Катамнестическое исследование призывников 1998 и 2003 гг. С расстройствами личности

Введение . Актуальность изучения расстройств личности (РЛ) определяется тем, что в публикациях последнего времени отечественные авторы свидетельствуют об увеличении распространенности этой патологии: 74,4 на 100 тысяч населения в 1999 г. и 127,7 в 2008 г. [12]. Однако уже в 90-е годы прошлого века Б. А. Ка-заковцев [7] указывал на «стремительный рост показателей заболеваемости психопатиями». В рамках военно-психиатрической экспертизы также выявляется широкая распространенность данной группы расстройств – до 2/3 лиц от общего числа, направленных на стационарное обследование [1, 2, 6]. Кроме того, в исследованиях показано влияние ряда факторов на несение воинской службы [8, 10, 13, 14] и адаптацию в обществе [9, 11] лиц с данной группой расстройств.

Наши предыдущие публикации [3, 4], были посвящены клинико-статистической оценке и сравнительному анализу диагностики расстройств личности (психопатий) у призывников 1998 и 2003 гг. из Томской области. В настоящем сообщении представлены результаты длительного (10—15 лет) катамнестического изучения этих пациентов.

В отношении расстройств личности (психопатий) после капитальной работы П. Б. Ганнушкина [5] катамнестические исследования на репрезентативном клиническом материале не проводились. Это обусловлено чрезвычайной трудностью прослеживания судьбы пациентов, которые не считают себя больными, так как симптоматика у них носит эгосинтонный характер и они не обращаются за психиатрической помощью. Социальная адаптация большинства юношей с расстройствами личности, как правило, увеличивается по мере того, как они взрослеют и приобретают жизненный опыт.

Сбор катамнестических сведений был начат в 2011 г. и завершен в июне 2013 г. Таким образом, нам удалось проследить катамнез призывников 1998 г. с диагнозом психопатии на протяжении 15 лет, а призывников 2003 г. на протяжении 10 лет. Для выполнения поставленной задачи использовались информация из архива Томской клинической психиатрической больницы (ТКПБ), электронная база данных диспансерного отделения ТКПБ, акты судебно-психиатрической экспертизы, проведенной в ТКПБ с 1998 по 2013 г. По договоренности с руководством Томского областного наркологического диспансера нам удалось получить сведения из электронной базы этого учреждения.

Результаты исследования. Из 128 призывников, которым в 1998 г. во время военнопсихиатрической экспертизы был выставлен диагноз психопатии, 81 человек (63,3 %) до июня 2013 г. в диспансерное отделение ТКПБ никогда в последующем не обращались и никогда больше не стационировались. В их амбулаторных карточках имеются только акты военнопсихиатрической экспертизы с указанием диагноза и признанием испытуемых негодными к воинской службе. Можно предположить, что некоторые из них выехали за пределы Томской области, но большинство, как свидетельствует медицинская документация, в психиатрической помощи не нуждались и за ней не обращались.

37 призывников 1998 г. с диагнозом психопатии (28,9 %) в разные сроки после проведения военно-психиатрической экспертизы были сняты с психиатрического учета в связи со стойким клиническим улучшением и полной социальной адаптацией. Из оставшихся 10 (7,8 %) человек 6 состояли в июне 2013 г. на диспансерном учете (в том числе 1 – на активном диспансерном наблюдении), а еще 4 – на консультативном учете.

В диагностическом отношении состоящие на диспансерном учете спустя 15 лет после военно-психиатрической экспертизы призывники 1998 г. распределились следующим образом: эмоционально неустойчивое расстройство личности (импульсивный тип) – 1 случай; шизоидное расстройство личности – 3 случая; шизофрения параноидная, эпизодическое течение; сопутствующий диагноз – употребление алкоголя с явным вредом для здоровья и социального статуса – 1 случай (состоит на активном диспансерном наблюдении); органическое расстройство личности вследствие эпилепсии – 1 случай.

Необходимо отметить, что в 2 случаях за время катамнеза изменился диагноз. В одном случае у пациента с шизоидной психопатией произошла трансформация клиники в психотические расстройства, соответствующие параноидной шизофрении с эпизодическим течением и злостной алкоголизацией. В другом случае у пациента с возбудимой психопатией через 2 года после прохождения военнопсихиатрической экспертизы появились развернутые эпилептические припадки.

