К некоторым проблемам хронического воздействия производственного шума на организм работающих (обзор литературы)

В современных условиях в соответствии с одним из важнейших направлений деятельности государства в области трудовых отношений и охраны труда является обеспечение условий, призванных предельно минимизировать риски снижения численности населения России и обеспечить его оптимальный возрастной состав. В связи с этим актуальной задачей медицины труда является проведение исследований в рамках государственных программ, направленных на обоснование гигиенических регламентов по обеспечению безопасных и комфортных условий труда и снижению рисков развития профессиональных и производственно обусловленных заболеваний работников, имеющих контакт с неблагоприятными гигиеническими факторами на производстве.

Современные вызовы ставят перед учеными в области медицины труда задачу по разработке новых подходов к обоснованию регламентов, направленных на снижение или исключение неблагоприятного воздействия производственной среды на работающих. Это неизбежно потребует разработки системы профилактики, обеспечивающей сохранение трудового долголетия, улучшение качества жизни работающих, повышение престижности профессий, связанных с воздействием вредных и опасных гигиенических факторов.

Несмотря на значительные успехи в этом направлении, до настоящего времени во всем мире во многих производственных отраслях работающие находятся в условиях неблагоприятного воздействия на их организм гигиенических факторов, значитель-

Спирин Владимир Федорович – доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник, заведующий отделом гигиены труда (е-mail: ; тел.: 8 (8452) 92-30-48; ORCID: .

Старшов Андрей Михайлович – научный сотрудник (е-mail: ; тел.: 8 (8452) 92-30-48; ORCID: .

но превышающих допустимые нормы1. Эта проблема сохраняется во многих производственных отраслях в Российской Федерации, что негативно отражается на трудовом долголетии работников [1].

К основным производствам, в которых работники подвергаются воздействию неблагоприятных гигиенических физических факторов, относятся: угледобывающая, нефтеперерабатывающая, металлургическая промышленность, сельское хозяйство, авиапредприятия и др. Естественно, что в указанных отраслях отмечаются высокие уровни профессиональной и производственно обусловленной заболеваемости, в значительной степени влияющей на ухудшение демографической ситуации в стране, создавая определенную «напряженность» в экономических и социальных аспектах. Х. Li и et al. [2] в своей работе, указывая на высокую агрессивность шума на производстве в развитии нейросенсорной тугоухости (НСТ) у работников, приводят данные ВОЗ, свидетельствующие о том, что почти полмиллиарда человек в мире в той или иной степени имеют различные проблемы со слухом, которые не излечимы и обходятся в 750 млрд долларов США.

Современное развитие мировой экономики, призванное максимально удовлетворить возрастающие социально-бытовые потребности населения, неизбежно связано с наращиванием все более прогрессивных технологий в производстве, многие из которых по-прежнему сопряжены с генерацией шума, в том числе превышающего допустимые уровни. Так, даже в индустриально развитой Южной Корее из более 52 тысяч предприятий, связанных с генерацией шума, в 64,6 % случаев уровень шума превышал 80–90 дБА.

Жизнь современного человека в значительной степени связана также с бытовой шумовой экосистемой. Имеются данные о распространенности нарушений слуха у 10,7 % из 164 770 обследованных методом случайной выборки, не ассоциированных с производством [3].

Популяционные исследования в динамике за 25 лет свидетельствовали о том, что работники с профессиональными заболеваниями имели более низкую продолжительность жизни по сравнению с теми, у кого таковые не диагностировались [4]. Авторами было показано, что шахтеры с профессиональными заболеваниями умерли от болезней, которые в 92,6 % имели этиологическую связь с их условиями труда. При этом следует подчеркнуть, что на это производство с наличием вредных производственных факторов принимаются лица, обладающие наилучшими функциональными показателями организма, прошедшие более тщательный медицинский контроль. Естественно, что улучшение всего комплекса социально-гигиенических факторов, в том числе и производственных, будет благоприятно ска- зываться на показателях общей продолжительности жизни работающих [5].

