К вопросу определения стратегий психологического обеспечения процесса реабилитации пациентов с варикозным расширением вен пищевода в ранний послеоперационный период

Варикозное расширение вен пищевода обычно возникает по причине развития синдрома портальной гипертензии и «сброса» части кровотока из воротной вены в системный кровоток в обход печени (Garcia-Tsao, Bosch, 2010; Киценко, Анисимов, Андреев, 2014). По данным литературы примерно в 85 % случаев ВРВП возникает в результате цирроза печени различной этиологии, являясь наиболее жизнеугрожающим осложнением цирроза печени (Садовникова, 2003; Spiegel,

Esrailian, Eisen, 2007; Мошарова, Верткин, 2012; The transjugular intrahepatic …, 2012; Клинические рекомендации ..., 2016;). При этом риск развития пищеводно-желудочного кровотечения у пациентов с ВРВП достигает 70 % (Hegab, Luketic, 2001; Cirrhosis and bleeding ..., 2003; Thabut, Bernard-Chabert, 2007). Частота кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени составляет в среднем 4 % в год. Риск увеличивается до 15 % у пациентов с венами средних и крупных размеров (Киценко, Ани- 21

симов, Андреев, 2014). Риск развития повторного кровотечения очень высок и зависит от степени тяжести цирроза: в первый год рецидив кровотечения отмечается у 28 % пациентов со степенью «А» (по Child-Pugh), у 48 % – с «B», у 68 % – с «C». Уровень летальности при кровотечении из варикозных вен предельно высок и колеблется от 30 до 70 %.

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что, несмотря на «тяжесть» патологии, отсутствуют какие-либо данные о возможностях психологического сопровождения и поддержки пациентов с ВРВП, в том числе психологического обеспечения процесса реабилитации в послеоперационный период для повышения его эффективности. Также отсутствуют данные о психологических особенностях, в частности психоэмоциональном статусе, степени нервно-психического напряжения и невротизации, уровне психологического стресса пациентов с ВРВП на различных этапах наблюдения.

Тем не менее необходимость учета психологического статуса пациентов отмечается в ряде исследований (Ильмухина, Киселева, 2009). Подчеркивается крайняя важность своевременной психологической диагностики с последующей коррекцией неблагоприятных сопутствующих состояний соматического профиля, что позволит уменьшить долю пациентов с психическими отклонениями. Считается, что своевременный контроль качества жизни пациентов позволяет также оптимизировать врачебную тактику для улучшения результатов лечения, укрепления психоэмоциональной сферы пациента и повышения социальной активности (Иванов, 2005).

Установлено, что отклонения в структурно-динамических характеристиках личности пациентов и психоэмоциональном статусе, дисгармоничный тип реагирования на заболевание усугубляют расстройство функций внутренних органов, снижая качество жизни и адаптацию пациентов, приводя к обострению патологических процессов. Подчеркивается важность проведения исходной оценки психического состояния пациента при назначении лечения (Красавцев, Свентицкая, 2017). Так, внедрение в алгоритм обследования пациентов скрининговых шкал-опросников для выявления уровня депрессии и тревоги позволяет «не только оценить состояние пациента на данный момент и эффективность проводимой терапии, прогнозировать динамику раз- вития процесса, но и через коррекцию психоэмоционального состояния больных устранить одно из патогенетических звеньев порочного круга утяжеления психосоматического состояния» (Влияние психологических особенностей …, 2010).

В настоящее время считается, что эффективная реабилитация невозможна без перестройки дисфункциональных когнитивных, эмоциональных и коннотативных компонентов целостной системы отношений пациента и формирования у него гармоничного отношения к собственному заболеванию, что требует активного, целенаправленного и осознанного участия пациента как субъекта в лечебном и восстановительном процессе» (Севостьянова, 2014).