Состоящие на консультативном учете в июне 2013 г. призывники 1998 г. с расстройствами личности имели следующие диагнозы: 3 случая шизоидной психопатии, 1 случай – эмоциональное неустойчивое расстройство личности (импульсивный тип).

Таким образом, из 128 призывников 1998 г. с диагнозом расстройства личности (психопатии) через 15 лет после военно-психиатрической экспертизы наблюдались психиатрами всего 10 человек. Причем 7 человек в связи с расстройствами шизофренического спектра (6 с шизоидным расстройством личности и 1 с параноидной шизофренией). 2 пациента с эмоционально неустойчивым расстройством личности (импульсивный тип) должны были быть сняты с психиат- рического учета, так как в течение 5 лет они не обращались к психиатрам. Еще один больной наблюдался в 2013 г. с другим диагнозом, чем выставленный на военно-психиатрической экспертизе в 1998 г. – психическое расстройство в связи с эпилепсией.

При прослеживании катамнеза 766 призывников 2003 г. с диагнозом расстройства личности выяснилось, что 455 пациентов (59,45 %) в течение 10 лет после военно-психиатрической экспертизы не обращались к психиатрам. В их амбулаторных картах имеются только эпикризы из историй болезни и акты экспертизы. Амбулаторные карты 236 призывников (30,8 %) 2003 г. с расстройствами личности были сданы в архив в срок от 2003 до 2013 г. в связи со снятием с психиатрического учета. Во всех случаях этому предшествовало комиссионное обсуждение врачами диспансерного отделения ТКПБ клинического состояния и социальной адаптации пациентов.

Только 75 (9,75 %) призывников 2003 г. с расстройствами личности через 10 лет состояли на учете у психиатров (в том числе 5 – на диспансерном и 70 – на консультативном учете) и регулярно наблюдались врачами диспансера. Из 5 пациентов, которые состоят на диспансерном учете через 10 лет после прохождения военно-психиатрической экспертизы, у 3 имелся тот же диагноз, что был установлен в 2003 г. (шизоидное расстройство личности). Еще 2 больных состоят на учет с иным диагнозом, чем был установлен во время военнопсихиатрической экспертизы. В одном случае диагноз эмоционально неустойчивого расстройства личности (импульсивный тип) сменился на параноидную шизофрению, эпизодическое течение. В другом случае диагноз тран-зиторного зависимого расстройства личности сменился на недифференцированную шизофрению с нарастающим дефектом.

70 призывников 2003 г. с диагнозом расстройства личности через 10 лет (в 2013 г.) состояли на консультативном учете в диспансерном отделении ТКПБ. Выяснились две причины, объяснявшие почему их амбулаторные карточки не были сданы в архив – как в большинстве других случаев они обращались после экспертизы в диспансер за психиатрической помощью или для решения экспертных вопросов.

Обращения 12 пациентов к врачам-психиатрам (иногда обращения не самих больных, а их родственников) были связаны с декомпенсациями, реакциями или фазовыми состояниями в рамках личностных расстройств, впервые диагностированных в 2003 г. Ни в одном случае первоначальный диагноз не был изменен или пересмотрен, т. е. при всех обращениях наблюдалась симптоматика, гомоном-ная для клиники именно того расстройства лич- ности, которое диагностировано в 2003 г. Почти всем больным при обращении назначалось медикаментозное лечение, но 3 пациентов направлялись на психотерапию, курс которой не закончил ни один их них. Добавим, что ни один больной не был направлен на стационарное лечение.

Обращений в диспансер с целью снятия психиатрического диагноза, получения разрешения на вождение автомобиля, приобретение охотничьего оружия, работу в обычных и особых условиях, оформления опекунства и др. было гораздо больше – 58.

Клиническая характеристика состоящих в 2013 г. на консультативном учете пациентов с диагнозом расстройства личности такова: 55 из 70 случаев (78,6 %) – это больные с диагнозом эмоционально неустойчивого расстройства личности (импульсивный тип). У 13 пациентов диагноз был уточнен: вместо транзиторного эмоционально неустойчивого расстройства личности (импульсивный тип) выставлен диагноз эмоционально неустойчивого расстройства личности (импульсивный тип). Кроме того, на консультативном учете состояли 6 пациентов с шизоидным расстройством личности, 3 – со смешанным расстройством личности, 3 – с зависимым расстройством личности, а также больные с истерическим и эмоционально неустойчивым (пограничный тип) расстройствами личности.