Вместе с тем в настоящее время существует ряд проблем, которые в разной степени не обеспечивают качество медицинских осмотров работающих на производстве. При изучении условий труда и оказания медицинской помощи работникам промышленных предприятий и сельского хозяйства многие авторы указывают на серьезные недостатки в проведении периодических медицинских осмотров (ПМО) и регистрации у трудящихся профессиональных заболеваний (ПЗ) [6–10]. Очень часто при проведении ПМО в профцентрах у отдельных работников, работающих во вредных условиях труда, впервые устанавливаются 2–3 профзаболевания, что, к сожалению, неизбежно ведет к росту инвалидности у этих людей [11, 12]. На серьезные недостатки в проведении медосмотров работников, занятых на производстве с высоким уровнем шума, в своих исследованиях указывает И.В. Тихонова [13, 14]. Следует также подчеркнуть, что в РФ клинические специалисты не всегда придерживаются единого подхода в формировании клинического диагноза при потере слуха, связанного с воздействием шума. Это, к сожалению, может влиять и на общую оценку состояния профпатологической службы в стране в целом, а также на принятие управленческих решений, разработку адекватной системы профилактики и, в конечном счете, отрицательно сказываться на состоянии трудового потенциала в ведущих отраслях производства и агропромышленном комплексе, а также формировать негативное отношение у молодых людей к профессиям в шумовых производствах.

В научных исследованиях накоплен большой опыт о распространенности НСТ у работающих под воздействием шума на производстве [12, 15–17]. Cледует подчеркнуть, что в последние годы заболеваемость профессиональной НСТ увеличилась в 2–2,5 раза [18, 19].

В структуре профессиональной заболеваемости (ПЗ) нейросенсорная тугоухость занимает одно из ведущих мест [17–22]. К сожалению, распространенность НСТ у работников шумных профессий по-прежнему остается на высоком уровне [16]. Удельный вес НСТ среди общего числа ПЗ достигает 73 % у работников железнодорожного транспорта, более 20 % – у механизаторов сельского хозяйства. Нарушение слуха часто является причиной ограничений в профессиональной деятельности. Так, в 85 % причиной недопуска членов летных экипажей к работе является НСТ [23]. Несмотря на принимаемые на всех уровнях меры профилактики, профессиональные заболевания органа слуха от воздействия производственного шума не имеют тенденции к снижению [9, 24–27].

У больных НСТ в сочетании с вибрационной болезнью отмечается значительное снижение адап- тационного потенциала системы кровообращения [28]. При влиянии на работников указанных гигиенических факторов авторы выявили срыв адаптации у 14 % обследованных, неудовлетворительную адаптацию – у 43,33 %. На сложные полиэтиологические процессы в формировании нейросенсорной тугоухости у работников шумных профессий указывал еще И.Б. Солдатов в 1997 г. 2

В последние годы полученные данные позволяют с этиологической точки зрения более пристально рассматривать формирование НСТ в условиях общих шумовых нагрузок вне производственной среды. В этом плане научный интерес представляют материалы К.П. Лужецкого с соавт. [29], посвященные обследованию состояния здоровья населения, проживающего в зоне крупного авиационного узла, позволившие выявить у детей в возрасте 4–7 лет более чем в 5 % случаев двухстороннюю кондук-тивную форму тугоухости, у 30,3 % обследованных установить ухудшение функции слухового анализатора с формированием тугоухости легкой степени по смешанному типу. На опасность влияния шумовых нагрузок на детей школьного возраста и подростков указывают результаты исследований других авторов, выявивших значительные отклонения в состоянии органа слуха [30]. Результаты этих исследований позволяют предполагать целесообразность учета шумовых нагрузок школьников, выбирающих в будущем профессии, связанные с наличием шума на производстве, так как «звуковые атаки» наушников в сочетании с наружным шумом приводят к поражению волосковых клеток внутреннего уха. При длительном воздействии агрессивной музыки (есть нормы по NIOSH) у современных молодых «меломанов» эти процессы могут приводить к нарушению слуха. Можно допустить, что у этих лиц при работе в шумовых профессиях развитие НСТ будет проходить более быстрыми темпами, не укладываясь в общепринятую концепцию о сроках возникновения рассматриваемой патологии, что необходимо будет учитывать при разработке профилактических мероприятий на производстве. В этом плане определенный интерес представляют результаты проведенных исследований, указывающих на возможную вероятность нарушения слуха, связанного как с работой, так и с музыкальной нагрузкой [31].

