К анализу факторов риска смертности от злокачественных новообразований мужского населения промышленных моногородов

В России в последние десятилетия злокачественные новообразования (ЗН) занимают второе-третье место в структуре причин смерти взрослого мужского населения, уступая первое место болезням системы кровообращения и, в отдельные годы, внешним причинам смерти1. При этом наиболее неблагополучная онкологическая ситуация наблюдается в промышленных регионах, где расположены предприятия цветной и черной металлургии, химической промышленности, в которых значительная часть населения подвергается воздействию техногенной нагрузки, в том числе канцерогенными веществами [1–5].

В руководящих указаниях по стратегиям и управлению ВОЗ «Национальные программы борьбы против рака» указано, что в одной трети случаев заболевания раком предотвратимы, в одной трети – при ранней диагностике излечимы, а паллиативная помощь в оставшейся трети случаев приводит к существенному улучшению качества жизни таких больных [6].

Медно-никелевая промышленность в России включена в перечень канцерогенных производств2,

Тихонова Галина Ильинична – доктор биологических наук, заведующий лабораторией социально-гигиенических исследований (e-mail: ; тел.: 8 (495) 366-05-66; ORCID: .

Брылёва Мария Сергеевна – младший научный сотрудник лаборатории социально-гигиенических исследований (e-mail: ; тел.: 8 (495) 366-05-66; ORCID: .

а никель и его соединения отнесены по классификации МАИР к I группе опасности, т.е. группе соединений бесспорно канцерогенных для человека [7].

Известно, что на вредных, тяжелых и опасных работах заняты в основном мужчины. В России в 2018 г. доля мужчин, занятых во вредных и опасных условиях труда, составляла от 40 до 60 % в зависимости от вида экономической деятельности. При этом наиболее высокие показатели отмечаются при добыче полезных ископаемых и в обрабатывающих производствах, а в промышленных регионах эти показатели еще выше и достигают 70–80 %. Подчеркнем, что в России именно для мужского населения характерна сверхсмертность в трудоспособном возрасте [8].

Важнейшим фактором, влияющим на уровни смертности в промышленных моногородах, является санитарно-гигиеническая обстановка, т.е. условия труда, в которых занята значительная часть мужского населения города, и состояние окружающей среды, обусловленное видом деятельности градообразующих предприятий. Вместе с тем уровни смертности населения формируются под влиянием всей совокупности условий жизнедеятельности, включая климатогеографические, социально-экономические и прочие характеристики, которые могут корректировать или, напротив, усугублять последствия производственной деятельности предприятий.

В связи с изложенным целью исследования явилась оценка роли ведущих факторов риска в формировании смертности от ЗН мужского населения промышленных моногородов.

Материалы и методы. Было выбрано два промышленных моногорода Арктической зоны России, в которых расположены предприятия медно-никелевой промышленности, – Мончегорск (Мурманская область), находящийся на Кольском полуострове, и Норильск (Красноярский край), расположенный на полуострове Таймыр.

В ходе исследования изучены производственные, экологические, климатогеографические и социально-экономические характеристики городов Мончегорск и Норильск и проведен сравнительный анализ смертности от онкологических заболеваний в этих городах, а также в России в целом.

Анализ состояния производственной среды на предприятиях изучаемых городов проводился по данным государственных докладов о санитарноэпидемиологическом благополучии населения Мурманской области и Красноярского края, отчетам об устойчивом развитии Группы компаний «Норильский никель» за 2010–2017 гг., материалам исследований, выполненных в ФГУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» и др. [9–13].

Экологическая ситуация в городах изучалась по материалам Мурманского управления по гидрометеорологии и мониторингу загрязнения окружающей среды, Комитета природопользования и экологии Мурманской области, данным Таймырского центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды и официальных ежегодников Росгидромет за 2010–2017 гг.

Социально-экономические характеристики городов Мончегорск и Норильск за 2010–2018 гг. изучались на основе официальных статистических ежегодников и баз данных Росстата, а также по данным отчетов, представленных на официальных сайтах городов Мончегорск (monchegorsk.gov-murman.ru) и Норильск (norilsk-city.ru). Дополнительная информация о состоянии системы здравоохранения получена на сайтах учреждений здравоохранения изучаемых городов.

