Карбапенем-резистентные возбудители бактериемии у пациентов многопрофильного стационара

Результаты и обсуждение. При исследовании образцов крови пациентов многопро- фильного военно-медицинского стационара в 2013 году было получено 275, в 2015 г. — 234, в 2017 г. — 215 гемокультур. Бактерии чаще выделяли из крови пациентов хирургических отделений стационара. Так, в 2013 г. доля таких изолятов составила 77,8 %, в 2015 г. — 73,5 %, но к 2017 году сократилась до показателя 58,6 %. Соответственно постепенно нарастала доля гемокультур, полученных от пациентов терапевтических отделений.При этом во все годы наблюдения среди клиник хирургического профиля наибольшее количество изо-лятов было получено от пациентов клиники термических поражений,а среди терапевтических — гематологического отделения, что соответствует литературным данным о частоте развития инфекционных осложнений у пациентов с выраженным нарушением функции иммунной системы [2, 5].

В целом среди всех выделенных в этот период клинических изолятов преобладали ГПБ, доля которых составила 52,3 % (n = 379). Доля ГОБ составила 41,7 % (n = 302), микромице-тов — 6 % (n = 43). Вместе с тем, анализ результатов микробиологического мониторинга показал, что доля ГПБ и микромицетов в спектре возбудителей бактериемии постоянно сокращалась, тогда как доля ГОБ неуклонно возрастала. Так, если в 2013 г. доля ГПБ достигала 60,4 %, то к 2017 г. они утратили лидирующие позиции вследствие увеличения доли ГОБ с 30,9 % в 2013 г. до 59,1 % — в 2017 г. (Рисунок).

Рисунок. Изменение соотношения ГОБ, ГПБ и микромицетов в спектре возбудителей бактериемии пациентов многопрофильного военно-медицинского стационара в 2013–2017 гг.

В 2017 году среди гемокультур преобладали штаммы K. pneumoniae (33 %), которые выделялись чаще,чем наиболее распространенные возбудители бактериемии — коагулазоотрицательные стафилококки (КОС), (21 %). Высокой оказалась также доля P. aeruginosa (10,2 %) и A. baumannii (5,6 %) (таблица) .

Таблица.

Этиологическая структура гемокультур, выделенных в 2017 г.

Анализ данных микробиологического мониторинга показал, что совокупная доля изо-лятов этих трех видов ГОБ среди гемокультур в 2013, 2015 гг. составляла 28 %, в то время как к 2017 году резко увеличилась до 49 %. При этом доля изолятов P. aeruginosa в 2013– 2017 гг. колебалась на уровне от 2,6 % до 10,9 %, A. baumannii — от 6,2 % до 10,3 %. Иную картину представляла собой динамика выделения штаммов K. pneumoniae . Если в 2013 г. ее доля составляла 10,9 % и к 2015-му году постепенно возрастала, то в 2017 г. отмечен резкий подъем частоты выделения данного возбудителя до 33 %.

Данные микробиологического мониторинга позволили установить, что среди штаммов K. pneumoniae были распространены антибиотикоустойчивые штаммы. Так, чувствительными к цефалоспоринам 3–4-го поколений были только 22–24 % изолятов. Чувствительность к аминогликозидам составляла от 24,5 % (гентамицин) до 36 % (амикацин). Все штаммы были устойчивы к ципрофлоксацину. Но особенную тревогу вызывает высокая частота обнаружения карбапенем-устойчивых штаммов: лишь 32,7 % изолятов сохраняли чувствительность к имипенему и меропенему. Еще более часто карбапенем-резистентные штаммы встречались среди представителей вида P. aeruginosa. Так, чувствительность этих культур к иминему и меропенему составила 14,3 %, что свидетельствует о невозможности использовать антибиотики группы карбапе-немов в лечении пациентов с сепсисом синегнойной этиологии.

Штаммы K. pneumoniae , проявившие ферментативную активность в СIM тесте, исследовали на наличие генов карбапенемаз. Продукция метало-бета-лактамаз NDM была отмечена у 14 штаммов, карбапенемаз группы ОХА-48 — у 11 штаммов, 14 штаммов продуцировали две карбапенемазы: NDM + ОХА-48. Среди 39 штаммов, устойчивых к карбапенемам, отмечены 14 штаммов, устойчивых к альтернативным АМП — колистину и/или тайгециклину. Можно предположить,что повышение роли ГОБ в развитии бактериемии связано с распространением штаммов, нечувствительных к меропенему вследствие продукции карбапенемаз разных молекулярных классов.

Заключение .Карбапенемы активны в отношении широкого спектра микроорганизмов (включая штаммы, устойчивые к бета-лактамам за счет продукции бета-лактамаз) и остаются препаратами резерва для терапии тяжелых инфекций.Наиболее клинически и эпидемиологически важным механизмом резистентности к карбапенемам является продукция карбапенемаз, глобальное распространение которых — наиболее серьезная угроза здравоохранению. В настоящее время ГОБ, устойчивые к карбапенемам, выявляются в стационарах разных стран, в том числе и России [1, 4, 7].

Для оптимизации антибактериальной терапии принципиально важна количественная оценка чувствительности к карбапенемам и другим антибиотикам. Необходима разработка и внедрение оптимального диагностического лабораторного алгоритма, включающего бактериологические и молекулярно-генетические методы выявления карбапенемаз. Использование современных методов диагностики позволяет значительно ускорить получение результата бактериологического исследования, необходимого врачу для коррекции проводимой антибиотикотерапии. Введение в алгоритм посева клинического материала селективных хромогенных сред позволяет получить предварительную информацию о наличии карба-пенем-устойчивых штаммов уже через 24 часа после начала исследования. Молекулярное исследование (ПЦР в режиме реального времени с готовыми тест-системами)дает информацию о классе карбапенемазы в течение 1–2 часов. Определение минимальной подавляющей концентрации карбапенемов и альтернативных АМП (колистина, тайгециклина, аминогликозидов, фторхинолонов) возможно с использованием готовых тест-систем, имеющихся на отечественном рынке,и занимает 24 часа. Таким образом, использование доступных современных питательных сред, тест-систем и молекулярных методов в работе бактериологической лаборатории позволяет получить полную информацию о возбудителе в течение 48 часов с момента начала исследования. Выявление карбапенемаз является необходимым условием обеспечения инфекционного контроля и практики рационального использования антибиотиков в стационарах.

Профилактика распространения штаммов-продуцентов карбапенемаз в стационаре основана на выявлении носителей и устранении факторов,способствующих селекции и распространению резистентных микроорганизмов [6].

Успешное решение этих задач требует тесного сотрудничества специалистов различного профиля (бактериологов, фармакологов, эпидемиологов, лечащих врачей), а также оснащения лабораторий современным оборудованием для молекулярных исследований.

Выводы . 1. В течение 2013, 2015, 2017 гг. среди клинических изолятов, выделенных из крови пациентов многопрофильного военно-медицинского стационара, постоянно возрастала частота ГОБ.

• 2.    Ведущие возбудители бактериемии среди ГОБ отличались высокой частотой устойчивости к антимикробным препаратам разных классов, включая карбапенемы.

• 3.    Необходимо дополнительное систематическое лабораторное тестирование клинических изолятов ГОБ, нечувствительных к карбапенемам,для выявления механизмов устойчивости, оптимизации схем эмпирической и этиотропной терапии септических осложнений и проведения своевременных адекватных противоэпидемических мероприятий.