Об учете предшествующего воздействия шума на органы слуха свидетельствуют и результаты исследований, выявивших более выраженные уровни потери слуха у рабочих, проходивших военную службу с использованием стрелкового оружия, по сравнению с теми, кто не проходил военную службу [32]. Авторы полагают, что военная служба является фактором риска, способствующим развитию ранних форм поражения слуха. На фактор «военной службы», значительно влияющий на развитие потери слуха, указывают исследования, проведенные в Корее [3]. В связи с этим следует обратить внимание на возможность дискриминации лиц, проходивших военную службу в танковых, артиллерийских, авиационных войсках, в ограничении при трудоустройстве их на производства с высоким уровнем шума в целях «профилактики» развития профессиональной НСТ.

Важно также учитывать, что на производстве воздействие шума на организм работающих происходит не изолированно, а в сочетании с другими гигиеническими факторами: вибрацией, микроклиматическим дискомфортом, широким спектром химических соединений различного класса опасности и др. Поэтому можно полагать, что формирование того или иного патологического процесса в организме происходит на фоне их комплексного воздействия и при вовлечении на уровне напряжения всех систем организма для поддержания гомеостаза на оптимальном уровне. Некоторые исследователи оправданно считают важным изучение, в первую очередь, влияния химических соединений, обладающих выраженным действием на центральную нервную систему, на снижение слуха у работников [3]. Поэтому определенное внимание научного сообщества, занятого проблемой потери слуха, может быть обращено на изучение совместного действия шума и химических соединений. Отсутствие стандартов по изучению их совместного действия делает данную проблему актуальной, принимая во внимание бурное развития химической промышленности с использованием вновь синтезируемых, часто высокоагрессивных соединений во всем мире.

Несмотря на хорошо изученную природу шума как физического фактора, еще остается много неясного в его воздействии на организм в целом [33]. Представляют интерес исследования авторов о появлении шума в ушах у лиц, подверженных воздействию производственного шума [3]. Исследователи полагают, что шум в ушах может явиться начальным признаком профессиональной тугоухости и инвалидности в последующем. Несмотря на то что ученые, проведя исследования на большом материале, полученном при анкетировании, не связывали это положение ни с возрастом, ни со стажем, данный факт заслуживает определенного внимания. С учетом специфики технологических процессов в различных отраслях промышленности и в агропромышленном комплексе, реализации там системы профилактических мероприятий и разработанных систем труда и отдыха, все еще остаются проблемы по регламентации шумовибрационных факторов на производстве, оценке рисков, а также разработке мер по их профилактике [21, 22, 34].

Таким образом, при оценке профессионального риска негативного влияния длительного воздействия шума на здоровье работающих важно учитывать, что кроме специфического воздействия на слуховой аппарат он обладает выраженным биологическим действием на многие органы и системы, значительно угнетая адаптационные возможности организма [35–37].

Е.Л. Базарова с соавт. [38] при обследовании работников металлургического предприятия на анализе большого клинического материала заключили, что воздействие шума является производственным стрессором «большой биологической активности и может служить пусковым механизмом развития патологии многих органов и систем организма». О широком спектре негативного влияния на организм указывают результаты исследований, свидетельствующие о том, что темп биологического старения у лиц, подвергающихся воздействию шума и вибрации, в 1,14 раза выше по сравнению с контрольными данными, а фактический биологический возраст превышает в среднем более чем на 10 лет [39].

Проведенные исследования позволили доказать высокую агрессивность низкочастотных шумов, проявляющуюся в повышении хромосомных аберраций в клетках костного мозга и увеличении содержания нм ДНК в плазме крови даже при однократном воздействии [33]. Исследованиями последних лет установлено, что широкополосный шум вызывает функциональное расстройство организма, характеризующееся значительным спектром физиологических манифестаций: головные боли, нарушение сна, утомляемость, раздражительность и др., что в определенной степени влияет на ухудшение качества жизни и работоспособность работающих. Это позволяет рассматривать негативное действие шумового фактора с более широких позиций, а не только уязвимости слухового аппарата. В то же время следует отметить, что при установленном достаточно высоком повреждающем воздействии шума на здоровье водителей показана высокая степень их адаптации к этому фактору. Субъективно 64 % из числа опрошенных считают, что шум на рабочем месте не оказывает на них отрицательного воздействия [40].

В научном сообществе четко прослеживается единая точка зрения о неблагоприятном влиянии производственного шума на состояние сердечнососудистой системы работников в различных отраслях производства [41].