Смертность мужского населения исследуемых городов изучалась на основе статистических данных:

– о половозрастном составе населения за 2010–2017 гг.;

– о числе умерших (ф. C-51 – «Распределение умерших по полу, возрасту и причинам смерти») за 2010–2017 гг.

Данные Мурманскстата о смертности мужчин в посттрудоспособном возрасте были ограничены возрастной группой 70 лет и старше, что было учтено при статистической обработке.

В связи с относительно небольшой численностью городов и возможными сильными колебаниями уровня смертности в отдельные годы были рассчитаны усредненные за восемь лет (2010–2017 гг.) показатели смертности от класса ЗН взрослого мужского населения:

– для пятилетних возрастных групп (15–19, 20–24, …, 85+) от класса ЗН в целом;

– стандартизованные по возрасту показатели смертности;

– для трудоспособного возраста (15–59);

– для посттрудоспособного вораста (Мончегорск и Россия (60–70+), Норильск и Россия (60–85+)).

Стандартизация проводилась прямым методом. За стандарт принята возрастная структура мужского населения России по переписи 2010 г.

Результаты и их обсуждение. Мончегорск и Норильск расположены в районах Крайнего Севера и находятся практически на одной широте (67° с.ш. Мончегорск и 69° с.ш. Норильск), однако климатические условия в них резко различаются. В Мончегорске климат более мягкий из-за близости теплого течения Гольфстрим (средние зимние температуры воздуха не опускаются ниже –18 °C). Для Норильска характерны более суровые субарктические климатические условия с температурным режимом до –53°C, более высокой скоростью ветра, и более продолжительными периодами полярного дня и ночи.

Градообразующими в обоих городах являются предприятия компании ОАО ГМК «Норильский никель». В Мончегорске находится металлургический завод, выпускающий готовую продукцию. В Норильске осуществляется полный цикл производства – предприятия по добыче и обогащению руды и несколько металлургических комбинатов большей мощности.

Главным источником канцерогенной опасности на металлургических заводах являются водорастворимые соединения никеля в воздухе рабочей зоны. В Мончегорске превышение среднесменных допустимых значений по никелю составило 6–37 ПДК [9–11].

Работники металлургических предприятий Норильска подвержены воздействию соединений никеля – среднесменные концентрации от 2,1 до 34 ПДК, а также оксида мышьяка – до 2,3 ПДК [12–13].

Кроме того, в Норильске на предприятиях по добыче и обогащению медно-никелевой руды работники также подвержены влиянию канцерогенных факторов, среди которых пыль никеля, превышение среднесменных допустимых концентраций составляло от 3 до 8 раз в зависимости от профессии, и бенз(а)пирен –1,3 ПДК (машинисты ПДМ) [12].

Наиболее неблагоприятные условия труда складываются на металлургических предприятиях. Основное гигиеническое значение с позиции риска развития ЗН на предприятиях обоих городов имеет никель и его соединения. В организм никель поступает преимущественно через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и кожу3 [17].

Уровни воздействия по никелю между металлургическими предприятиями существенно не различались, что позволяет принять допущение о равнозначной степени канцерогенной опасности, обусловленной условиями труда на предприятиях.

Анализ экологической ситуации показал, что в Мончегорске в числе выбросов, отходящих от стационарных источников, были зафиксированы пыль, диоксид серы, оксид углерода, диоксид азота, а также бенз(а)пирен и формальдегид, являющиеся канцерогенами. При этом превышение среднегодовых концентраций было зафиксировано только для формальдегида (до 2,5 ПДК)4. По данным 2018 г. суммарная доля выбросов в атмосферу в Мончегорске составляла 45,7 тысячи тонн. Вместе с тем циклоническая деятельность, характерная для Кольского полуострова, способствует рассеиванию загрязняющих веществ. Комплексный показатель загрязнения атмосферы (ИЗА 5) с учетом основных загрязняющих компонентов за период 2010–2017 гг. не превышал 5,25, что оценивается как «повышенный» уровень6.

