Качество жизни и клинические характеристики пациентов, страдающих раком различной локализации (легких, желудка, кишечника)

Введение. Исследование качества жизни является современным направлением в онкологии, позволяющим оценить как психическое здоровье, так и эффективность лечения. Качество жизни представляет собой совокупность физической, эмоциональной и социальной составляющих жизни пациента и базируется не на объективной ситуации, а на его субъективном восприятии. Качество жизни – это динамическая характеристика, на которую, в том числе, оказывают влияние характерологические особенности человека, психологические защиты и ценностные ориентации [1].

Люди, живущие с онкологическим диагнозом, сообщают о более низком качестве жизни, чем их сверстники. У пациентов, страдающих раком, возникают осложнения в виде болей, чувства усталости и эмоционального истощения [2]. В течение оставшейся жизни они испытывают экзистенциальный стресс [3]. Эмоциональные трудности для людей с онкологическим диагнозом представляют «страх возникновения метастазов». По оценкам исследователей, так называемый страх рецидива испытывают от 22 до 99 % пациентов, страдающих раком [7]. В основном пациентов беспокоили один или несколько симптомов, ухудшающих качество жизни: состояние усталости (78 %), чувство тревоги (77 %), депрессия (59 %), нарушения сна (55 %) [4].

Самыми распространёнными психическими расстройствами при онкологической патологии, являются тревожные и депрессивные, а именно расстройство адаптации (до 68 % среди опрошенных) и клиническая депрессия (до 13 %) [5]. Тревожные и депрессивные расстройства чаще встречаются у пациентов с диагнозом рака, чем у их сверстников, не имеющих онкологической патологии [6].

Для обеспечения удовлетворительного качества жизни пациентов, страдающих раком, (включающего физическое и психологическое состояние), необходимо управлять симптомами, вызванными опухолевым процессом и побочными действиями терапии, на всём протяжении лечения [2, 8, 9, 10]. Психопатологические проявления снижают социальное функционирование и значительно ухудшают психологическую адаптивность пациентов.

Обсуждение результатов. По психическому состоянию пациенты были распределены следующим образом: в первую группу были включены пациенты, не имеющие каких-либо изменений в психическом статусе (34 чел. – 64 %). Вторую группу (19 чел. – 36 %) составили пациенты, имеющие психопатологические изменения, а именно в аффективной сфере, из них психическое состояние у 11 (58 %) респондентов клинически определялось умеренно выраженной тревогой и сниженным настроением, не доходившими до уровня какого-либо психического расстройства по МКБ-10 (так называемый субклинический уровень по шкале Бека); у 5 пациенток (26 %) и у 3 пациентов (16 %) выявлены высокий уровень тревоги и снижение настроения (по шкале Бека более 19 баллов), что клинически соответствовало по МКБ-10 диагнозу «Расстройство адаптации».

Группу пациентов без особенностей в психическом статусе и не имевших каких-либо жалоб на эмоциональное состояние составили мужчины с диагнозом рака лёгких. На момент обследования пациенты готовились к оперативному лечению и легко переносили неоадъювантную химиотерапию либо химиотерапия им не назначалась. Зачастую рак лёгких длительно не имеет каких-либо клинических проявлений. Операбельный рак лёгких, как правило, случайная находка во время профосмотров, поэтому единственной «жалобой» таких пациентов было то, что их ничего не беспокоило, а их готовили к операции.

Исключение составил пациент с классической картиной рака Пенкоста (рак верхушки лёгкого), которого уже в течение полугода беспокоили сильные боли, мешающие спать (в руке, груди и плече), получавший физиолечение у невролога по месту жительства. Диагноз рака был поставлен слишком поздно, для возможности оперативного лечения пациент проходил химиолучевую терапию, на фоне которой опухоль уменьшилась и снизился болевой синдром, пациент был включен во вторую группу.

У пациентов без психопатологических проявлений выявлялись схожие данные, характеризующие качество жизни. Снижение показателей имелось только по категориям: развлече- ния, общение с друзьями, духовные потребности и материальное положение.

положение в обществе духовные потребности общение с друзьями

в районе проживания условия

Рис. 1. Показатели качества жизни у пациентов с онко патологией, не имеющих психических расстройств

Кардинальным образом отличалась картина распределения по шкалам у пациентов из второй группы. Анализ данных показал следующую оценку качества жизни пациентов во второй группе.