Учитывая, что ВРВП рассматривается в большей степени как осложнение цирроза печени различной этиологии, целесообразно обратиться к результатам исследований психологических особенностей таких пациентов. Согласно имеющимся данным, у пациентов с циррозом преобладает высокая личностная тревога, резко снижаются физическая и социальная активность, понижаются субъективные оценки психоэмоционального состояния (Красавцев и соавт., 2017). Существенно снижается качество жизни, физической и социальной активности (Иванов, 2005). В личностной сфере отмечается ригидность, вязкость, конкретность мышления, упорство, повышенная чувствительность, неустойчивость мотивов, экзальтированность, напряженность, затрудненность адаптации, выраженные перепады настроения под влиянием изменений окружающей среды (Цубанова, 2005). Подтверждено, что в значительной степени ухудшению качества жизни и психического здоровья пациентов с циррозами и хроническими гепатитами способствует такой феномен, как стигма. Стигматизация приводит к снижению психической адаптации, формированию стратегий избегающего поведения. Как результат – снижаются социальные контакты, пациент не желает принимать участие в клинических исследованиях, боится лишиться работы, из-за чего скрывает диагноз, испытывая постоянное стеснение, смущение, страх быть «раскрытым» (Радуто, 2014).

Целью настоящего исследования стало выявление психологических особенностей пациентов с варикозным расширением вен пищевода для определения перспективных стратегий психологического обеспечения процесса реабилитации в ранний послеоперационный период для повышения его эффективности.

Материалы и методы исследования

Общая выборка исследования представлена 22 испытуемыми, среди которых девять мужчин (40,9 %) и 13 женщин (59,1 %). На момент обследования все пациенты находились под стационарным наблюдением в связи с предстоящей операцией эндоскопического склерозирования ВРВП по методике НИИ им. Г.К. Жерлова1,2 (Интраоперационные способы гемостаза…, 2011). Методы исследования: 1) анализ медицинской документации; 2) структурированное клиническое интервью, включающее анкетирование; 3) психологическое тестирование с применением следующих методик: а) Шкала базисных убеждений (World Assumptions Scale, WAS) Р. Янова-Бульмана в адаптации М.А. Падун, А.В. Котельниковой (2007); б) опросник для изучения самооценки социальной значимости болезни А.И. Сердюка; в) госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS); г) пятифакторный опросник осознанности (Five Facet Mindfulness Questionary – FFMQ), разработанный R.A. Baer; 4) методы статистической обработки данных (корреляционный анализ с применением коэффициента корреляции рангов Спирмена) Statistiсa 10.0 .

Критериями включения в выборку стали: 1) возраст не младше 18 лет; 2) добровольное информированное согласие; 3) мотивация на участие в психологическом обследовании; 4) наличие верифицированного диагноза I 85.9 – варикозное расширение вен пищевода без кровотечения (МКБ–10); 5) продолжительность заболевания от 1 года; 6) наличие в анамнезе опыта склеротерапии.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов, полученных по госпитальной шкале тревоги, обнаружил субклинически и клинически выраженную тревогу у 14 человек (63,64 %) (по семь человек в каждой группе). Средние значения по шкале тревоги HADS составили 8,54 ± 3,39. По госпитальной шкале депрессии не выявлено ни одного случая клинически выраженной депрессии, у пяти человек (22,7 %) диагностирована субклиническая форма. Показательно, что значимых корреляционных связей между возрастом пациента, продолжительностью заболевания, количеством госпитализаций и выраженностью тревожной и депрессивной симптоматики обнаружено не было.

Данные, полученные по опроснику А.И. Сердюка для изучения самооценки социальной значимости болезни и субъективного восприятия степени влияния соматического заболевания на образ жизни пациента, обнаружили характерную для пациентов с ВРВП высокую или очень высокую значимость влияния заболевания на следующие сферы социального статуса: ограничение ощущения силы и энергии (90,9 %), ограничение карьеры (81,8 %), материальный ущерб (77,2 %), ограничение удовольствий (68,1 %), свободного времени (40,9 %), общения (27,2 %), снижение физической привлекательности (22,7 %). Отметим, что самооценка пациентами влияния заболевания на их социальный статус является существенной частью «внутренней картины болезни», а следовательно, и важной «точкой приложения» психотерапевтического воздействия на пациента в процессе его реабилитации, так как изменение отношения больного к своему страданию наряду с купированием невротической симптоматики и воздействием на патогенетические механизмы психосоматического заболевания – одна из главных задач психотерапии в соматической клинике3.

