К вопросу об основании и условиях возникновения ответственности за вред, причиненный жизни и здоровью гражданина при оказании медицинских услуг

Как и в любой сфере гражданско-правовых отношений, в области медицинского права обязательства вследствие причинения вреда - один из основных институтов, форма гражданско-правовой ответственно сти.

Как известно, действующее законодательство выделяет следующие условия наступления деликтной ответственности: наличие вреда; противоправность деяний причинителя вреда; причинная связь между противоправным поведением и наступившим вредом; вина причинителя вреда.

Для правильной оценки этих условий применительно к медицинской практике необходимо о становится на каждом из перечисленных понятий. Под вредом здоровью следует понимать:

• -    телесные повреждения, то есть нарушение анатомической целостности органов и тканей или их :физиологических функций;

• -    заболевания или паталогические со стояния, возникшие в результате различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических^.1

Вред, причиненный повреждением  здоровья,  кроме чисто физиологических проявлений имеет весьма широкий спектр и социально-экономических последствий. В этой связи важно правильно оценить отдельные составляющие этого понятия для их по следующего возмещения.

Вред здоровью включает в себя два самостоятельных элемента: имущественный ущерб и моральный вред. При этом оба этих компонента могут рассматриваться как составляющие «вреда здоровью» лишь в том случае, если они непосредственно связаны с возникшим заболеванием или телесным повреждением, вызванным определенным повреждающим фактором. Вред причиняется личным (нематериальным, духовным) или имущественным благам, он может быть измеримым (в единицах, деньгах) или неизмеримым. В качестве синонима понятия вреда употребляется термин ущерб, а денежное выражение вреда (ущерба) называется убытками. Под убытками (ущербом, вредом) понимаются расходы, произведенные потерпевшим, утрата или повреждение его имущества, а также неполученные им доходы, которые он мог получить, если бы не произошел несчастный случай. Расходы, понесенные потерпевшим от несчастного случая, называются в литературе положительным ущербом, а

• ¹      Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24

апреля 2008 г. № 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" (с изменениями и дополнениями)// Российская газета от 05.09.2008 № 188

доходы, не полученные из-за несчастного случая, утраченным доходом.

Повреждение здоровья вызывает утрату трудоспособности -временную или стойкую, частичную или полную и соответствующую потере в заработке потерпевшего. Она и составляет прежде всего один из видов вреда (утраченный доход), подлежащего возмещению. Повреждение здоровья часто вызывает расходы на лечение, усиленное питание, посторонний уход, протезирование. Эти расходы также подлежат возмещению (положительный ущерб).

При причинении смерти вред выражается в утрате нетрудоспособными иждивенцами средств к существованию, которые доставлял им потерпевший (утраченный доход), а также расходы на погребение (положительный ущерб).

Вред является необходимым условием возникновения права потерпевшего и обязанности причинителя вреда. Если несчастный случай не повлек материального вреда, то не может возникнуть и отношений по поводу его возмещения.

С давних пор в теории права существует проблема так называемого морального вреда. Дело в том, что имущественный вред возникает не обязательно при каждом повреждении здоровья (смерти), но всегда налицо вред моральный. Моральный вред возникает при всех других видах повреждения здоровья и причинения смерти, сопутствуя вреду имущественному, выражается в физических (боль) и психических переживаниях, страданиях потерпевшего и его близких. В юридической литературе выделяются различные точки зрения в отношении обязанности по возмещению морального вреда. Противники компенсации морального вреда ссылаются на то, что моральные переживания, страдания потерпевшего не могут быть измерены и исчислены в денежном выражении и поэтому моральный вред не должен возмещаться.

Сторонники противоположной точки зрения призывают к изменению действующего законодательства с тем, чтобы оно установило компенсацию за причинение морального вреда. Мотивируется это мнение следующим образом.

В случае возникновения морального вреда речь должна идти не об измерении его в деньгах (что, конечно, невозможно) и, следовательно, не о возмещении такого вреда, а об его сглаживании, то есть снятии хотя бы в какой-то степени переживаний страданий потерпевшего, помощи ему, о восстановлении его морального со стояния и установлении контакта с окружающими, утраченного вследствие тяжелого увечья с учетом конкретных обстоятельств каждого случая. Например, если пациент в результате неудачной операции полностью потерял спо собно сть двигаться, то возмещение имущественного вреда вовсе не восстанавливает его положение в том виде, в каком оно было до врачебной ошибки. И поэтому было бы справедливо компенсировать моральный вред, скажем, приобретение для потерпевшего телевизора за счет медицинского учреждения.