положение в обществе общение с друзьями духовные потребности

в районе проживания условия

Рис. 2. Показатели качества жизни у пациентов с онкопатологией, имеющих психопатологические проявления

Самые высокие показатели отмечаются по категориям: семья, дети, общение с друзьями, положение в обществе и питание, а самые низкие в категориях: здоровье, сексуальная жизнь и душевный покой, работа и отдых. Вероятно, выраженная корреляция в баллах связана переосмыслением прошедшей жизни и большей откровенностью и эмоциональностью в общении с окружающими, в том числе с медицинским персоналом, на данном этапе заболевания.

По результатам исследования выявлено, что пациенты, имевшие психопатологические изменения, имеют ряд социально-психологических особенностей. Они, как правило, добиваются высокого положения в обществе, самостоятельны, не склонны обращаться за помощью и поддержкой к окружающим, часто не образуют близких, интимных отношений, в которых могли бы обсуждать личные проблемы и переживания. Не обращаются за психологической помощью к специалистам, несмотря на то что их личная история имеет целый ряд психотравмирующих ситуаций.

Клинический пример . Пациентка М., 1946 года рождения, госпитализация с 25.11.2013 по 19.12.2013, вторая по счету. Онкологический диагноз: рак нижнеампулярного отдела прямой кишки ст. III T3 NxMo. Состояние после ДГТ СОД 60 Гр. на фоне радиосенсибилизации кселодой.

Сопутствующие заболевания . ГБ II ст., риск 3. Степень АГ достигнута. НКО. Ожирение II степени. Остеоартроз коленных суставов, неполная ремиссия. НПВП. Состояние после холецистэктомии от 2008 г. Варикозная болезнь нижних конечностей. Предъявляет жалобы на сниженное настроение, сильные боли после операции, слабость, раздражение и растерянность из-за того, что не получается управлять колостомой, и из-за того, что после операции ей был установлен мочевой катетер.

Анамнез жизни . Родилась в Тыве. Семья кочевала, у родителей было много детей, точное количество указать не может. Помнит, что умерло 3 брата, их кончину тяжело переживала, всего из детей осталось 3 сестры и 2 брата. О раннем развитии знает мало. В детстве приходилось много работать, ухаживала за братьями и сестрами, помогала матери по хозяйству, вместе с другими детьми ходила за ягодами и грибами. Рассказывает о том, что не всегда хорошо жили, «бывало голодали». Мать – добрая, хозяйственная, малограмотная женщина, страдала повышенным АД. Отец в течение 16 лет учился в Тибете, но монахом не стал, во время революции вернулся в Тыву и женился, был очень уважаемым и грамотным человеком, к которому обращались за лечением и житейским советом. Отец умер в возрасте 55 лет («задавило» упавшим деревом).

В возрасте 9 лет очень тяжело болела корью, лечилась в больнице, сестру, которая так же заразилась и тяжело болела, лечил дома отец, народными методами, «поили свежей кровью животных, заворачивали в шкуры». Не может объяснить, почему её отправили в больницу, а сестру оставили дома, обе тогда выздоровели.

Начальной грамоте учил отец, затем училась в школе, жила вдали от дома в интернате (так как родители жили далеко). Училась на пятерки. Расска- зывает о том, что когда училась в школе, к ним в интернат приходили бабушки и просили помочь по хозяйству дома или на огороде, за это немного платили и подкармливали. В то время близко познакомилась с одной «бабушкой», которая научила её готовить русские блюда, «закатывать соленья-варенья», выращивать овощи. До сих пор помнит свое детское удивление по поводу того, что растения можно выращивать на огороде. Многие годы поддерживала теплые отношения с этой женщиной. После школы поступила в медицинский институт, преодолев высокий конкурс, училась хорошо. Рассказывала о том, что специальность невролога выбрала в первую очередь потому, что у них был очень грамотный, хотя и строгий преподаватель, который вызывал страх и уважение всего института. На четвертом курсе вышла замуж. Муж на несколько лет старше, работал «начмедом». От брака имеет двоих детей (сын 40 лет и дочь 44 лет). Отношения с детьми хорошие. Первые годы семейной жизни были счастливыми, в дальнейшем была разочарована изменами мужа и его нарастающим алкоголизмом, однако мысли о разводе не допускала. Муж умер от последствий инсульта, болел тяжело в течение нескольких лет, ухаживала за ним. В 2009 г. умерла в родах любимая невестка, внучка родилась очень слабой, после рождения тяжело болела, пришлось взять на себя роль матери и «выхаживать внучку».

