К вопросу об ответственности медицинских организаций и медицинских работников за качество медицинской помощи

Равные права и свободы закреплены для каждого гражданина Российской Федерации статьей 6 Конституции РФ. Одним из таких прав является закрепленное в ст. 41 главного документа страны право на получение медицинской помощи. Равенство прав и свобод граждан предполагает обеспечение каждого гражданина медицинской помощью, во-первых, в требуемом для каждого минимально необходимом объеме, но не ниже гарантированного государством минимального объема. Во-вторых, государство приняло на себя обязательство гарантировать каждому необходимый требуемый уровень качества медицинской помощи. Этот уровень не должен зависеть от того, где медицинскую помощь получают граждане: в Москве или в районной больнице Чувашской республики.

Для реализации этого права в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» [8] включена ст. 37, унифицирующая требования к медицинской помощи, предоставляемой на территории России. Особенно актуальным это стало сегодня, когда практически за любое нарушение, выявленное в процессе оказания медицинской помощи, предусмотрена юридическая ответственность медицинской организации как перед пациентами, столкнувшимися с невозможностью получить медицинские услуги или неудовлетворенными их качеством, так и перед страховой медицинской организацией, органами Росздравнадзора и лицензирующими органами [1]. Рассмотрим, всегда ли медицинская организация может обеспечить выполнение этих требований, и степень соразмерности «преступления и наказания».

Лечебно-профилактические организации обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии с утвержденными стандартами организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому и детскому населению. Приказами Минздрава РФ [9] установлены стандарты оснащения различных структурных подразделений, где организовано оказание медицинской помощи, то есть минимальные требования к оборудованию медицинских организаций. Тем не менее, очевидно, что медицинские организации обеспечены оборудованием неодинаково. Это зависит от того, в каком регионе расположено учреждение и ряда других факторов.

В государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в соответствии со ст. 41 Конституции РФ медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Ряд нормативных актов уста- навливает какие затраты должны финансироваться за счет каких конкретно средств. Так, формы финансирования учредителем бюджетных учреждений из средств соответствующего бюджета закреплены в ст. 78.1 и 79 БК РФ [10] и включают:

– субсидии на возмещение нормативных затрат, связанных с оказанием ими в соответствии с государственным заданием государственных услуг;

– субсидии на иные цели;

– бюджетные инвестиции.

Бюджетное учреждение обладает специальной правоспособностью, выполняет социальные функции, ограничено в возможности приобретения оборудования за счет средств, которые перечисляют медицинской организации страховые компании за предоставленные медицинские услуги. Источником приобретения основных средств стоимостью свыше 100000 руб. для бюджетных и автономных учреждений в соответствии с положениями ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» служат бюджетные ассигнования соответствующих бюджетов (Письмо Минздрава России от 12.12.2014 N 11-9/10/2-938 [11]) и средства, получаемые учреждением от оказания платных услуг. Однако, в современном обществе, где большая часть населения имеет низкие доходы, медицинской организации трудно рассчитывать на получение больших доходов от платных услуг, поэтому практически единственным источником средств для приобретения дорогостоящего оборудования являются средства соответствующего бюджета.

Эти средства из бюджетов порой поступают не вовремя и не в полном объеме, поэтому учреждения здравоохранения не всегда обеспечены медицинским оборудованием, иметь в наличии, которое и предоставлять услуги, используя его – обязанность учреждения. Более того, если некоторое время назад проверяющие органы «закрывали глаза» на отсутствие необходимого оборудования, не привлекая к ответственности медицинские организации, то в последние годы позиция изменилась.

Суды начали наказывать медицинские организации к административной ответственности в случае выявления отсутствия в учреждениях необходимого оборудования.

В качестве примера можно привести Постановление Шахтинского городского суда Ростовской области от 15 января 2019 г. по делу № 5-2/2019 [12], которым наложен штраф на бюджетное учреждение МБУЗ ГБСМП им. В.И. Ленина за совершение административного правонарушения, предусмотренного ст. 19.20 ч. 3 КоАП РФ – осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если специальное разрешение (лицензия) обязательно (обязательна).

Отметим, что в соответствии с требованиями Постановления Правительства РФ «О лицензировании медицинской деятельности» [13] в качестве лицензионного требования, предъявляемого к лицензиату, является наличие принадлежащего на праве собственности или ином законном основании необходимого оборудования. Суд, рассмотревший дело, указал, что нарушение как раз и выразилось в том, что в медицинском учреждении на момент проверки отсутствовало оборудование, необходимое по утвержденным стандартам для оказания медицинской помощи.

В частности, в учреждении, где органами Росздравнадзора проводилась плановая проверка, отсутствовало дорогостоящее оборудование (в частности, система постоянной подкожной инфузии инсулина, УЗИ-аппарат мини-допплер, автоматический рефрактометр, тонометр-тонограф автоматический, прибор для ультразвукового А-В-сканирования с датчиком для ультразвуковой биометрии др.).

Суд постановил: признать юридическое лицо – Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Городская больница скорой медицинской помощи им. В.И. Ленина г. Шахты виновным в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ и с учетом имущественного и финансового положения привлекаемого к административной ответственности юридиче- ского лица, назначить наказание в размере половины от минимального штрафа, предусмотренного санкцией ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ - в размере 75000 рублей. Тот факт, что обязанность по обеспечению дорогостоящим оборудованием лежит не на медицинском учреждении, а на учредителе не был учтен судом.

