К вопросу инфекционного фактора в генезе и течении мочекаменной болезни

Введение. Актуальность мочекаменной болезни (МКБ) определяется широким распространением заболевания (в мире 2-3 % населения страдает мочекаменной болезнью) с тенденцией к росту заболеваемости преимущественно среди лиц трудоспособного возраста (20-50 лет), нерешенностью вопроса этиопатогенеза, высоким уровнем рецидивного камнеобразования (2/3-3/4 случаев), частыми тяжелыми осложнениями, обусловливающими длительную потерю трудоспо- собности и инвалидность [1–5]. Так, если в Германии в 1980-х гг. отмечалось 9 случаев мочекаменной болезни на 1000 чел., то в 2000-х гг. этот показатель уже вырос до 15 на 1000 чел. При этом отмечается истинный рост заболеваемости, а не улучшение средств диагностики. С чем связан этот рост, точно пока не ясно, однако эксперты в первую очередь говорят об изменениях климата, характера питания, образа жизни. В России общая заболеваемость населения за последние

• 12 лет увеличилась более чем в 1,5 раза [1, 6].

На сегодня выдвигаемые теории объясняют лишь отдельные звенья в большой цепи факторов, приводящих к формированию мочевых камней. Все авторы разделяют точку зрения, что в здоровой почке камнеобразова-ние невозможно. Более 200 различных заболеваний и патологических состояний может сопровождаться образованием конкрементов в органах мочевой системы [7–11].

Цель исследования. Уточнение роли инфекционного фактора в генезе, клинических проявлениях мочекаменной болезни и ее осложнений.

Задачи исследования:

• 1.    Изучить распространенность мочекаменной болезни и варианты ее течения в г. Санкт-Петербурге.

• 2.    Изучить типы и элементарный состав мочевых камней с учетом их вариантов и направленности камнеобразования.

• 3.    Дать характеристику микробного пейзажа мочевых камней у больных мочекаменной болезнью.

• 4.    Определить клиническую значимость инфекционного фактора в течении мочекаменной болезни.

Материалы и методы . Под наблюдением находилось 273 пациента, больных мочекаменной болезнью. Контрольную группу составили 35 практически здоровых лиц. Кроме того, для характеристики распространенности мочекаменной болезни проанализированы годовые отчеты органов здравоохранения, в т.ч. урологической службы г. Санкт-Петербурга и страны.

Больные, поступающие в урологический стационар, подвергались комплексному обследованию, включающему сбор данных анамнеза, физико-химический анализ мочи и удаленных камней, клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ химических свойств (определение белка, глюкозы, желчных пигментов) и микроскопию осадка, ультразвуковые, рентгенологические методы обследования (обзорная урография, экскреторная урография, ретроградная уретеропиело-графия), спиральную компьютерную томографию почек (Jeneral Electric с денситометрией). Химический состав мочевых камней определяли методом инфракрасной спектроскопии, принадлежность смешанных вариантов относили к превалирующему химическому компоненту, удельный вес которого превышал 50 %.

Микробиоту мочевых камней и мочи изучали в Центре дисбиозов, сертифицированном Росздравнадзором (разрешение ФС 2010/038 от 24.02.2010), методом газовой хроматографии – масс-спектрометрии с определением маркеров 57 микроорганизмов, представителей бактерий, вирусов, грибов.

Результаты и обсуждение. Санкт-Петербург относится к регионам с показателями первичной заболеваемости и распространенности болезней органов мочеполовой системы и мочекаменной болезни, превышающими средний уровень как в Северо-Западном федеральном округе, так и в стране в целом. На рис. 1 и 2 представлены динамика первичной и общей заболеваемости и показатели впервые выявленной заболеваемости органов мочеполовой системы в 2012–2013 гг., на рис. 3 – показатели распространенности уролитиаза в 2013 г.

В стране имеет место абсолютный рост числа регистрируемых и общего количество больных уролитиазом: в 2013 г. в России было зарегистрировано 805 212 пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, тогда как в 2003 г. их было 635 812 чел. (прирост составил 21,1 %). Аналогичная закономерность характерна и для г. Санкт-Петербурга.

Проведенный анализ удельного веса обращающихся за медицинской помощью по поводу мочекаменной болезни в течение 2014 г. выявил повышение показателей в весенне-осенний период года: при среднегодичном показателе 8,3 % обращений в месяц на апрель приходилось 11,1 % обращений, на ноябрь – 10,4 % обращений. Из числа обследованных 51 % пациентов страдали мочекаменной болезнью свыше 5 лет, у 47,9 % больных уролитиаз носил рецидивирующий характер.

Среди госпитализированных в стации-онар 58 % составляли больные в возрасте 20–49 лет, т.е. относящиеся к работоспособной возрастной группе.

