Качество жизни у пациентов с постинсультной депрессией

Введение. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что ишемические инсульты (ИИ) продолжают занимать ведущее место в структуре цереброваскулярных расстройств [1—3]. На основании рекомендаций ВОЗ в настоящее время главным смыслом работы врача является продление жизни больному и улучшение ее качества. Таким образом, задача реабилитации больных ИИ остается одной из важнейших медико-социальных проблем. Роль биопсихосоциальных факторов в генезе психических расстройств подчеркивалась многими исследователями [4]. В соответствии с данными независимых исследований наиболее высокий реабилитационный потенциал отмечается в остром и раннем восстановительном периодах инсульта [5].

Качество жизни (КЖ) является категорией, отражающей удовлетворенность своей жизнью людей и факторы, с ней связанные (уровень притязаний, адаптационные механизмы, систему ценностей и др.). Исследование КЖ в медицине является подходом, принципиально изменившим взгляд на проблемы болезни и больного. Связь между тяжестью патологии и уровнем КЖ, зависящим во многом от субъективных представлений пациента о своем недуге, зачастую не прямая [6]. Данные о КЖ больного дают возможность врачу как лучше изучить влияние заболевания на жизнь пациента, так и определить его субъективную реакцию на болезнь. Эта информация предоставляет возможность выявить проблемные области жизни больного, найти ключ к решению вопроса о тактике избавления больного от негативных переживаний, выработке позитивного отношения к лечению. КЖ, являющийся комплексным показателем, помогает определить перспективы больного, тактику его ведения.

Одним из наиболее часто развивающихся осложнений острого нарушения мозгового кровообращения является постинсультная депрессия (ПД). По мнению ряда авторов, самой важной причиной ухудшения КЖ являются депрессивные нарушения [2; 7—9]. Установлена взаимосвязь между негативным восприятием болезни и более высоким уровнем депрессии, что ухудшает КЖ пациентов [8]. Падение эффективности восстановительного лечения является результатом сниженной мотивации пациента [10]. Отмечено негативное влияние ПД на приверженность пациента лечению, вследствие чего результативность лечения и реабилитационных мероприятий уменьшается, отягощая течение заболевания. При этом КЖ пациентов снижается. В свою очередь, отсутствие положительной динамики, ухудшение КЖ приводят к нарушениям настроения. Формируется порочный круг. Кроме того, депрессия представляет собой независимый фактор риска развития инсульта и ИБС [11—13]. Высказывается мнение, что лечение ПД является одним из методов улучшения КЖ [14].

Однако до настоящего времени вопрос, какой из критериев качества жизни подвергается наибольшему негативному воздействию, остается неясным. С точки зрения определения выбора подхода к лечению, этот аспект представляется интересным для изучения.

Цель исследования. Целью работы явилось изучение качества жизни и его основных показателей у пациентов с ИИ с ПД и без неё. Эти данные в дальнейшем могут использоваться при составлении лечебно-реабилитационных программ.

Материалы и методы исследования. Произведена оценка качества жизни по опроснику «SF-36 Health Status Survey» 120 обследованным в возрасте от 45 до 75 лет (средний возраст 62,55±8,49 года), проживающим в семье либо проживающим отдельно, но имеющим хорошие отношения с родственниками. Когорта испытуемых состоит из 3 групп по 40 человек, в каждой из которых число мужчин и женщин было равным.

Таким образом, группы достоверно не отличались по возрасту и по полу. В первую группу отобраны пациенты, перенесшие ИИ без симптомов ПД, во вторую группу – больные с ИИ с ПД. Перенесшие мозговую катастрофу больные обследовались в остром периоде: на 15— 21-й день. Больные осмотрены специалистами в составе мультидисциплинарной бригады.

Диагноз острого нарушения мозгового кровообращения, тяжесть состояния устанавливались неврологом на основании данных анамнеза, клинической оценки неврологического статуса с использованием шкалы NIHSS для определения тяжести инсульта, компьютерной томографии.