Сведения, полученные из областного наркологического диспансера, свидетельствуют о развитии за время катамнеза зависимости от психоактиных веществ у 16 призывников 1998 г. (14 случаев – алкоголизм, 2 – наркомания) и у 44 призывников 2003 г. (37 случаев – алкоголизм, 7 – наркомания).

• 3    призывников 1998 г. и 40 призывников 2003 г. с расстройствами личности за период катамнестического наблюдения проходили судебно-психиатрическую экспертизу в ТКПБ после совершения уголовных преступлений, причем 2 призывников 2003 г. дважды.

Обсуждение полученных данных . Изложенная выше информация в обобщенном виде представлена в таблице 1.

Таблица 1

Результаты катамнестического изучения призывников 1998 и 2003 гг. с расстройствами личности

Статус на июнь 2013 г.	Призывники 1998 г.		Призывники 2003 г.
	абс.	%	абс.	%
Состоят на диспансерном и консультативном учете	10	7,8	75	9,75
Сняты с психиатрического учета	37	28,9	236	30,8
Никогда после 1998 и 2003 гг. не обращались к психиатрам	81	63,3	455	59,45
Всего	128	100	766	100

При сопоставлении экстенсивных показателей, приведенных в таблице 1, ни в одном случае не выявлено достоверных различий между призывниками 1998 и 2003 гг. Иначе говоря, судьба молодых людей, которым в 1998 и 2003 гг. на военно-психиатрической экспертизе был выставлен диагноз расстройства личности, оказалась схожей в том, что более 90 % из них к концу катамнестического срока не нуждались в помощи психиатров. Таким образом, диагноз расстройства личности, если ориентироваться на полученные в ходе катамнестического исследования призывников результаты, не соответствует критериям хронического психического расстройства, а используется только для того, чтобы воспрепятствовать призыву в армию молодых людей с малейшими проявлениями девиантного поведения.

Сведения, полученные из областного наркологического диспансера, формально свидетельствуют о более благополучной наркологической ситуации у призывников 2003 г. с расстройствами личности к концу катамнестическо-го срока: только 5,7 % (44 человека) из них состоят на учете по поводу зависимости от психоактивных веществ против 12,5 % (16 человек) из призывников 1998 г. (различия этих экстенсивных показателей достоверны – p<0,05). Однако нельзя забывать, что срок катамнеза у призывников 1998 г. составил 15 лет, а у призывников 2003 г. только 10 лет.

Изучение актов судебно-психиатрических экспертиз за 1998—2013 гг., проведенных в ТКПБ, позволило охарактеризовать противоправные действия призывников 1998 и 2003 гг. с расстройствами личности. Оказалось, что только 3 призывников 1998 г. после совершения краж и/или сбыта наркотиков направлялись на судебно-психиатрическую экспертизу и были признаны вменяемыми. 40 призывников с расстройствами личности 2003 г. после совершения 42 правонарушений (2 человека повторно) направлялись на судебно-психиатрическую экспертизу и также во всех случаях были признаны вменяемыми. В 3 случаях (в 2003, 2004, 2005 гг.) после судебно-психиатрической экспертизы испытуемые были признаны психически здоровыми. Характер правонарушений здесь был совсем иным: 11 убийств, нанесение телесных повреждений, кражи, разбой и даже организация проституции.

Нельзя не указать на знаменательный факт: 4 молодых людей, признанных в результате военно-психиатрической экспертизы в 2003 г. не подлежащими призыву, обратились в военкоматы в 2005—2007 гг. с просьбой пройти повторную экспертизу для службы в армии по контракту. Все 4 повторно прошли стационарную военно-психиатрическую экспертизу и были признаны психически здоровыми.