Проведенный корреляционный анализ обнаружил взаимосвязь дисфункциональных переживаний влияния заболевания на ряд сфер социального статуса с возрастом испытуемых, продолжительностью заболевания и количеством госпитализаций в анамнезе. В частности, наблюдаемое в 81,8 % случаев переживание социальных ограничений в сфере карьеры, накладываемых заболеванием, усиливается с ростом числа госпитализаций (k = 0,470; p ≤ 0,05). Любопытно, что с увеличением продолжительности заболевания пациенты сильнее начинают испытывать ограничения свободного времени (k = 0,655; p ≤ 0,01). При этом субъективное переживание ограничений удовольствий, наблюдаемое у 68,1 %, характерно в первые месяцы заболевания, постепенно нивелируясь по мере его продолжительности (k = – 0,588; p ≤ 0,01). С возрастом у пациентов нарастает чувство ущербности (k = 0,453; p≤ 0,05) и уменьшается переживание социальных ограничений в сфере карьеры (k = – 0,429; p ≤ 0,05).

Поскольку изначально центральный вектор научной работы ориентирован на поиск эффективных стратегий психологического обеспечения процесса реабилитации в послеоперационный период для повышения его эффективности, выстраивая дальнейший дизайн настоящего эмпирического исследования, мы обратились к концепции mindfulness (осознанности) как неспецифическому фактору психологического благополучия, а также к принципам когнитивно-поведенческой терапии (Пуговкина, Шильникова, 2014; Бек, 2018).

Сама идея избавления пациентов с хроническими заболеваниями, в частности сопровождающимися интенсивными болями, от страданий путем развития навыков осознанности в регулярных практиках медитации появилась в 80-х годах XX столетия. Со временем практики осознанности начали активно применяться за рубежом в комплексной терапии тревожных расстройств, депрессии, посттравматического стрессового расстройства, а сами навыки осознанности стали рассматриваться как «поддающиеся тренировке» (Bauer-Wu, 2006; Sadler, 2007; Mindfulness-based stress …, 2007; Williams, Kabat-Zinn, 2013). В настоящее время «ученые относят феномен осознанности к классу метакогнитивных регуляторных способностей». А благодаря ряду современных исследований удалось выяснить, что децентрация и когнитивная гибкость, позволяющие относиться «к мысли как просто к мысли», предполагают более «высокую эффективность совладания с негативными переживаниями», а «осознанность выступает мощным протективным фактором по отношению к различным формам психологического стресса» (Пуговкина с соавт., 2014). В свою очередь, известно, что «десятки и даже сотни автоматических мыслей в день могут влиять на настроение, поведение и/или физиологию пациента», соответственно, можно предположить, что для повышения эффективности процесса восстановления в послеоперационный период и не только целесообразно помогать пациентам выявлять ключевые дисфункциональные когниции и «переходить к более реалистичной, адаптивной точке зрения – что помогает им чувствовать себя лучше эмоционально, применять более функциональные поведенческие стратегии и/или снижать физиологическое возбуждение» (Бек, 2018).

Ориентируясь на общий замысел эмпирического исследования, на данном его этапе были также проанализированы (корреляционный анализ) базисные когнитивные убеждения и навыки осознанности у пациентов с ВРВП во взаимосвязи с переживанием тех или иных социальных ограничений, ассоциированных с текущим заболеванием.

Обнаружено, что степень сформирован-ности некоторых навыков осознанности взаимосвязана с выраженностью субъективного восприятия степени влияния соматического заболевания на образ жизни и фиксацией на социальных ограничениях в той или иной сфере из-за оценки пациентом социальной значимости болезни. Логично, что с развитием таких навыков осознанности, как «наблюдение» (выражается в желании и умении проявлять внимание к собственному чувственному опыту, ощущениям, мыслям), «описание» (навык связан с умением вербализировать, описывать мысли и эмоции), а также «нереа-гирование» (навык предполагает способность к идентификации собственных тревожных мыслей, неприятных и иных телесных ощущений без последующей реакции на них), достоверно снижается уровень субъективных переживаний социальных ограничений в связи с заболеванием в целом ряде социальных сфер жизни пациента. Так, с развитием навыка «описание» снижаются субъективно воспринимаемые ограничения ощущения силы и энергии (k = –0,541; p ≤ 0,01), ухудшения отношения к больному в семье (k = –0,540; p≤ 0,01) и на работе (k = –0,507; p ≤ 0,05). Чем лучше развит навык «наблюдение», тем менее выражены испытываемые ограничения в сфере получения удовольствий (k = –0,474; p ≤ 0,05). Развитие навыка «нереагирование» снижает степень социальных ограничений, накладываемых ощущением собственной физической непривлекательности (k = –0,441; p ≤ 0,05).