Критериями исключения для обследуемых первой и второй групп стали отсутствие психозов и хронического психического заболевания, грубых интеллектуально-мнестических нарушений, сенсорной, амнестической или выраженной моторной афазии, соматических заболеваний в стадии декомпенсации. Из исследования были исключены больные с тяжелыми инсультами, поскольку выраженная общемозговая симптоматика, грубый мозговой дефект делали проведение тестов невозможным.

Оценка когнитивных функций проводилась нейропсихологом с использованием краткой шкалы психического статуса (MMSE).

В третью группу (контрольную) были включены 40 условно здоровых человек. Критериями исключения для контрольной группы стало наличие соматического заболевания в стадии декомпенсации, последствий перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, психического заболевания, деменции, депрессии.

Диагностика депрессии осуществлялась клинически в соответствии с критериями МКБ-10, также использовалась шкала депрессии Гамильтона (HDRS), согласно которой показатели от 7 баллов расценивались как депрессивный эпизод.

Статистическая обработка результатов выполнена по программе STATISTICA 6.0 с использованием непараметрических методов, поскольку распределение не было равномерным. Признаки охарактеризованы медианой, верхней и нижней квартилью. Для сравнения двух независимых количественных признаков использовался критерий Манна-Уитни. Для определения силы корреляционной связи применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение. Средние показатели КЖ обследованных пациентов по шкалам опросника SF-36 представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели качества жизни больных групп 1, 2 основной группы и группы сравнения, Me (Q1,Q3)

Показатель качества жизни
	GH	PF	RP	RE	SF	BP	VT	MH
1	66 (58;84)	69 (62;86)	64 (56;82)	70 (58,84)	68 (62;80)	76 (54,90)	62 (54;76)	64 (59;86)
2	57 (48;72)	35 (25;65)	0 (0;25)	34 (34;67)	38 (25;63)	74 (41;80)	60 (40;70)	70 (60;80)
3	40 (30;55)	5 (0;25)	0 (0;0)	0 (0;34)	50 (25;50)	22 (12;41)	25 (15;35)	34 (20;48)

Примечание. В 1-м столбце приведены обозначения: 1 – контрольная группа; 2 – больные с ИИ без ПИД (группа 1); 3 – больные ИИ с ПИД (группа 2).

При сопоставлении показателей КЖ больных, перенесших ИИ без ПД, и пациентов, перенесших ИИ с ПД, выявлено статистически достоверное (р<0,001) и клинически значимое снижение по шкалам физического здоровья, что совпадает с выводами других исследователей. Достоверно сниженным (р<0,001) у обследуемых группы 2 по сравнению с испытуемыми группы 1 является КЖ по шкалам эмоциональное функционирование, жизнеспособность, психологическое здоровье, отражающим соответственно возникновение затруднений из-за эмоционального состояния; ощущения себя чаще обессиленным, чем бодрым и полным энергии; степень невротизации и фон настроения.

Данные по параметру ролевое физическое функционирование сопоставимы, что свидетельствует о неспособности к исполнению обычно выполняемой работы вследствие значимого ограничения повседневной деятельности на фоне моторного дефицита, присущего в остром периоде инсульта как больным с депрессией, так и без таковой.

Наиболее низкими (р<0,001) у пациентов с депрессивными расстройствами оказались показатели по шкалам физическое функционирование и эмоциональное функционирование, что является признаком ограничения двигательной способности в результате возникшего неврологического дефицита и сокращения повседневной деятельности за счет пониженного настроения. Параметр социальное функционирование показывает способность к общению с родственниками и друзьями, к профессиональным коммуникациям. Показатель социальное функционирование у постинсультных больных с ПД достоверно выше как статистически (р<0,001), так и клинически, чем у пациентов без депрессивных расстройств. Возможным объяснением этому факту может служить, с одной стороны, нежелание пациента общаться с людьми из-за сниженного настроения; с другой стороны, повышенное внимание к больному ухаживающих и навещающих знакомых. Таким образом, ограниченное общение воспринимается как полноценное.