В Норильске фиксируется повышенный уровень загрязнения атмосферы вредными веществами 1-го и 2-го классов опасности около 350 дней в году, из них около 80 % с уровнем до 5 ПДК7. Превышение отмечается по содержанию диоксида серы, фенола, диоксида и оксида азота, меди, кобальта, содержание которых превышает допустимое значение от 1,3 до 4,2 ПДК. Среднегодовые показатели загрязнения атмосферного воздуха селитебной зоны города канцерогенными веществами превышали установленные показатели по формальдегиду в 9,5 раза, по никелю – в 7,5 раза8. Суммарная доля выбросов в атмосферу в Норильске в 2018 г. составила 1798,5 тысячи тонн. Накоплению вредных веществ в атмосфере города способствуют особенности рельефа: город расположен в котловине, закрытой с юго-запада и северо-востока хребтами, достигающими 500–900 м. Показатель ИЗА 5 колебался в пределах от 4,19 до 31,4, что позволяет оценить уровень загрязнения как «высокий» и «очень высокий».

Таким образом, загрязнение окружающей среды в изучаемых городах следует оценить как фактор риска развития ЗН. При этом в силу особенностей рельефа местности, а также больших масштабов производства, уровень загрязнения окружающей среды многократно выше в Норильске, входящем в тройку самых грязных городов России9.

Изучение социально-экономических характеристик показало, что по данным 2018 г. средняя заработная плата в России составила 43 724 руб., в Мончегорске уровень заработной платы был выше примерно на треть – 59 734 руб., а в Норильске – более чем в два раза – 93 129 руб.10. Изучение других социально-экономических характеристик свидетельствовало, что уровень жизни в Мончегорске по большинству показателей незначительно превышает среднероссийский, в то время как в Норильске был намного выше. Например, доля лиц с доходами ниже прожиточного минимума в России составляла 12,9 %, в Мончегорске – 10,8 %, в Норильске почти вдвое ниже общероссийского – 6,6 %; уровень безработицы в России составлял 4,8 %, в Мончегорске – 2,2 %, в Норильске – 0,8 %; объем инвестиций на душу населения составлял 119,8 тысячи руб., 171,2 тысячи руб. и 524,9 тысячи руб. соответственно11.

Особое внимание при анализе социальноэкономических условий в городах уделялось качеству медицинской помощи и организации системы здравоохранения. По официальным показателям состояния системы здравоохранения различия между городами Мончегорск, Норильск, а также Россией были несущественными: показатель обеспеченности населения врачами на 10 тысяч населения составил 54,9, 50,9, 47,5 соответственно, средним медицинским персоналом – 146,6, 189,5, 103,8, больничными койками – 84,2, 70,1, 80,5 на 10 тысяч населения соответственно. Однако, с позиции зрения сохранения здоровья населения и снижения смертности, в настоящее время все большее значение приобретают высокотехнологичные методы диагностики и лечения, уровень квалификации кадров и укомплектованность штатов. Это необходимо для эффективного использования сложного уникального оборудования, особенно применительно к двум ведущим классам болезней, являющихся основными причинами смерти: болезням системы кровообращения и ЗН. В связи с этим был проведен углубленный анализ системы онкологической помощи населению в изучаемых моногородах.

В Мончегорске на базе центральной городской больницы осуществляет работу только первичный онкологический кабинет, а верификация диагноза и последующее лечение возможно только на базе Мурманского областного онкологического диспансера, который тоже недостаточно оснащен рентгенологическим и эндоскопическим оборудованием. В предписаниях Роспотребнадзора, Госпожнадзора, Росздравнадзора отмечены также недоукомплектованность штата врачами-онкологами и неудовлетворительное состояние здания учреждения. Такое по- ложение значительно затрудняет выявление ЗН на ранних стадиях и может служить причиной запущенности онкологических заболеваний и, соответственно, высоких уровней летальности [19].

Качество медицинской помощи в Норильске иное. Норильская больница является единственной многоэтажной 1000-коечной больницей во всем мировом Заполярье. Онкологическое отделение оснащено самым современным высокотехнологичным оборудованием, укомплектовано специалистами высокой квалификации, что позволяет осуществлять комплексную и быструю диагностику злокачественных новообразований, широко использовать щадящие способы лечения, в том числе методы малоинвазивной хирургии и др. В городе осуществляются медико-профилактические программы, в том числе программы онкоскрининга с особым вниманием к заболеваниям, специфичным при воздействии никеля: хронические и предраковые состояния органов пищеварения, новообразования губы, рта, глотки. В рамках регионального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» на базе Норильской поликлиники действует центр амбулаторной онкологической помощи, где проводится ежегодная диспансеризация населения в возрасте старше 40 лет [20].