При обследовании 273 больных с мочекаменной болезнью сопутствующие заболе- вания выявлялись преимущественно у лиц пожилого возраста в виде патологии органов мочеполовой системы (пиелонефрит, цистит, простатит, болезни женских половых орга- нов), патологии системы кровообращения (преимущественно ИБС и артериальная гипертензия), бронхолегочной патология, ожирения (табл. 1).

Рис. 1. Динамика первичной и общей заболеваемости мочеполовой системы в РФ (на 100 тыс. населения)

Таблица 1

Сопутствующие заболевания, выявленные у больных МКБ

Сопутствующие заболевания	Абс. число	В том числе, абс. (%)
		мужчины	женщины
Пиелонефрит, цистит, простатит	147	59 (40,1)	88 (59,9)
Ожирение	94	37 (39,4)	57 (60,6)
Заболевания органов пищеварения	111	62 (55,8)	49 (44,2)
Болезни системы кровообращения	112	62 (55,3)	0 (44,7)
Воспалительные заболевания нижних мочевых путей и половых органов	135	58 (42,9)	77 (57,1)
Аномалия развития мочевых органов	31	14 (45,2)	17 (54,8)
Сахарный диабет	29	13 (44,8)	16 (55,2)
Желчнокаменная болезнь	21	8 (38,1)	13 (61,9)
Бронхолегочные заболевания	23	14 (60,8)	9 (39,2)

Инфекционно-воспалительные заболева- лонефрит, цистит, простатит) у больных уролиния органов мочевыделительной системы (пие- тиазом имели место у 147 пациентов (53,8 %).

Однако это лишь регистрация нозологических форм, не отражающая характеристику микробиоты кишечника, крови, мочи и мочевых камней. Проведенные бактериологические исследования с использованием стандартных методов и дополнительное микробиологическое обследование на урогенитальный микоплазмоз позволили выявить патологию мочевыводящих путей уже у 226 пациентов, что составило 82,8 %.

Сегодня нет единого мнения о том, что является первичным: инфекционно-воспалительные заболевания определяют развитие мочекаменной болезни, или она служит причиной формирования воспалительного процесса.

Мочекаменная болезнь является хронической патологией всего организма с клиническими проявлениями как местного, так и системного характера с нарушением метаболизма. Основные характеристики метаболического статуса демонстрируют биохимические показатели крови и мочи. Данные биохимических показателей крови представлены в табл. 2, из которой видно, что большинство из них находится в пределах физиологической нормы, но выявлен повышенный уровень мочевины в крови, калия и натрия в плазме, кальция и фосфора в сыворотке крови.

Таблица 2

Биохимический показатель крови, ммоль/л	Больные МКБ	Норма
Общий белок сыворотки, г/л	73,7±1,5	65–85
Мочевина	7,19±0,63	3,3–6,6
Креатинин крови	0,113±0,004	0,088–0,177
Глюкоза крови	4,93±0,16	3,05–5,27
Мочевая кислота в крови	0,330±0,007	0,12–0,38
Калий плазмы	5,72±0,77	3,48–5,30
Кальций сыворотки	3,31±0,29	2,25–3,00
Натрий плазмы	173,8±16,5	130,5–156,6
Фосфор сыворотки	2,09±0,04	0,65–1,30
Магний сыворотки	0,83±0,30	0,70–0,99

Биохимические показатели крови у больных

В табл. 3 представлены биохимические показатели мочи больных. Отметим, что большинство показателей укладывается в пределы физиологических норм.

Таблица 3

Биохимический показатель	Больные МКБ	Норма
Калий, ммоль/сут	52,60±5,45	30–100
Натрий, ммоль/сут	215,2±11,6	130–260
Кальций, ммоль/сут	5,33±0,34	2,5–7,5
Магний, ммоль/сут	5,20±0,68	2,5–8,5
Фосфор, ммоль/сут	24,90±2,74	12,9–40,0

Мочевая кислота, ммоль/сут	4,36±0,51	1,48–4,43
Оксалаты, мг/cут	0,45±0,11	8,0–40,0
рН мочи	5,57±0,37	4,5–8,0
Осмолярность мочи, ммоль/л	544,50±25,36	600–800

Биохимические показатели мочи

Основной метод лечения больных в стационаре – литотрипсия, метод хирургического, но не оперативного лечения уролитиаза, вытеснивший оперативное удаление мочевых камней.

Из 492 удаленных камней 93 камня имели размер свыше 2 см (18,9 %), из них 77 камней были крупными и коралловидными (16 камней), в 81,1 % случаев камни имели небольшой размер.

В большинстве случаев камни были локализованы почках и мочеточниках, струвитные камни несколько чаще выявлялись в мо- чевом пузыре и уретре, чем камни иной химической характеристики.

Оценка минерального типа мочевых камней выявила превалирование оксалатов, чаще полихимического типа, т.е. смешанного характера с преимущественным преобладанием оксалатов; редко встречались цистины, представленные однородным химическим составом.