Другим аргументом в пользу компенсации морального вреда является тот факт, что если повреждение здоровья повлекло лишь моральный вред, но не вызвало вреда имущественного, то причинитель вреда оказывается практически безнаказанным. Было бы правильнее определенные суммы взыскивать с причинителя вреда или в пользу потерпевшего, или в доход бюджета.2

Противоправность деяний причинителя вреда является вторым необходимым условием наступления деликтной ответственности, так как вред, причиненный правомерно, как правило, возмещению не подлежит (п. 3 ст. 1064 ГК РФ).3

Буквально «противоправность» означает нарушение нормы права, несоответствие результатов деятельности требованиям и позволениям, содержащимся в нормах права, нарушение защищаемого законом чужого субьективного права. Противоправное поведение может выступать как в активной форме, то есть в виде действия, так и в пассивной — в виде бездействия. В отношении противоправного действия все ясно. Бездействие же будет противоправным, если причинитель воздержиться от совершения такого действия, которое он должен был совершить по прямому предписанию закона. В отличие от уголовного, в гражданском законодательстве не дается четкого определения противоправного поведения, как не дается и перечня противоправных действий. Поэтому для оценки противоправности (или правомерности) деяний ответчика допустимо применение аналогии правовых принципов, содержащихся в других отраслях права.

Применительно к субъектам, оказывающим медицинские услуги, наиболее удачными представляются следующие формулировки понятия «противоправности»:

• -    совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам;

• -    наличие недо статков медицинских услуг, то есть ее несоответствие стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к качеству.⁴

Исходя из предложенных подходов, в судебном процессе не представляется затруднительным сопоставить фактические обстоятельства дела с имеющимися официальными требованиями, предписаниями, правилами, а также со стандартом, условиями договора или обычно предъявляемыми требованиями к качеству данной конкретной медицинской услуги. Для этого до статочно запросить перечисленный нормативный материал или поставить соответствующие вопросы перед экспертом.

Заканчивая вопрос о противоправности как основания ответственности в медицинской сфере, следует подчеркнуть, что она выражается в наличии производственных, конструктивных или иных недостатков, которые являются следствием нарушений существующих требований, предъявляемых к качеству медицинской помощи.

Теперь поговорим о правомерности причинения вреда здоровью. В литературе и на этот счет имеются свои суждения. Вред здоровью, необходимо сопутствующий медицинскому вмешательству, должен быть сопутствующим воле получателя медицинской услуги; соразмерным потребностям объекта воздействия (здоровья). Лишь соблюдение этих условий позволяет признать его причиненным правомерными действиями. Иными словами при оказании медицинских услуг между сторонами формируются правоотношения причинения вреда здоровью, правомерность которого определяется сочетанием таких необходимых и достаточных компонентов, как волевой, содержательный, формальный5.

Волевой компонент отношений правомерного причинения вреда здоровью при оказании услуг означает, что воля получателя медицинской услуги обращена к распоряжению здоровьем. Последнее является нематериальным благом, принадлежащим гражданину от рождения, неотчуждаемым и непередаваемым иным способом. (п. 1 ст. 15 ГК РФ)6.

Здоровье как нематериальное благо является объектом права его обладателя, которое не подлежит переходу к другому лицу как неразрывно связанное с личностью (ст. 383 ГК РФ). Лишь обладатель этого блага вправе изъявить волю в отношении своего здоровья и дать согласие на правомерное причинение ему вреда.

Содержательный компонент означает, что соответствие объема и содержания медицинского вмешательства потребностям объекта такого воздействия определяется по правилам медицины, которые формируются на протяжении истории ее существования как отрасли практических знаний. Проблема в том, что нигде в мире такие правила не сведены воедино и вообще не являются писаными, а нормы объективного права (закона) не в состоянии охватить всю совокупно сть таких правил.

Формальный компонент отношений правомерного причинения вреда здоровью означает, что информированное добровольное согласие является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства.7 В отсутствии информационного добровольного согласия получателя медицинской услуги, равно как и   иной доступной, до статочной и достоверной информации, в случае причинения вследствие этого вреда здоровью получателя медицинской услуги наступает ответственность исполнителя услуги независимо от вины по следнего (ст. 1095 ГК РФ).

Свое мнение на эту проблему имеет А.М. Белякова. Она считает, что правомерно причиняется вред тем действием, на которое дано согласие самого потерпевшего. Такое согласие может быть выражено только свободно. Поэтому нельзя считать правомерным действие, на совершение которого дано согласие недееспособным лицом или лицом, в отношении которого было применено принуждение8.