Приведем еще один пример. Постановление Федерального арбитражного суда Дальневосточного округа от 3 декабря 2013 г. N Ф03-5672/2013. Муниципальное дошкольное образовательное бюджетное учреждение "Центр развития ребенка – детский сад N 5 Лесозаводского городского округа" обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к отделу надзорной деятельности Лесозаводского городского округа Управления надзорной деятельности Главного управления МЧС России по Приморскому краю о признании незаконным и отмене постановления по делу об административном правонарушении, предусмотренном действовавшими на момент вынесения Постановления частями 1, 4 ст.20.4 КоАП РФ.

Нарушение выразилось в том, что в детском саду не была проверена работоспособность устройства наружного противопожарного водоснабжения (гидранта); не произведен монтаж системы оповещения и управления эвакуацией людей при пожаре. Суд в своем решении указал, что «доводы учреждения об отсутствии достаточного финансирования, были предметом рассмотрения судебной инстанции и правомерно отклонены, поскольку данное обстоятельство не исключает вину заявителя в несоблюдении правил пожарной безопасности при эксплуатации образовательного бюджетного учреждения». Таким образом, суд посчитал, что факт недостаточного финансирования бюджетного учреждения учредителем не освобождает это учреждение от ответственности.

К сожалению, постановления судов, подобные этому, выносились неоднократно. Так о Постановлении суда по подобному делу идет речь в статье Е. Погонцевой, в которой указано, что суд наложил административный штраф на бюджетное медицинское учреждение за то, что в нем более года не работал спиральный компьютерный томограф, на ремонт которого необходимо 8 млн. рублей, а магнитнорезонансный томограф (МРТ) в учреждении отсутствует в принципе [4]. Тогда как согласно медицинским стандартам поступившему пациенту необходимо провести МРТ-исследование в течение строго ограниченного времени.

Основным источником финансирования деятельности медицинских организаций являются средства, поступающие от территориального фонда ОМС за предоставленные медицинские услуги [2]. В соответствии с положениями ст. 35 ФЗ №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» включены затраты на приобретение оборудования стоимостью только до 100 тысяч рублей за единицу. За приобретение оборудования стоимостью свыше обозначенной суммы также наступает административная ответственность.

В качестве иллюстрации приведем решение Индустриального районного суда г. Перми, которым государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края «Краевая детская клиническая больница» признано виновным в совершении административного правонарушения, предусмотренного статьей 15.14 КоАП РФ – нецелевое использование бюджетных средств. Медицинская организация за счет средств обязательного медицинского страхования приобрела комплекс для многосуточного мониторирования ЭКГ «по Холтеру» и АД «Кардиотехника-07». Данное оборудование необходимо учреждению в связи с требованием стандарт оснащения кабинета. Сумма договора составляет 375042,66 рублей. Учреждению назначено наказание в виде административного штрафа в размере 18752 рублей 13 копеек [14].

Таким образом, наложение штрафов на бюджетные учреждения здравоохранения не являются редкостью [3]. Учреждения привлекаются к ответственности как за тот факт, что необходимое оборудование отсутствует, так и за то, что оборудование приобретается за счет средств ОМС (в случае, если стоимость его превышает 100 тыс. руб.).

Рассмотрим за счет, каких же средств учреждение должно оплатить наложенный на нее административный штраф? Согласно ч. 1 ст. 32.2 КоАП РФ административный штраф должен быть уплачен лицом, привлеченным к административной ответственности.

Ранее уже говорилось, что бюджетное учреждение здравоохранения имеет несколько источников финансирования своей деятельности. На первый взгляд: не выполнил свои обязательства учредитель, значит, и штраф необходимо оплачивать за счет средств учредителя. Однако Федеральный Фонд ОМС в письме от 06.06.2013 № 4509/21-и указал, что расходы медицинских организаций по уплате арбитражных штрафов могут быть осуществлены за счет средств обязательного медицинского страхования [15] в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 7 ст. 35 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 26.07.2019) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в структуру тарифа на оплату медицинской помощи включены прочие расходы. Что следует понимать под этой статьей расходов? Согласно разделу V Указаний о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденных приказом Министерства финансов Российской Федерации от 01.07.2013 № 65н, на подстатью 290 «Прочие расходы» относятся расходы на уплату штрафов, пеней за несвоевременную уплату налогов и сборов, оплата санкций за несвоевременную оплату поставки товаров, работ, услуг, других экономических санкций, за исключением штрафов за несвоевременное погашение бюджетных кредитов.

Напомним, что порядки оказания медицинской помощи, утверждаемые уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, являются обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями. Даже установленный судом факт обращения к учредителю о выделении необходимого финансирования и полученный отказ, не становится основанием для освобождения от ответственности.

Наказание медицинских организаций в виде наложения штрафа приводит к тому, что пациенты, которые обратятся за медицинской помощью позднее, получат ее не в полном объеме, так как финансирование осуществляется по тарифу, из которого определенная сумма уже ушла на уплату штрафа. Следовательно, существующая система финансирования и ответственности за отсутствие в учреждении дорогостоящего оборудования не может быть признана эффективной.

Считаем, что в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях необходимо внести статью об ответственности учредителей бюджетных организаций за невыполнение или ненадлежащее выполнение возложенных на них обязанностей. В этом случае учредители руководство медицинских организаций будет думать не о том, каким образом заработать деньги на платных услугах и сэкономить на зарплате персонала, чтобы приобрести необходимые приборы и оборудование, а об организации оказания медицинской помощи и ее качестве. А учредители медицинских организаций, в случае установления их вины, будут отвечать за свои действия.