Рис. 4 демонстрирует виды мочевых конкрементов. Отмечено преобладание кальциевых камней с превалированием среди них оксалатов кальция.

Рис. 4. Состав камней

Микробиота мочевых камней, полученных от 67 пациентов, изучена методом газовой хроматографии – масс-спектрометрии. В основе метода лежит высокоточное определение специфических маркерных молекул, входящих в состав клеточных липидов микроорганизмов. Например, число бифидобактерий определяется по компоненту специфического липида клеточной мембраны – плазмологена, в котором одна из жирных кислот глицерида заменена жирным альдегидом. Для бифидобактерий отличительным является октадеце-новый альдегид, который и регистрировали в качестве меры их концентрации; маркером клинически значимых микроскопических грибов Aspergillus, Candida, Mucor являются эргостерол, а также кампестерол и ситостерол.

Метод характеризуется высокой чувствительностью и селективностью, при этом позволяет одновременно измерять концентрации более сотни микробных маркеров непосредственно в анализируемом материале: крови, моче, биоптатах и других биологических жидкостях и тканях, а также в небиологических пробах, минуя стадию предварительного посева на питательные среды или использование тестовых биохимических материалов. Для учета разработан автоматиче- ский алгоритм анализа с помощью штатных программ, позволяющих определить численность более 50 клинически значимых видов микроорганизмов (табл. 1) в материале в течение 3 ч с момента его поступления в лабораторию.

Проведенными исследованиями по сопоставлению показателей микробных маркеров в мочевых камнях и моче (показатели мочи взяты за норму) установлено:

– в мочевых камнях присутствуют в высоких титрах кокки, бациллы, коринебакте-рии ( Streptococcus mutans, Lactococcus, Acine-tobacter/Moraxella ; Streptococcus/Ruminoco-ccus, Staphylococcus ), анаэробы Eubacterium lentum (группа А), Eubacterium, Clostridium ramosum, Clostridium perfringens, Clostridium coccoides, Fusobacterium/Haemophylus ; аэробные актинобактерии Actinomyces viscosus, Nocardia asteroids , Streptomyces ; энтеробактерии Helicobacter pylori , микроскоепические грибы, вирусы Herpes simplex, вирус Эпстайна–Барр;

– не выявлены в мочевых камнях облигатные патогенны: Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia, а также Bacillus megaterium, Eubacterium moniliforme sbsp, Bacteroides hypermegas, Peptostreptococcus anaerobius 18623 , Peptostreptococcus anaerobius 17642 , Propionibacterium, Propionibacterium jensenii, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Porphyromonas, Flavobacterium, Butyrivibrio/Cl. fimetarum, цитомегаловирусы .

Согласно анализу инфраструктура микробиоты мочевых камней представлена: а) облигатными микроорганизмами: бифи-думбактериями, лактобациллами, бактероидами, эубактериями (Eubacterium lentum, Eubacterium moniliforme sbsp., Eubacterium/Cl. Coccoides), эшерихиями (Fusobacterium/Hae- mophylus); б) факультативными микроорганизмами: лактозоотрицательными энтеробак- териями, стафилококками, протеем, грибами и др.; в) транзиторными микроорганизмами: флавобактериями, ацинетобактериями, некоторыми псевдомонидами.

Таким образом, микробиота мочевых камней представлена большой группой микроорганизмов (вирусов, бактерий, грибов), представляющих облигатные патогены, факультативные и транзиторные микроорганизмы.

Выводы:

• 1.    Мочекаменная болезнь, занимая второе место по причинам госпитализации пациентов в урологический стационар, имеет тенденцию к росту показателей заболеваемости в г. Санкт-Петербурге, Северо-Западном федеральном округе и стране в целом, при этом уровень первичной регистрации и распространенности в г. Санкт-Петербурге выше, чем СЗФО и РФ.

• 2.    По химическому составу превалируют кальциевые мочевые камни (82 %), среди них 88 % представлены оксалатами кальция.

• 3.    По данным бактериологических исследований с использованием стандартных методов и дополнительных микробиологических обследований на урогенитальный микоплазмоз, мочекаменная болезнь в 82,8 % случаев протекает на фоне инфекционновоспалительных заболеваний.

• 4.    Микробиота мочевых камней представлена облигатными микроорганизмами: а) бифидумбактериями, лактобациллами, бактероидами, эубактериями ( Eubacterium len-tum, Eubacterium moniliforme sbsp., Eubacterium/Cl. Coccoides ), эшерихиями (Fusobacteri-

• um/Haemophylus); б) факультативными микроорганизмами: лактозоотрицательными энтеробактериями, стафилококками, протеем, грибами и др.; в) транзиторными микроорганизмами: флавобактериями, ацинетобакте-риями, некоторыми псевдомонидами.