Эволюция государственно-страховой модели здравоохранения (1920-1930-е гг.)

ют изменения в системе здравоохранения с 1929 г., когда медицина, по мысли авторов, перестала быть «бесплатной и общедоступной», «обрела асимметрию», строилась по индустриально-производственному принципу, а основные ресурсы для решения задач индустриализации были брошены в промышленные центры, оголив «сельскую местность и даже города»4. Исследователи истории обязательного медицинского и социального страхования в России также фиксируют переломную точку в 19295 г., а С.Г. Гончарова, напротив, отмечает общность в развитии здравоохранения с 1922 г. по 1934 г., характеризуя господствующую в этот период модель как бюджетно-страховую, в которой медицинское страхование представляло одно из звеньев государственной системы6. Вопрос о формировании и смене принципов и моделей советского здравоохранения остается дискуссионным, а для его разрешения необходимо привлечение более широкого круга не только правовых и статистических материалов, но и архивных источников, включая региональные документы, помогающие компенсировать разнообразные недостатки советской статистики.

К периоду нэпа управление системой здравоохранения в РСФСР было централизовано, возникшая ранее рабочая лечебно-страховая система подверглась огосударствлению, страховые средства, выплачиваемые предприятиями, остававшимися в частной собственности, поступали в казну, а расходы на местах полностью финансировались из центра7. Политика «военного коммунизма» в сфере здравоохранения определялась не только задачами гражданской войны и необходимостью концентрации ресурсов, но и ожиданиями, связанными с мировой революцией и становлением нового социалистического мироустройства. Инерция огосударствления, возникшая в этой сфере на рубеже 1918-1919 гг., сохранялась почти до середины 1921 г. Первые шаги по переходу к нэпу совпали с ее апогеем – изданием декрета «О борьбе с частной медицинской практикой»8.

Уже к концу 1921 г. с переходом государственных предприятий на хозяйственный расчет произошло возвращение от государственного социального обеспечения рабочих и служащих к социальному страхованию за счет взносов предприятий всех форм собственности9. Параллельно уже с августа 1921 г. возвращался территориальный принцип формирования доходов местных бюджетов10. 26 апреля 1922 г. вышел циркуляр Наркомздрава «О переводе всех медико-санитарных расходов с 1 мая на местные средства», что поставило систему регионального здравоохранения в очень сложное положение. Например, в Самарской губернии общегосударственное финансирование выделялось только на содержание сократившегося на 40% административного аппарата губздрава и обслуживание сотни больничных коек. Из-за неготовности местных бюджетов уездные отделы здравоохранения губернии в среднем получили только 59% необходимых средств. Такое положение сохранялось до октября 1924 г.11, в связи с чем губздравы ежемесячно отчитывались в «материальном выражении» о мероприятиях по осуществлению режима экономии12. На примере Самарского региона можно выделить основные шаги, предпринимаемые медицинским руководством в условиях скудного финансирования. Во-первых, после обследования часть лечебносанитарных учреждений закрывалась или консервировалась. Как правило, это были больницы в уездных городах и селах. За данный период количество больниц в губернии сократилось на 26%, коек – на 22,3%13. В сложившихся условиях часть учреждений передавали на содержание хозяйственным организациям при сохранении за губздра-вом общего руководства в осуществлении собственно медицинской деятельности. Для поддержки системы здравоохранения в условиях нэпа позволялось заниматься коммерческой деятельностью: разрешалось открытие частных лечебных заведений (больниц, амбулаторий, аптек) под контролем отделов здравоохранения14. С марта 1924 г. объединялось аптечное дело на территории губернии, частные аптеки были выкуплены, поступления и продажа медикаментов осуществлялись под эгидой губмедторга15.

Уравнительный подход, господствовавший с 1919 г., не устраивал органы социального страхования и профсоюзы. В итоге 29 ноября 1922 г. Наркомздрав и ВЦСПС разработали «Положение об отделениях медпомощи застрахованным», предусматривающее формирование новых структур в составе губздравов при участии губернских профессиональных советов16. В 1923 г. создавался Фонд медицинской помощи застрахованным, из которого выдавались дотации на содержание медицинской сети и больничное строительство, преимущественно в промышленных районах. В 19241925 гг. поступления из страхового фонда составляли около 88% от общей суммы финансирования здравоохранения. При этом внебольничное обслуживание не получало широкого развития, страховые ассигнова- ния на него выделялись ограниченно: например, в 1924 г. – 14,1% от всего бюджета здравоохранения (80% из этих средств направлялись в города, 20% – в сельскую мест-ность)17. Ситуация с формированием местных бюджетов начала стабилизироваться только к 1925–1926 гг., а процент средств, поступавших из Фонда помощи застрахованным, в общем объеме финансирования с этого времени начал снижаться, достигнув к 1928-1929 гг. 45%18.

Переговоры ВЦСПС, Наркомата труда и Наркомата здравоохранения в 1923-1924 гг. привели к тому, что несмотря на декларативные заявления об общей доступности советского здравоохранения на практике преимущество отдавалось застрахованной части населения. Самарский губздрав, например, в приказе № 91 от 17 января 1925 г. требовал в случаях, когда в лечебном заведении количество коек не соответствовало установленным нормам, прекращать прием в него незастрахованных больных, за исключением тех, кому необходимо было оказать экстренную помощь19.