Имеются сведения о том, что у работников шумоопасных профессий отмечаются достоверные изменения показателей функционирования сердечно-сосудистой системы с формированием высокого уровня кардиоваскулярного риска [41–45]. Это, безусловно, позволяет рассматривать вопрос по формированию новых подходов к обоснованию и реализации профилактических мероприятий по снижению неблагоприятного действия производственного шума на организм работников.

В публикациях последних лет все чаще важная роль отводится физическим факторам (шум, вибра- ция) в формировании гипертонической болезни [42, 46–48]. Авторами установлено, что наиболее значимый вклад при воздействии комплекса неблагоприятных факторов производственной среды (шум, вибрация, аэрозоли, статическая и динамическая нагрузки) в развитии гипертонической болезни принадлежит шуму. Эта специфика действия также была подтверждена результатами исследований при оценке риска развития артериальной гипертензии в условиях воздействия шумового и химического факторов [49].

М.А. Землянова с соавт., доказав связь гипертонической болезни с шумом у работников рудообогатительных производств, установили у обследованных и нарушения функционального состояния эндотелия. Авторы обосновали биомаркеры, корректно отражающие уровень эндотелиальной дисфункции у лиц, подвергающихся хроническому шумовому воздействию [50].

Следует также отметить, что исследованиями последних лет установлена прямая зависимость между распространением артериальной гипертензии и длительностью воздействия производственного шума на организм работающих [47]. Авторами показано, что у обследованных работников металлургических предприятий при стаже работы 15 лет и более в 24,1 % случаев развивается артериальная гипертензия.

Подобные результаты были получены X. Li et al. при обследовании более 5 тысяч работников, подвергающихся на производстве воздействию шума выше 85 дБА: при стаже работы более 10 лет у работников была установлена артериальная гипертензия и одновременно снижение слуха [51]. Важно отметить заключение авторов о том, что у трудящихся в возрасте от 30 до 45 лет производственный шум приводил к высокому риску развития как артериальной гипертензии, так и потери слуха. С.А. Еселевич с соавт. также установили у работников этой возрастной группы развитие начальной стадии НСТ при стаже работы в условиях производственного шума, соответствующем в среднем шести годам [52]. Имеются результаты исследований, показывающие не только стажевую зависимость формирования НСТ от воздействия производственного шума, но и развитие артериальной гипертензии и дислипидемии у этих работников, что позволяет авторам обоснованно рекомендовать в общей системе профилактики нарушений слуха проведение коррекции артериальной гипертензии и липидемии [53].

На наш взгляд, следует обратить внимание на результаты исследований ученых, которые на основе обследования более четверти миллиона работающих в условиях шума делают заключение о том, что именно артериальная гипертензия является причиной развития потери слуха [54]. И хотя авторы полагают, что механизм установленного факта не совсем ясен, можно с осторожностью полагать, что артериальная гипертензия, создавая состояние гипоксии при недостаточном «обеспечении» слухово- го аппарата, способствует формированию условий, приводящих к нарушению слуха. Это обстоятельство в определенной степени может быть объяснено работами исследователей, показавшими роль stria vascularis в гомеостазе среднего уха в условиях гипоксии [55].

Следует отметить, что у лиц, работающих в условиях воздействия шума и вибрации, было выявлено нарушение нервной регуляции сердца и нейрогормональной регуляции [42, 56].

Важным, на наш взгляд, является установление факта потенцирующего действия производственного шума на допороговых уровнях в сочетании с другими производственными факторами химической природы [36]. Таким образом, при уровнях шума, даже незначительно превышающих допустимые значения, в сочетании с другими гигиеническими факторами, в первую очередь с химическими, в критерии оценки риска для здоровья работающих необходимо включать дополнительные оценочные данные, а также учитывать их при обосновании программ профилактики и при проведении периодических медицинских осмотров.

Во многих исследованиях авторами все активнее обосновывается концепция качества жизни, связанная со здоровьем работающих во вредных условиях труда с целью более совершенного обоснования подхода для разработки современных технологий по управлению рисками. Необходимо отметить, что у лиц с профессиональными нарушениями слуха отмечается выраженное снижение таких показателей, как активность и самочувствие, прямо и / или косвенно влияющих на качество жизни.