На наш взгляд, результаты катамнестиче-ского исследования подтверждают необоснованно расширительную диагностику расстройств личности у призывников 2003 г. Вероятно, драматические, а порой трагические события 90-х гг., связанные с нарушениями воинской дисциплины, дезертирством, расстрелом сослуживцев и широко освещавшиеся в средствах массовой информации, вызвали у военного руководства желание максимально обезопасить военнослужащих от действий «неуравновешенных» коллег. Не последнюю роль играла и борьба «за честь мундира» – стремление оградить военных от негативных публикаций в СМИ. Можно только предполагать, что военные медики получили распоряжение избавить армию от лиц с малейшими проявлениями отклоняющегося поведения, и в результате возникли новые диагностические рубрики, которые использовались только в практике военнопсихиатрической экспертизы: транзиторные расстройства личности и инфантильное расстройство личности. Как следствие, среди юношей призывного возраста Томской области со стабильной численностью населения в 2003 г. по сравнению с 1998 г. почти в 6 раз возросло число «психопатов».

Войска недополучили сотни молодых бойцов, которые пройдя армейскую школу и приобретя воинские специальности, могли бы преодолеть свои патохарактерологические наклонности и стать полноценными членами общества. Напомним, что к моменту проведения военно-психиатрической экспертизы более половины призывников с диагнозом расстройств личности не работали и не учились. Не попав в армию, они достаточно часто попадали на скамью подсудимых. Иными словами, благополучие в воинских рядах достигалось за счет социального неблагополучия. К сожалению, эта практика продолжалась и после 2003 г. Например, в 2004 г. на военно-психиатрической экспертизе 934 призывникам из Томска и районов области были выставлены диагнозы расстройств личности, и они не были призваны.

Л итература

• 1.    Агарков A. A. Психические расстройства у лиц допризывного и призывного возрастов в контексте психического здоровья детско-подросткового населения : дис. … д-ра мед. наук. – Томск, 2010. – 277 с.

• 2.    Агарков А. А., Скороходова Т. Ф., Погорелова Т. В. Факторы риска психических расстройств у подростков допризывного и призывного возрастов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2011. – № 4. – С. 61—64.

• 3.    Бухаров В. Г., Семин И. Р. Сравнительная клиническая характеристика призывников с расстройствами личности (по материалам стационарной военнопсихиатрической экспертизы) // Бюллетень сибиркой медицины. – 2012. – № 4. – С. 142—145.

  
  
  
  

• 3.

• 4.

• 5.

• 6.

• 7.

• 8.

• 9.

• 4.

• 5.

• 6.

• 7.

• 8.

• 9.

  Бухаров В. Г., Семин И. Р. Сравнительный анализ диагностики расстройств личности (психопатий) у призывников 1998 и 2003 гг. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2014. – № 4. – С. 27—31. Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. – М. : «Север», 1933. – 143 с. Глушко Т. В. Распространенность и особенности основных клинических проявлений формирующихся расстройств личности среди подростков призывного и допризывного возрастов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2008. – № 4. – С. 53— 56.

  Казаковцев Б. А. Развитие психиатрической помощи в России // Независимый психиатрический журнал. – 1998. – № 2. – С. 9—12.

  Колов С. А. Применение психометрической (количественной) модели в оценке личностных расстройств у ветеранов боевых действий // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2009. – № 3. – С. 70—74.

  Пальянова И. А., Семке В. Я. Клиническая динамика расстройств личности и поведения у учащихся системы начального профессионально-технического образования // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2006. – № 5. – С. 206—207.

  Семке А. В., Агарков А. А., Глушко Т. В., Погорелова Т. В. Характеристика расстройств личности у подростков допризывного и призывного возрастов в Томской области // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2006. – № 2. – С. 48—50.

  Трошкина Е. Н. Расстройства поведения и формирующиеся расстройства личности у подростков, совершивших противоправные действия // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2006. – № 5. – С. 284—285.

  Чуркин А. А., Творогова Н. А. Распространенность психических расстройств в Российской Федерации в 2008 г // Российский психиатрический журнал. – 2009. – № 4. – С. 36—40.

  Яценко К. О., Аксенов М. М. Состояние психического здоровья военнослужащих с эмоционально неустойчивым расстройством личности // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2014. – № 3. – С. 27—30.

  Яценко К. О., Корнилов А. А. Факторы, способствующие декомпенсации эмоционально-неустойчивых черт личности у военнослужащих срочной службы // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2006. – № 1. – С. 21—23.