При сравнении соответствующих параметров КЖ контрольной группы и пациентов, перенесших ИИ с ПД, отмечено статистически достоверное (р<0,001) и клинически значимое снижение по всем шкалам, что совпадает с результатами других исследований. Наибольшее различие выявлено по шкалам эмоциональное функционирование, ролевое физическое функционирование, физическое функционирование, телесная боль и жизнеспособность, а наименьшее различие по параметру социальное функционирование.

При сравнении показателей КЖ контрольной группы и больных, перенесших ИИ без симптомов депрессии, оказалось, что достоверное снижение отмечается по шкалам физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, эмоциональное функционирование, социальное функционирование (р<0,001), общее здоровье (р<0,05). При этом наименьшим было снижение показателя общее здоровье. Данный параметр характеризует восприятие пациентом общего состояния своего здоровья. У пациентов без депрессии в ходе беседы отмечается надежда на восстановление и даже излечение за счет оценки своего здоровья до мозговой катастрофы как хорошего. Объяснением низкого значения показателя социальное функционирование у больных может служить физическое ограничение нормальной социальной активности, обусловленное как моторным дефицитом, так и самим пребыванием в больнице. По шкалам телесная боль и жизнеспособность данные сопоставимы и достоверных различий между ними не выявлено.

Отсутствие клинически значимой разницы между показателем телесная боль группы 1 и контрольной группы и достоверных различий по данному параметру группы 2 и контрольной группы может быть объяснено тем, что на фоне депрессии телесная боль субъективно ощущается сильнее. Следует отметить, что при описании болевого синдрома пациенты чаще указывают на боли, непосредственно не связанные с острым нарушением мозгового кровообращения, а возникающие как следствие неподвижности или малоподвижности пациента. Причиной появления подобных болей является отек тканей из-за малой моторной активности, вследствие накопления в тканях недоокислен-ных продуктов обмена и недостаточного кровообращения. Как правило, пациенты с подобным болевым синдромом по несколько часов лежат в одной позе, не делая попыток совершить даже физически возможные для них движения, ссылаясь на усталость, измученность либо просто нежелание, апатию.

Ощущение себя бодрым, полным сил или, напротив, усталым и измученным характеризуется параметром жизнеспособность. Отмечена прямая корреляционная связь между показателями телесная боль и жизнеспособность (r s >0,7, р < 0,05). Также имеется прямая корреляционная связь между значениями по шкалам эмоциональное функционирование и телесная боль (r s >0,7, р < 0,05). Показатель КЖ по шкале психологическое здоровье был выше у больных, чем у обследуемых контрольной группы, но это различие хотя и является статистически значимым (р < 0,05), однако не представляется клинически достоверным. Возможным объяснением этих данных могут служить завышенные ожидания и запуск целенаправленной активности (хотя бы и идеаторной), ориентированной на адаптацию к новым условиям жизни.

Выводы. Нами была выявлена неоднородность изменений показателей КЖ в остром периоде у постинсультных больных с ПД и без данного осложнения; при этом наибольшие изменения отмечались не только по шкале физическое функционирование, но и по параметрам эмоциональное функционирование, жизнеспособность, телесная боль и психологическое здоровье, что свидетельствует о влиянии ПД.

Статистически и клинически достоверное снижение по шкалам жизнеспособность, эмоциональное функционирование, психологическое здоровье свидетельствует об уменьшении возможности адаптации к возникшим вследствие инсульта условиям жизни в результате мотивационного и эмоционального снижения. Отсутствие клинически значимой разницы между показателем телесная боль в группах сравнения может быть объяснено тем, что на фоне депрессии боль субъективно ощущается сильнее.