С переходом к индустриализации возникло явное противоречие между низкими темпами роста медицинского обслуживания и новыми вызовами. Выход виделся в дифференцированном обслуживании ведущих групп промышленного пролетариата на базе специально создаваемых здравпунктов и закрытых заводских поликлиник20. Индустриально-производственные медицинские структуры зеркально воспроизводили общую иерархию социальных приоритетов и нормативно закрепляли неравенство не только вне категории застрахованных, как это было раньше, но и внутри, между разными группами застрахованных, предоставив наибольшие возможности в обеспечении медицинским обслуживанием рабочим тяжелой промыш-ленности21. Несмотря на это принципиальное противопоставление организационных основ здравоохранения периодов нэпа и индустриализации, на наш взгляд, является спорным и базируется в основном на представлении о противостоянии двух господствующих форм - территориальной и индустриально-производственной22. По результатам анализа материалов более обоснованным видится вывод об усилении с конца 1920-х гг. тех диспропорций, которые уже были заложены в государственно-страховой модели здравоохранения с момента ее стабилизации в 1922-1923 гг. Очевидной в условиях нэпа была и диспропорция в обслуживании сельского и городского, прежде всего занятого в промышленности, населения. Попытка наладить участковую и больничную сеть на селе после принятия декрета декабря 1925 г., предусматривающего наличие в каждом волостном и районном центре больниц с участковым обслу-живанием23, не увенчалась успехом из-за отсутствия достаточного финансирования. Обеспечение функционирования участков здравоохранения за счет формирующихся колхозов тем более не способствовало развитию медицинской сети. В Куйбышевской области вплоть до начала 1940-х гг. сохранялись в основном те сельские врачебные участки, которые остались в наследство от земской медицины24, и даже там наблюдался дефицит врачей (в 1927 г. было 27 ва-кансий)25. Также, на наш взгляд, нет смысла противопоставлять классовый принцип в медицинском обслуживании периода нэпа господству утилитарных государственных интересов в условиях индустриализации26. Для идеологов социального страхования и социального обеспечения с 1919 г. был очевидным переход от поддержки классовопролетарских групп в капиталистическом обществе к обеспечению общественных интересов («коммуны») при переходе к социализму – обществу победившего проле-тариата27.

С мая 1934 г. Постановлением СНК ассигнования по Фонду медицинской помощи застрахованным стали зачисляться в бюджет здравоохранения наряду с другими средствами, без дифференциации, что возвращало финансирование к принципам государственного медицинского обеспе- чения. У профессиональных организаций оставалось только право общего контроля над качеством предоставления медицинской помощи застрахованным28. С организацией Наркомата здравоохранения СССР в июле 1936 г.29 и подчинением республиканских систем общесоюзной завершилось и формирование единой государственной управленческой вертикали в этой сфере. В 1938 г. местные бюджеты, наряду с республиканскими, были включены в единую структуру государственного бюджета, что окончательно закрепило финансовую зависимость нижестоящих структур от вышестоящего административного звена30. При этом степень централизации финансов в СССР того периода была очень высокой: через союзный бюджет производилось более трех четвертей всех государственных рас-ходов31. Тем не менее окончательный переход с 1934 г. по 1938 г. на систему преимущественно централизованного сметного финансирования здравоохранения не привел одномоментно к введению принципа равенства в обеспечении медицинской помощью всех слоев населения. С точки зрения доступности можно констатировать, что до начала Великой Отечественной войны сохранялась государственно-страховая модель, что находит отражение и в сравнительной статистике Наркомздрава СССР за 1928–1940 гг., которая приводится в расчете на «100 застрахованных»32. В итоге к 1940 г. сохранялось значительное неравенство возможностей разных категорий населения в сфере медицинского обслуживания. Например, в Куйбышевской области относительный показатель больничной помощи на 1000 человек в городах составлял 4,1 койки, в рабочих поселках – 4,3 койки, в сельской местности – 2,4 койки33. Интересно, что после 1921 г. в СССР 1920-х–1930-х гг. частная медицинская практика не запрещалась34, но данными о ее роли мы, к сожалению, не располагаем.

Современные исследователи фиксируют катастрофические относительные цифры роста смертности городских жителей во второй половине 1930-х гг., связывая их с политикой в области здравоохранения в годы первых пятилеток35. Учитывая все приведенные выше данные, нужно признать, что у нас нет возможности с достоверностью определить долю негативного влияния перехода здравоохранения к дифференцированной, преимущественно индустриально-производственной форме медицинского обслуживания в совокупности с другими ограничениями советской модели здравоохранения и общими факторами политического и социально-экономического развития 1930-х гг.

Определяя господствовавшую в довоенный период советскую модель здравоохранения как государственно-страховую, следует учитывать, что с 1921 г. по 1940 г. она подвергалась серьезным изменениям. Изначально сформулированные в 1918 г. принципы советской медицины, провозглашавшие ее государственный характер, бесплатность и общедоступность, ориентацию на профилактику заболеваний и опору на широкое самоуправление трудящихся, не были в это время полностью реализованы. В результате складывавшаяся еще до революции страховая система получила дальнейшее развитие, поскольку она значительно ограничивала круг людей, подлежавших бесплатному медицинскому обслуживанию, и возлагала обязанность финансирования этого обслуживания на работодателей.

Наиболее выраженным страховое начало в рамках советского здравоохранения было, не считая первых месяцев после революции, в период нэпа. Напротив, на этапе военного коммунизма и в реконструктивный период страховое начало, признававшееся буржуазным, имело тенденцию отступать на задний план. Однако изменения в этой области происходили довольно медленно, и лишь с 1938 г. предпринимаются первые шаги для формирования государственного здравоохранения, основанного на принципе общей доступности.