Аналогичным образом была проанализирована взаимосвязь базовых убеждений пациентов с ВРВП с особенностями субъективной оценки социальной значимости заболевания.

Учитывая, что ограничение ощущения силы и энергии отмечалось у 90,9 % испытуемых, а ограничение карьеры – у 81,8 %, особое внимание при анализе полученных данных мы уделили обнаруженным корреляционным связям между базовыми убеждениями пациентов и переживанием социальных ограничений именно в этих сферах. Было выявлено, что высокая степень субъективного чувства ограничения силы и энергии, ассоциированного с заболеванием ВРВП, связана с характерным для этой группы пациентов базовым убеждением, что мир несправедлив («я получаю не то, что заслуживаю»), но при этом влиять на ситуацию и контролировать исход происходящего своими действиями невозможно («что бы я ни делал, избежать негативных событий не удастся») (k = –0,540; p ≤ 0,01). В свою очередь интенсивность переживаний социальных ограничений в карьере в связи с заболеванием связана с целой со- вокупностью иррациональных когнитивных отношений – ее нарастанию способствует наличие убежденности в несправедливости событий, в том, что мир и окружающие люди в целом не доброжелательны («этот мир – не самое достойное место для жизни, в нем часто происходят неудачи, он полон трудностей и проблем, а люди недоброжелательны, недостойны доверия и не готовы помочь») (k = –0,565; p ≤ 0,01). А также усугубляется дисфункциональными представлениями о себе как о «невезучем и, в конечном счете, плохом человеке, недостойном любви и уважения», которому «не суждено избежать неприятностей, поскольку как ни старайся, предотвратить их невозможно, даже если поступать осторожно и правильно» (k = –0,648; p ≤ 0,01).

Заключение

С учетом выявленных психологических особенностей пациентов с варикозным расширением вен пищевода можно сделать вывод, что наиболее полноценное возвращение их к активной жизни в максимально сжатые сроки после проведенного оперативного вмешательства (эндокоскопического склерозирования) возможно при своевременной (в ранний послеоперационный период) организации психологического обеспечения процесса реабилитации. Обнаруженные взаимосвязи между интенсивностью и характером переживаний социальных ограничений, накладываемых заболеванием, со степенью сформированно-сти навыков осознанности и базовыми убеждениями пациентов, наличие у 63,64 % из них субклинически и клинически выраженной тревоги, а также предполагаемые объективные организационные трудности, связанные с самой спецификой формата взаимодействия психолога и пациента (краткосрочность терапии, вероятная несформированность мотива взаимодействия с психологом у пациента, изначально не способствующий адаптации тип реагирования на заболевание и т. д.), определяют оптимальный вектор мероприятий психологической интервенции как ориентированный на стратегии и инструменты основанной на осознанности когнитивной терапии (Mindfulness-based Cognitive Therapy или MBCT) с учетом обнаруженных «симптомов-мишеней». В частности, не вызывает сомнений целесообразность развития навыков наблюдения за чувственным опытом, описания мыслей и чувств и формирования безоценоч- ности к происходящим событиям, а также коррекции базовых убеждений, касающихся восприятия мира и окружающих людей, собственной самоценности. На наш взгляд, решение данных терапевтических задач может быть эффективно реализовано посредством рекомендуемых программ MBCT, уже признанных на официальном уровне, например, в Великобритании (National Institute for Clinical and Health Excellence (NICE)), и направленных главным образом на «освобождение» пациентов от склонности автоматически реагировать на мысли, эмоции, события жизни.

Взятая за основу последовательность исследовательских решений для определения психологических особенностей пациентов с акцентом на изучение характера и степени сформированности навыков осознанности и содержания базовых когнитивных убеждений, на наш взгляд, нова и перспективна, поскольку позволяет не только описывать психологические особенности пациентов с конкретной соматической патологией, но и одновременно обнаруживает вероятную направленность дальнейших психокоррекционных мероприятий, позволяя психологу выбирать стратегии дальнейшего психологического вмешательства аргументированно и «точечно», благодаря чему разработанный алгоритм может быть эффективно экстраполирован на современные исследования, посвященные поиску стратегий психологического обеспечения процесса реабилитации пациентов с иными соматическими заболеваниями.