В анализируемой литературе имеются сведения о влиянии социальных факторов на развитие потери слуха, которые еще не в полной мере учитываются в разработке профилактических мероприятий. Так, китайские ученые с использованием метаанализа при обследовании более 30 тысяч человек установили связь между курением и потерей слуха [2]. Исследование этих авторов показало, что курение является фактором риска развития данной патологии. Максимальный отрицательный эффект с учетом не всегда проявляющейся линейной зависимости в снижении слуха определяется у обследованных после 15-летнего стажа (с учетом зависимости «доза – ответ») курения сигарет. Авторы обоснованно заявляют о важности разработки программ по отказу курения для лиц, работающих в условиях шумового воздействия. Также представляет интерес заключение авторов о том, что длительное курение является фактором высокого риска многих заболеваний, которые в совокупности могут приводить к нарушению слуха у работающих в условиях повышенного уровня шума на производстве.

Cовременные демографические процессы, свидетельствующие об увеличении продолжительности жизни и снижении рождаемости в России, приводят к диспропорции трудовых ресурсов, социальному напряжению, что, в конечном счете, привело к необходимости увеличения пенсионного возраста. Перед гигиенической наукой неизбежно возникнет необходимость изучения и обоснования уровня влияния неблагоприятных гигиенических факторов в условиях длительности экспозиции, регламентированной соответствующими нормативными документами. Проведенными исследованиями показано, что при улучшении всех значимых санитарногигиенических факторов второе место по вкладу в продолжительность жизни населения принадлежит физическим факторам [5].

При оценке неблагоприятного воздействия шума на работающих в различных отраслях экономики и его вклада в развитие снижения слуха необходимо учитывать, что при увеличении стажа работы на развивающиеся процессы поражения органа слуха наслаиваются и возрастные изменения у трудящихся [57].

В научной литературе также имеются сведения о влиянии питания (метаболический фактор) на развитие тугоухости населения. В связи с этим представляют интерес исследования корейских ученых, изучавших взаимосвязь между диетическим питанием и нарушением слуха у взрослого населения в возрасте 65 лет. В течение трех лет 4742 человека проходили широкое клиническое обследование, включая аудиологическую оценку и исследование состояния их питания [58]. Авторы для обеспечения однородности при подборе в группы испытуемых учитывали у обследованных индекс массы тела, факт курения, употребления алкоголя, а также наличия в анамнеза диабета и артериальной гипертензии. Результаты трехлетнего исследования позволили установить различную по интенсивности связь между развитием потери слуха и питанием в зависимости от уровня потребления с пищей рибофлавина, ниацина и ретинола. Только одна группа обследованных получала их на оптимальных уровнях, рекомендуемых ВОЗ, что позволило авторам уверенно говорить об их эффективности в профилактике нарушения слуха, а также высказать мнение о возможности использования их в общей системе профилактики снижения слуха.

Имеются также сведения о положительной роли употребления в питании поливитаминов на улучшение качества слуха у обследованных [59]. Исследования, проведенные британскими учеными, также косвенно подтверждают роль алиментарного фактора в нарушении слуха. В исследованиях был установлен повышенный уровень распространенности снижения слуха у лиц с более низким социальноэкономическим уровнем жизни, что связано с качеством питания [31].

Выводы. Проведенный анализ литературы позволил заключить, что проблема неблагоприятного воздействия шума как на слуховой аппарат, так и на основные системы организма, в настоящее время остается чрезвычайно актуальной. Тема потери слу- ха выходит за рамки только медицины труда, приобретая значимость также с экономических и социальных позиций. От решения задач сохранения слуха в значительной степени будет зависеть не только улучшение качества жизни работающих в шумоопасных производствах, но и увеличение продолжительности жизни работников основных отраслей производства страны, а также повышение престижности рабочих профессий.

Рост продолжительности жизни и увеличение пенсионного возраста неизбежно связаны с возрастанием стажа работы в шумовых профессиях, что, естественно, приведет к обострению рассматриваемой проблемы.

Увеличение периода экспозиции комплексом производственных факторов, включающих шум, с учетом меняющихся современных социальных факторов, требует проведения дополнительных иссле- дований по изучению всего спектра производственных рисков влияния шума на орган слуха в частности и на организм в целом; научного обоснования и разработки опережающих технологий в системе профилактики нарушений слуха и сохранение здоровья работающих, стабилизацию трудового потенциала в ведущих отраслях производства.

Обеспечение комфортных производственных и социальных условий работникам следует рассматривать как одно из важных направлений научных исследований в области гигиены и медицины труда в соответствии с основными задачами государственных заданий.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.