Вопрос о согласии потерпевшего на совершение действия, которым ему причиняется вред, как правило, возникает в связи с совершением различных операций либо иных действий медицинского характера. В современной медицине широко применяется трансплантация внутренних органов, тканей, кожи, хрящей, а также донорство(крови, кроветворной ткани, костного мозга). Донорами трансплантируемого костного мозга нередко являются сами больные. В связи с пересадкой органов отношения возникают либо с живым донором, либо с родственниками мертвого донора. В правовой литературе по следних лет к указанной проблеме привлечено внимание, что естественно, поскольку в связи с трансплантацией возникают новые аспекты отношений, подлежащих изучению и обобщению. В частности, ведется спор относительно самого характера отношений, порождаемых донорством. Высказываются суждения об их договорной9 и недоговорной природе10. Во всех случаях трансплантации органов и донорства речь может идти о правомерности действий юридического лица (соответствующего   медицинского учреждения), составляемой из правомерных действий конкретных работников, которые занимаются выполнением технических медицинских функций.

Причинная связь между противоправным действием (бездействием) и наступившим вредом является третьим обязательным условием наступления деликтной ответственности и выражается в том, что первое предшествует второму; первое порождает второе.

В вопросе о причинной связи теория и практика исходят из единственно научной основы - материалистической философии, которая признает, что не может быть беспричинных явлений, что причинная связь-это объективная, вне нас существующая взаимозависимость между явлениями.

Марксизм- ленинизм различает всеобщую (универсальную) взаимо связь явлений и причинную зависимо сть (казуально сть).

Каждое явление представляет собой результат бесконечного ряда условий (причин) и является вместе с тем звеном в непрерывной цепи диалектического взаимодействия (универсальной, всемирной связи).

Поэтому признание всеобщности сведений, диалектического взаимодействия причины и следствия, не исключает возможности и практической необходимости обнаружения их причинной обусловленности, то есть установления связи явлений с точки зрения их причинной (казуальной) зависимости.

Для установления причинной зависимости (обусловленности) явлений (причины и следствия), необходимо выделить эти явления из универсальной взаимосвязи (непрерывного ряда причинности) и рассматривать их изолировано, с точки зрения выявления того, какие предшествующие данному явлению условия (причины) вызвали к жизни это явление, обусловили данный результат (следствие). Чтобы понять отдельные явления, - пишет Ф.Энгельс, - мы должны вырвать их из всеобщей связи и рассматривать их изолированным образом, а в таком случае изменяющиеся движения являются перед нами -одно как причина, другое как действие11.

Итак, каждое явление обусловлено не одной какой-либо причиной, а вызывается к жизни бесконечным рядом условий, рассматривается как следствие множественности причин. Но в совокупности условий (причин), вызвавших к жизни определенный результат (следствие), нужно различать необходимую причину и случайные причины. Необходимая причина-это такое обстоятельство, которое с неизбежностью породило данный результат, без которого данное последствие не наступило бы, не имело бы места. Случайные причины- это такие обстоятельства, которые могли отсутствовать в данной связи явлений, без которых рассматриваемый результат все равно наступил бы12.

Практическое значение имеет установление необходимой причины, ибо лицо может отвечать только за такие свои действия, которые являются необходимым условием данного результата, когда данные последствия являются неизбежным следствием его поведения (действия или бездействия).

Установление причинной связи в медицинском судебном процессе бывает довольно сложным и, как правило, ставится на разрешение экспертизы.

В то же время в ряде случаев причинная связь может быть установлена и без помощи эксперта.

Вина причинителя вреда является по общему правилу четвертым условием наступления ответственно сти. Вина является субъективным основанием , и как элемент правонарушения, характеризует его сточки зрения внутреннего, психического состояния виновного. Именно поэтому вина, будучи субъективным основанием, связана с избирательностью, выбором возможного поведения как акта волевого действия.

Известно, что воля проявляется в человеческом действии (бездействии), обуславливается как объективными факторами (жизненными обстоятельствами, средой, в которой живет и действует субъект), так и мерой свободы - способностью самостоятельно произвести выбор поведения в рамках объективной необходимости. Объективная необходимость, детерминируя действия врача по осуществлению врачевания, проходит через его создание и волю; следовательно, объективные требования к врачу, его поведению неизменно приобретают форму субъективно осознаваемых мотивов, влияющих на выбор поведения. Врач имеет возможность сравнить различные мотивы и варианты поведения, запланировать действие (бездействие), в котором объективные тенденции опосредуются субъективными желаниями, целями, в силу чего врачевание, определяемое в целом объективными факторами, приобретает целый ряд свойств, зависимых от самого врача.

