов часто является срок пребывания в отде лении реанимации и интенсивной терапии и в стацио наре ( средняя продолжительность лечения ).

Основой для измерения первичной конечной точки безопасности является частота неблагоприятных реакций (осложнений) сразу после переливания эритроцитов (контроль температуры и пульса пациента через 15 минут после начала переливания) и в течение последующих 12 месяцев после переливания. Вторичная конечная точка безопасности – появление антител в крови пациентов после переливания отмытых эритроцитов.

Переливание одной единицы отмытых эритроци тов , как правило , повышает уровень гемоглобина при мерно на 10 г / л , показатель гематокрита на 3% ( при отсутствии продолжающегося кровотечения ). Суточ ная приживаемость эритроцитов с выполнением газо транспортной функции составляет не менее 70%. По казатель насыщения кислородом гемоглобина крови центральной вены (ScvO2) является достоверным мар кером дизоксии и критерием эффективности трансфу зий [29, 30].

Учитывая биологические свойства отмытых эри троцитов , их применяют у реципиентов , имеющих в анамнезе аллергические , анафилактические реакции , повышенный риск гиперкалиемии и повышенную чувствительность к маннитолу , а также у пациентов с посттрансфузионной пурпурой . Использование ОЭ сни жает риск возникновения связанного с переливанием острого поражения легких ( синдром TRALI). В педиа трической практике , у трансфузионнозависимых па циентов ( гематологических , онкологических больных ) применение ОЭ имеет значительные преимущества по сравнению с использованием других эритроцитных сред . Модификация эритроцитов до переливания через отмывание 0,9% солевым раствором хлорида натрия позволяет снизить побочные эффекты и значительный уровень заболеваемости и смертности недоношенных детей и улучшить результаты лечения для этой группы повышенного риска . Показаны переливания ОЭ реци пиентам с дефицитом IgA. У этой категории пациентов , имеющих антитела класса IgG, направленные против Ig А , в ответ на введение с переливаемым компонен том крови Ig А развивается анафилактическая реакция . Особый интерес представляет оценка эффективности трансфузий отмытых эритроцитов у больных гемобла стозами . Востребованность отмытых эритроцитов при лечении больных с заболеваниями системы крови об условлена необходимостью располагать достаточным запасом эритроцитной массы для проведения длитель ной заместительной терапии переливаниями в лече нии анемического синдрома .

К другой группе пациентов , нуждающихся в пере ливаниях отмытых эритроцитов , относятся больные с пароксизмальной ночной гемоглобинурией , так как пе реливание свежих или концентрированных эритроци тов может спровоцировать гемолитический криз , при чиной которого является высокая чувствительность эритроцитов больного к белку пропердину . Отмытые эритроциты снижают риск возникновения серьезных посттрансфузионных нарушений гемостаза , так как не активируют плазматические факторы свёртывания .

В ОЭ отсутствуют консерванты и продукты метабо лизма клеточных компонентов , способных оказывать токсическое действие , поэтому трансфузии этой гемо трансфузионной среды показаны при терапии анемий у больных печеночной и почечной недостаточностью , при тромбофлебитических и тромбоэмболических со стояниях и при « синдроме массивных трансфузий ».

При переливании отмытых эритроцитов в карди охирургии снижается уровень воспалительных био маркеров , сокращается количество трансфузий , на блюдается тенденция к снижению смертности . Особое внимание трансфузиям отмытых эритроцитов уде ляют в детской кардиохирургии , где небольшая мас са тела новорожденных и маленьких детей делает их особенно чувствительными к высокой концентрации ионов ( свободный гемоглобин , ионы калия и кальция ), которые присутствуют в заготовленной эритроцитной взвеси .

Принимая во внимание возможные посттрансфузи онные реакции и осложнения , необходимо придержи ваться строгих показаний к переливанию эритроцит - содержащих компонентов крови [31-35].

Заключение . Высокая эффективность и безопас ность при переливании гемокомпонентов достигаются путем обеспечения гарантии качества на каждом эта пе их получения в соответствии с утвержденной нор мативной документацией , а также использованием современного оборудования и передовых технологий .

Добиться максимальной иммунологической и инфек ционной безопасности и высокого качества эритроцит - ных сред можно путем получения их в закрытой систе ме с помощью сепараторов клеток крови .

Обеспечение клинических потребностей в безопас ных эритроцитных компонентах , повысит эффектив ность трансфузионной терапии , снизит частоту пост трансфузионных реакций и осложнений . Применение современных методов получения эритроцитных гемо компонентов в учреждениях службы крови позволит повысить иммунологическую и инфекционную без опасность компонентов крови , их качество и биологи ческую полноценность , будет способствовать профи лактике посттрансфузионных реакций и осложнений в медицинских организациях .