Полученные результаты дают возможность ^16. не только оценить разницу по показателям качества жизни у постинсультных больных с ПД, но и обозначить стратегию улучшения КЖ. Одной из предпосылок для более успешного функционального восстановления и реабили- ^1. тации является начало лечения ПД в остром периоде.

Л ит ера тура             2.

• 1.    Гусев Е. И., Скворцова В. И., Стаховская Л. В. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий // Журнал неврологии и психиатрии. – 2007. – Т. 107, № 8. – С. 4—10.

• 2.    Грищенко Ю. С., Дудин И. И. Терапия постинсультной 3^. депрессии как фактор улучшения качества жизни пациентов на реабилитационном этапе // Якутский медицинский журнал. – 2013. – Т. 43, № 3. – С. 46—49.

• 3.    Постинсультная депрессия. Распространенность, диагностика и лечение / В. В. Ковальчук, А. А. Скоромец, ^4. М. Л. Высоцкая, Е. В. Мелихова и др. // Журн. неврологии и психиатрии (Инсульт). – 2007. – Спецвыпуск. – С. 350.

• 4.    Мищенко Т. С., Шестопалова Л. Ф. Клинические шка- 5^. лы и психодиагностические тесты в диагностике сосудистых заболеваний головного мозга // Новости медицины и фармации. – 2009. – № 277. – С. 62—74.            ^7.

• 5.    Семке В. Я., Счастный Е. Д., Симуткин Г. Г. Аффективные расстройства. Региональный аспект. – Томск: Изд-во Том. ун-та, 2004. – 234 с.

• 6.    Depression and health-related quality of life in ethnic mi- ^11. norities seeking care in general medical settings / M. E. Jackson-Trlche, J. Greee Sullivan, K. B. Wells et al.

• // Affect. Disord. – 2000. – V. 58, № 2. – Р. 89—97.

• 7.    Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е изд / под ред. Ю. Л. Шевченко. – М.: ОЛМА Медиагрупп, 2007. – 314 с.

• 8.    Dafer R. M., Rao M., Shareef A., Sharma A. Poststroke depression // Top Stroke Rehabil. – 2008. – V. 15, № 1. – Р. 13—21.

• 9.    Teoh V., Sims J., Milgrom J. Psychosocial predictors of quality of life in asample of community-dwelling stroke sur- ^12. vivors: a longitudinal study // Top. Stroke Rehabil. – 2009.

  – V. 6, № 2. – Р. 157—166.

• 10.    Landreville P., Desrosiers J., Vincent C., Verreault R. et 13^. al. The role of activity restriction in poststroke depressive symptoms // Rehabilitation Psychology. – 2009. – V. 54, № 3. – Р. 15—22.

• 11.    Шахпаронова Н. В., Кадыков А. С., Кашина Е. М. Эмоционально-волевые нарушения после инсульта, связь с латерализацией очага поражения (к вопросу о функциональной асимметрии мозга) // Структурнофункциональные, нейрохимические и иммунохимиче- ^14. ские закономерности асимметрии и пластичности мозга: материалы Всерос. конф. с международным участием. – М., 2007. – С. 692—696.

• 12.    Сорокина И. Б. Депрессия у больных с ишемическим ¹5^. инсультом: автореф. дис. … к.м.н. – М., 2006.

• 13.    Лебедева Е. В., Гуткевич Е. В., Иванова С. А., Счаст-ный Е. Д., Симуткин Г. Г., Семке В. Я., Сергиенко Т. Н., Шмиголь М. В., Рядовая Л. А., Репин А. Н. Феномен коморбидности депрессии и коронарной болезни в свете современных достижений генетики (обзор литературы) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2012. – № 6 (75). – С. 41—47.

• 14.    Счастный Е. Д. Влияние нейротрофических факторов на терапевтические возможности у пациентов с аффективными расстройствами // Психические расстройства в общей медицине. – 2012. – № 4. – С. 63—68.