Гинекологический анамнез : mensis с 14 лет, регулярные, необильные, безболезненные. Половая жизнь с замужества. Беременностей 3, роды 2, беременности и роды протекали без патологии. Сделала 1 аборт, так как в то время муж уже сильно алко-голизировался, сомневалась в том, что сможет родить здорового ребенка. Климакс протекал тяжело, в течение 5 лет беспокоили сильные приливы.

05.12.2013 проведено оперативное лечение: ви-деоассистированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с резекцией задней стенки влагалища. Послеоперационный период протекал удовлетворительно.

Консультации специалистов . Терапевт: ГБ II ст., риск 3. Степень АГ достигнута. НКО. Ожирение II степени. Остеоартроз коленных суставов, неполная ремиссия.

В течении первой госпитализации в отделении ничем себя не проявляла, соблюдала режим отделения, рекомендации лечащего врача и медицинского персонала. В течении второй госпитализации ссорилась с медицинским персоналом, отчитывала медсестер, выдернула мочевой катетер, неохотно прислушивалась к рекомендациям врача.

Психический статус во время первой госпитализации: на беседу соглашается охотно. Одета опрятно, соответственно возрасту, со вкусом, в ушах удлинённые серьги, на пальцах кольца из соответствующего набора (ювелирные украшения носит постоянно). В беседе активна, откровенна, речь грамотная, эмоционально модулированная, периодически жестикулирует. На вопросы отвечает развернуто, часто переходит на смежные, ассоциативные темы. О своей жизни рассказывает охотно, о переживаниях по поводу болезни, наоборот, старается не распространяться. Сообщает, что сейчас предпочитает быть наедине с собой, избегает общения с людьми, за исключением врачей, что в общем-то расстроена диагнозом и тем что теперь является «онкологической больной». Интеллект соответствует возрасту и полученному образованию. Расстройства восприятия и злоупотребление ПАВ не выявляет.

Психический статус при второй госпитализации: во время беседы лежит в постели, одета в ночную сорочку, внешне опрятна, в ушах серьги. Настроение сниженное. Голос тихий. В беседе безынициативна, малоэмоциональна. На вопросы отвечает односложно. Предъявляет жалобы на сниженное настроение, сильные боли после операции, слабость, раздражительность и растерянность из-за того, что не знает как управлять колостомой, а также потому, что ей был установлен мочевой катетер. Расстроена смертью брата. Переживает из-за внешнего дефекта и неизвестности с работой. Высказывает недовольство тем, что её курирует врач-ординатор. Смягчается, начинает улыбаться при воспоминании о внуках. Продуктивную симптоматику, злоупотребление ПАВ не выявляет. Статус определяется астенодепрес-сивным синдромом в рамках расстройства адаптации.

Показатели качества жизни (в баллах): положение в обществе – 3, работа – 3, душевный покой – 2, семья – 3, дети – 3, здоровье – 2, условия в районе проживания – 3, жилищные условия – 3, питание – 3, сексуальная жизнь – 2, духовные потребности – 2, общение с друзьями – 2, развлечение – 2, отдых – 2, материальное положение – 2. При анализе показателей КЖ выявлено, что пациентка достаточно низко характеризует психологические показатели качества жизни: душевный покой, духовные потребности, общение с друзьями, развлечение, отдых. Физическая составляющая качества жизни показывает также снижение по категориям здоровье, сексуальная жизнь, материальной положение.

В послеоперационном периоде пациентке проводилась психотерапия, включающая метод визуализации, рациональная и экзистенциальная психотерапия. При выписке психический статус улучшился, пациентка стала оптимистичнее, строит реальные планы на жизнь. При исследовании КЖ значительно улучшились по- казатели психологического профиля: в 3 балла оценила категории душевный покой, духовные потребности, общение с друзьями, развлечение, отдых.

Приведенный клинический случай демонстрирует, что психическое состояние пациентов, страдающих раком, изменяется с течением заболевания и под воздействием стрессовых ситуаций, снижается уровень настроения (более 19 баллов по шкале Бека) и усиливается тревога, что ухудшает качество жизни пациентов и требует внимания со стороны лечащих врачей, медицинского персонала и оказания дополнительной психотерапевтической поддержки. Критерии качества жизни четко показывают проблемные психологические зоны пациента и помогают не только психотерапевту, но и самому пациенту оценить свое состояние.