Таким образом, большинство показателей, отражающих уровень социально-экономического благополучия населения, а также характеристики системы здравоохранения в Мончегорске были близки к средним по России, в то время как в Норильске по указанным параметрам уровень значительно более высокий.

Известно, что демографические проблемы тесно связаны с экономическим и социальным развитием. Демографическая ситуация в Мончегорске характеризуется теми же проблемами, что существуют и в стране в целом: снижение численности населения, отток молодежи в крупные центры, вследствие чего происходит интенсивное «старение» населения, которое усугубляется низкой рождаемостью и высокими уровнями смертности, особенно у мужчин трудоспособного возраста. В России, по данным 2018 г., общий коэффициент смертности составил 12,0 ‰ и был выше коэффициента рождаемости – 11,0 ‰. В Мончегорске смертность еще более превышала рождаемость, общие коэффициенты смертности и рождаемости составили соответственно 12,6 и 9,0 ‰12.

В Норильске демографическая ситуация принципиально отличается от характерной для зоны Арктики и России в целом. В городе отмечается «молодая» возрастная структура населения с более высокой долей лиц трудоспособного возраста – 68,7 %, что выше по сравнению с Мончегорском и Россией на 10,6 и 12,7 % соответственно по дан- ным за 2018 г.13 Экономическая привлекательность города обусловливает стабильный миграционный приток населения, преимущественно молодого возраста. Вместе с тем рост численности населения происходит преимущественно за счет естественного прироста, общий коэффициент рождаемости в Норильске в 2018 г. составил 13,1 ‰14.

Рассмотренные факторы производственной и непроизводственной природы могут оказывать влияние не только на общие демографические показатели, но и на уровни смертности от онкологических заболеваний.

С учетом различий в возрастной структуре, связанных как с естественным, так и с механическим движением населения, для сравнительного анализа были использованы повозрастные показатели смертности в пятилетних возрастных группах, а также стандартизованные по возрасту показатели смертности отдельно для трудоспособного (15–59 лет) и посттрудоспособного возраста (60 лет и старше). Это позволило устранить влияние различий в возрастном составе мужского населения сравниваемых территорий при оценке уровня смертности.

Для оценки влияния производственной деятельности предприятия на показатели здоровья был проведен сравнительный анализ смертности в мужских популяциях г. Мончегорска и России, поскольку уровень социально-экономического развития и системы здравоохранения в моногороде был весьма близок к среднему по России, а основное отличие заключалось в расположении на его территории канцерогенного медно-никелевого производства.

Для оценки влияния социально-экономических и иных факторов, не связанных с производством, проводилось сравнение показателей смертности в Норильске и Мончегорске, в которых расположены предприятия медно-никелевой промышленности, характеризующиеся сопоставимыми условиями труда, но различающиеся по уровню жизни и состоянию системы здравоохранения, принимая во внимание худшие климатические и экологические условия в Норильске.

На рисунке, а , представлены коэффициенты смертности от ЗН, усредненные за 2010–2017 гг., для отдельных возрастных групп мужского населения трудоспособного возраста (15–59 лет) Мончегорска, России и Норильска.

а

б

Рис. Показатели смертности от злокачественных новообразований мужского населения г. Мончегорска, Норильска и России по 5-летним возрастным группам в среднем за 2010–2017 гг. (на 100 тысяч соответствующего возраста): а – в интервале трудоспособного возраста; б – в посттрудоспособном возрасте

Стандартизованные коэффициенты смертности от злокачественных новообразований мужского населения г. Мончегорска, г. Норильска и России в трудоспособном и посттрудоспособном возрасте на 100 тысяч населения соответствующего возраста

Анализ свидетельствует, что уровни смертности в Мончегорске по сравнению с Россией и Норильском практически во всех возрастных группах были выше. В Норильске, напротив, большинство повозрастных показателей смертности от ЗН у мужчин были ниже, не только по сравнению с Мончегорском, но и с Россией.