• 15.    Мордвинцева Е. Р. Постинсультная депрессия: клинические аспекты диагностики и подходы к лечению: ав-тореф. дис. … к.м.н. – Новосибирск, 2008. – 24 с.

  Bilge C., Kocer E., Kocer A., Turk Boru U. Depression and functional outcome after stroke: the effect of antidepressant therapy on functional recovery // Eur. J. Phys Rehabil. Med. – 2008. – V. 44, № 1. – Р. 13—18.

  Транслитерация русских источников

  Gusev E. I., Skvortsova V. I., Stakhovskaya L. V. [Problem of stroke in the Russian Federation: time of active joint actions]. Zhurnal nevrologii i psihiatrii [Journal of Neurology and Psychiatry]. 2007; 107(8): 4—10. (In Russ.).

  Grishchenko Yu. S., Dudin I. I. [Therapy of post-stroke depression as a factor of improvement of quality of life of patients at rehabilitative stage]. Jakutskij medicinskij zhur-nal [Yakut Medical Journal]. 2013; 43(3): 46—49. (In Russ.).

  Koval’chuk V. V., Skoromets A. A., Vysotskaya M. L., Me-likhova E. V. et al. [Post-stroke depression. Prevalence, diagnostics and treatment]. Zhurnal nevrologii i psihiatrii [Journal of Neurology and Psychiatry (Stroke)]. 2007; Special issue: 350. (In Russ.).

  Mishchenko T. S., Shestopalova L. F. [Clinical scales and psychodiagnostic tests in diagnostics of vascular brain diseases]. Novosti mediciny i farmacii [News of Medicine and Pharmacy]. 2009; 277: 62—74. (In Russ.).

  Semke V. Ya., Schastnyy E. D., Simutkin G. G. [Affective disorders. Regional aspect]. Publishing House of Tomsk State University, Tomsk, 2004; 234 p. (In Russ.).

  Novik A. A., Ionova T. I. [Guide on investigation of quality of life in medicine]. The 2^nd issue, edited by Yu. L. Shevchenko. Publishing House “OLMA MEDIA GRUPP”, Moscow, 2007; 314 p . (In Russ.).

  Shakhparonova N. V., Kadykov A. S., Kashina E. M. [Emotional-volitional disturbances after stroke, association with lateralization of locus of impairment (to problem of functional brain asymmetry]. Strukturno-funkcional'nye, nejro-himicheskie i immunohimicheskie zakonomernosti asim-metrii i plastichnosti mozga: materialy Vseros. konf. s mezhdunarodnym uchastiem [Structural-functional, neurochemical and immunochemical regularities of brain asymmetry and plasticity: materials of Russian Conference with international participation]. Moscow, 2007; 692—696. (In Russ.).

  Sorokina I. B. [Depression in patients with ischemic stroke]. Avtoref. dis. … k.m.n. [Abstract of Ph.D. thesis]. Мoscow, 2006. (In Russ.).

  Lebedeva E. V., Gutkevich E. V., Ivanova S. A., Schastnyy E. D., Simutkin G. G., Semke V. Ya., Sergienko T. N., Shmigol M. V., Ryadovaya L. A. Repin A. N. [Phenomenon of comorbidity of depression and coronary disease within modern achievements of genetics (literature review)]. Si-birskij vestnik psihiatrii i narkologii [Siberian Herald of Psychiatry and Addiction Psychiatry]. 2012; 6(75): 41—47. (In Russ.).

  Schastnyy E. D. [Influence of neurotrophic factors on therapeutic possibilities in patients with affective disorders]. Psihicheskie rasstrojstva v obshhej medicine [Mental disorders in general medicine]. 2012; 4: 63—68. (In Russ.).

  Mordvintseva E. R. [Post-stroke depression: clinical aspects of diagnostics and approaches to treatment]. Avto-ref. dis. … k.m.n. [Abstract of Ph.D. thesis]. Novosibirsk, 2008; 24 p. (In Russ.).