В соответствии с функцией, которую выполняет вина в структуре правонарушения, в юридической литературе она определяется как психическое отношение лица к совершаемому им противоправному действию или бездействию и его возможным результатом. Употребляемая в понятии вины категория «психическое отношение» характеризует определенное сознание личности, и представляет потенциальный аспект психологических процессов, связанных с изобретательной и субъективной активностью личности. В юридической литературе признано, что в содержание вины входит совокупность психологических элементов, образующих психическое отношение к совершаемому действию (бездействию) и возможным результатом. В частности, в содержание вины входят интеллектуальные моменты (осознание и предвидение, допущение) и волевые моменты (желание, намерение).В этих психологических элементах отражается или могут отражаться нарушаемые правоотношения, чужое субъективное право, благо которому причиняется ущерб, а также социальная значимость современного действия (бездействия). Иными словами, содержанием вины охватывается совокупность психологических элементов, отражающих (или могущих отражать) объективные обстоятельства гражданского правонарушения и выражающих определенные отношения лица к этим обстоятельствам. Отражение объективных обстоятельств правонарушения может проявляться в знании их наличия в настоящем или проведении их возникновения в будущем. Определяющее отражение (предвидение) имеет различные степени достоверного знания до сознания возможности; оно бывает правильным или неправильным. Отражение отдельных обстоятельств правонарушения может и отсутствовать, но у лица имелась возможность их осознавать, поскольку создавшаяся ситуация несла такую информацию13. Психическое отношение к объективным обстоятельствам правонарушения может быть положительным, отрицательным или нейтральным.

В зависимо сти от соотношения психических элементов, образующих содержание вины, определяются ее формы - умысел и неосторожность. Они представляют собой единственно возможные формы психиче ского отношения лица к современному противоправному поведению и возможным последствиям.

Для вины в форме умысла характерным является оказание лицам общественной опасности своего поведения, проведение его негативных последствий, желание их наступления или нежелание, но осознанное их наступление. В основу такой характеристики умысла положено различение между видами- прямыми и ко свенными. В гражданском праве нет деления умысла на виды. По всей вероятности, в этом нет потребности. Дело здесь не только в том, что виды умысла, как и в целом, формы вины, не влияют на размер гражданской ответственности. Существенного, что при умышленном гражданском правонарушении, правонарушитель ни прямо, ни косвенно не преследует цели причинить ущерб, например, гражданину, право на охрану неприкосновенности жизни и здоровья которого нарушает.

Осознавая общественную опасность совершаемого поведения и возможные его последствия, правонарушитель не стремится к их достижению, - он стремится достичь иного результат, полезного для него самого. Последним объясняется безразличное отношение правонарушителем к возможному ущербу потерпевшего или явному нежеланию его наступления.

Для второй формы вины - неосторожности - характерно, что лицо, совершившее правонарушение, предвидело возможность наступления негативных последствий своего действия или бездействия, но легкомысленно рассчитывало на их предотвращение либо не предвидело возможности наступления таких последствий, хотя должно было и могло их предвидеть. В юридической литературе легального описания неосторожной формы вины различают два его вида: легкомыслие и небрежность. В отличие от уголовного законодательства, гражданское не знает таких видов неосторожности вины. Оно различает простую и грубую неосторожность, что имеет значение при определении размера ущерба подлежащего возмещению. Однако для характеристики вины медицинского работника, причинившим ненадлежащим врачеванием ущерб здоровью или смерть, существенное значение имеет признание неосторожной вины, свойственные легкомыслию или небрежности.

В судебном процессе при рассмотрении «медицинских» дел наличие или отсутствие вины ответчика устанавливается путем анализа доказательств, собранных по делу, среди которых большое значение имеет медицинская экспертиза. Следует учитывать, что для освобождения от ответственности причинителя вреда необходимо наличие категоричных, однозначных максимально обоснованных заключений об отсутствии вины медицинского учреждения - только в этом случае гражданский ответчик не подлежит деликтной ответственности. Во всех других случаях вина причинителя вреда или лица, не исполнившего обязательство, должна считаться установленной, независимо от того, имеются ли в материалах дела собственно доказательства вины ответчика. В противном случае существует опасность возникновения ситуации, когда по страдавший вынужден собирать доказательства вины причинителя вреда (по аналогии с той ситуацией, когда в уголовном процессе сам обвиняемый порой вынужден доказывать свою невиновно сть).

Таким образом, в гражданском праве действует принцип генерального деликта, согласно которому причинение вреда одним лицом другому само по себе изначально признается противоправным и виновным , если не доказано обратное, и влечет обязанность возместить этот вред.