В двух возрастных группах старше 60 лет также наиболее высокие уровни смертности наблюдались в Мончегорске (рисунок, б ).

В посттрудоспособном возрасте соотношение показателей между Россией и Норильском изменилось. Уровень смертности в Норильске превышал средние показатели по России во всех старших возрастных группах, достигая максимальных различий в возрасте старше 80 лет.

Стандартизованные по возрасту показатели смертности мужского населения отдельно для трудоспособного и для посттрудоспособного возраста представлены в таблице.

В Норильске повозрастные показатели смертности и стандартизованные коэффициенты смертности мужчин трудоспособного возраста за восьмилетний период наблюдения были ниже как по сравнению с Мончегорском, так и по сравнению с Россией.

Многолетнее исследование смертности от ЗН в г. Мончегорске, социально-экономическое развитие которого, а также демографические характеристики и проблемы системы здравоохранения соответствовали ситуации, наблюдающейся в среднем по стране, выявило более высокие уровни смертности от данного класса причин по сравнению с Россией.

Подобные результаты были получены в работах других отечественных и зарубежных исследователей, свидетельствующих о высоком риске развития ЗН как среди работников медно-никелевого производства, так и среди населения городов, в которых оно расположено [15, 16, 21–23].

О повышенных показателях онкологической заболеваемости работников никелевой промышленности свидетельствуют работы В.П. Артюниной, Г.П. Чащина и др. [21]. По данным авторов, при многократном превышении ПДК никеля показатели онкологической заболеваемости среди работающих на этих предприятиях более чем в три раза выше аналогичных данных для населения. При этом наибольшие различия получены для рака легких [21].

В статье Г.И. Тихоновой, Т.Ю. Горчаковой, А.Н. Чурановой [23] были проанализированы уровни смертности мужского населения трудоспособно- го возраста в городах Мурманской области в зависимости от специфики градообразующих предприятий. Установлено, что у мужского населения трудоспособного возраста в г. Мончегорске по сравнению с г. Мурманском, в котором отсутствовали крупные промышленные предприятия, были повышены показатели смертности от ЗН на 17,1 %, в том числе от ЗН органов дыхания – на 8,5 %, ЗН органов пищеварения – на 26,7 %, от ЗН губы, рта и глотки – на 80,2 % [23].

В исследовании заболеваемости злокачественными новообразованиями среди работников электролизного производства никелевого завода Порт-Колборн (Онтарио, Канада) за период с 1930 по 1992 г. был показан повышенный риск развития ЗН полости носа и носоглотки независимо от уровней воздействия соединений никеля [15].

В работе M. Pavela, J. Uitti, E. Pukkala [16] представлены данные исследования онкологической заболеваемости среди рабочих, занятых на никелевом и нефтеперерабатывающем заводах в Харьявал-те, Финляндия. Была изучена заболеваемость ЗН среди 1115 человек, подвергшихся воздействию никеля. Группу сравнения составили 194 человека, не подвергшихся воздействию никеля на рабочих местах. Период исследования составил 45 лет – с 1967 по 2011 г. В работе показано, что воздействие соединений никеля является основной причиной повышенного риска развития рака полости носа и рака легких у работников никелевого завода. Общее число случаев рака у мужчин составило 251 (стандартизованный коэффициент заболеваемости ( SIR ) – 1,05, 95 %), а у женщин – 12 ( SIR – 1,22, 95 %). При этом на рабочих местах, где уровни воздействия никеля были наибольшими, было зарегистрировано 14 случаев рака легких ( SIR – 2,01, 95 %) и три случая рака полости носа ( SIR – 26,7, 95 %) [16].

В работе V. Сiannameo et. al [22] изучена связь воздействия никеля со смертностью в когорте из 2991 итальянского работника гальванического производства. Результаты исследования показали, что воздействие соединений никеля может увеличить риск развития рака легких, даже при уровнях профессионального воздействия ниже предельно допустимой концентрации. Также в исследовании выявлена связь воздействия никеля с развитием ЗН органов пищеварения и ЗН почек [22].

Таким образом, выявленное в представленном исследовании превышение смертности от ЗН мужского населения г. Мончегорска, преимущественно занятого на градообразующем предприятии, согласуется с результатами исследований других отечественных и зарубежных авторов. Это позволяет оценивать повышенные уровни смертности от рака взрослого мужского населения как негативное последствие для здоровья, профессиональных и экологических рисков, связанных с производственной деятельностью градообразующего предприятия.

В Норильске можно было бы ожидать еще более высоких показателей смертности от ЗН, поскольку условия труда на предприятиях также сопряжены с риском развития ЗН, а загрязнение окружающей среды, по сравнению с Мончегорском, значительно выше, в том числе канцерогенными веществами, и может усугубляться более суровыми климатическими условиями. Это предположение подтверждали имеющиеся в литературе данные о высоких уровнях онкологической заболеваемости в Норильске, показанные в работах О.А. Ананиной с соавт. [24], Д.В. Горяева, И.В. Тихоновой [25], В.В. Карасева с соавт. [26], Б.А. Ревича [4].

Значимость совершенствования системы онкологической помощи в улучшении показателей качества и продолжительности жизни больных со злокачественными новообразованиями также подтверждена в работах ряда отечественных и зарубежных авторов [27–29].

Анализ всего комплекса полученных результатов свидетельствует, что в Норильске, как и в Мончегорске, существует высокий, а вероятно, исходя из гигиенических характеристик, и более высокий, риск развития ЗН, но смертность от данного класса причин смещена в сторону старших возрастных периодов. Выявленную закономерность можно оценивать как отсроченную реализацию онкологического риска, обусловленного техногенными факторами, но скорректированного влиянием более совершенной организации системы здравоохранения, в том числе более эффективной онкологической помощи, а также более высоким уровнем жизни населения.

Итак, исследование смертности от онкологических заболеваний в г. Норильске показало, что в условиях промышленного моногорода с канцерогенным производством медицинская составляющая, то есть раннее выявление, своевременное и эффективное лечение и последующая реабилитация, оказывают решающее влияние на уровень смертности от ЗН, особенно в трудоспособном возрасте.

Таким образом, производственная деятельность градообразующего предприятия может оказывать негативное влияние на состояние здоровья работников и жителей города, но это же предприятие является основным источником социального и экономического благополучия населения, обеспечивая жизнедеятельность моногорода [23] . Причем на тех территориях, где бизнес проводит социально ответственную политику, профессиональные и экологические риски могут быть значительно снижены. Указанное может служить основой для формирования социально-демографической и корпоративной политики, направленной на сохранение здоровья и снижение смертности работников и населения в промышленных моногородах.

Выводы:

• 1.    Проведенное социально-гигиеническое исследование смертности мужского взрослого населения в двух промышленных моногородах и России позволило дать дифференцированную оценку последствий воздействия факторов, связанных с производственной деятельностью медно-никелевых предприятий, в процессе сравнительного анализа смертности в г. Мончегорске и России и непроизводственных факторов при сопоставлении смертности в городах Норильске и Мончегорске.

• 2.    В г. Мончегорске, по сравнению с Россией, при близких социально-экономических характери-

• стиках и состоянии системы здравоохранения были выявлены более высокие уровни смертности мужского населения от класса ЗН в целом и его отдельных локализаций, специфичных при воздействии никеля, что позволяет связать выявленные различия с воздействием вредных производственных факторов и загрязненной окружающей среды.

• 3.    Установлено, что при сопоставимых параметрах производственных факторов на предприятиях моногородов в г. Норильске, с худшими характеристиками состояния окружающей среды и климата, повозрастные показатели смертности мужского населения во всех пятилетних группах были ниже, по сравнению с Мончегорском, что обусловлено более высоким качеством жизни, в том числе широкой доступностью медико-профилактической помощи, включая высокотехнологичные методы диагностики, лечения и реабилитации больных с новообразованиями.

• 4.    В г. Норильске, по сравнению с Россией, на фоне более низких стандартизованных показателей смертности мужчин в возрасте до 60 лет в посттрудоспособном возрасте регистрировались более высокие уровни смертности, то есть онкологический риск сохранялся, хотя реализовывался в более поздние сроки, что указывает на приоритетность мер гигиенического характера, направленных на улучшение условий труда и экологической ситуации.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.