Клиническая динамика и терапия абстинентного синдрома при алкоголизме у мужчин и женщин позднего возраста

В научной литературе исследовательский интерес к данной проблеме концентрируется на выделении комплекса факторов риска и пато-биологических предпосылок формирования поздней динамики алкоголизма [4], изучении клинико-динамических особенностей [13] и исходной гетерогенности алкогольной зависимости у мужчин и женщин этой возрастной группы [1, 8], роли иммунобиологических [12], гендерных [11], персонологических [17], этнокульту-ральных [16] и психосоциальных факторов [14] на течение и фенотипическое оформление алкоголизма в старших возрастных группах.

Клинически актуальную группу коморбидных нарушений у пожилых потребителей алкоголя составляют энцефалопатии [4, 7], происхождение которых в этих случаях имеет неоднозначную природу, проявляя связь с сосудистыми факторами, обостряющимися на фоне алкогольной интоксикации, развивающимися вследствие резидуальных нарушений со стороны ЦНС [3], которые в значительной степени облегчают развитие алкогольной энцефалопатии с резидуально-органической и психоорганической симптоматикой, определяя назначение широкого спектра ноотропной терапии. Клиническое значение приобретает снижение ресурсов компенсации окислительного стресса [19], связанных с ним процессов апоптоза и других системных повреждающих эффектов хронической интоксикации этанолом на клетки [24] и ткани [15]. Важным аспектом дифференцированной терапии является проведение иммуно-коррекционных [10] и антиоксидантных [21] мероприятий, обусловленных необходимостью компенсировать прогредиентный характер при алкоголизме у пожилых лиц заболеваний печени [18], признаков вторичного иммунодефицита [12] и окислительного стресса [22].

Однако, несмотря на многоаспектность исследований алкогольной зависимости у лиц позднего возраста, недостаточно изученными остаются сравнительные клинические проявления алкогольной зависимости у мужчин и женщин позднего возраста с поздним и ранним началом и связанная с этим проблема модернизации индивидуальных терапевтических стратегий.

Цель исследования. Изучить клинические особенности синдрома отмены у мужчин и женщин позднего возраста с алкоголизмом при позднем и раннем вариантах клинической манифестации заболевания для определения принципов дифференцированной терапии.

Материал и методы. Проведено комплексное клиническое (клинико-анамнестическое, клинико-психопатологическое и клиникодинамическое) обследование 462 больных мужского и женского пола, проходивших лечение в наркологических стационарах области за 2010—2011 гг. и состоящих на диспансерном учете с диагнозом «Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением алкоголя (согласно МКБ-10 рубрики F10.2– 10.7). Было выделено 2 группы наблюдения: группа мужчин (n=391) старше 60 лет (средний возраст 65,5±5,2 года) и группа женщин (n=71) позднего возраста (средний возраст 64,9±4,2 года). Дифференциальный подход к клиникодинамическим особенностям алкоголизма позднего возраста показал, что как в мужской, так и в женской группах часть пациентов впервые обратились к наркологу после 60 лет, другая часть больных проходили противоалкогольное лечение ранее 60-летнего рубежа. С учетом данного критерия в каждой гендерной группе выделены по две группы наблюдения: 1-я (мужчины, n=129) и 3-я (женщины, n=43) группы – пациенты с алкоголизмом с поздним началом (впервые обратившиеся к наркологу после 60 лет), 2-я (n=262) и 4-я (n=28) группы – пациенты с алкогольной зависимостью с ранним началом (проходившие лечения до исполнения 60 лет).

Результаты исследования. С целью изучения синдрома отмены у мужчин и женщин позднего возраста с поздним и ранним началом алкогольной зависимости на 3-й день стационарного лечения использовалась шкала клинической оценки алкогольного синдрома отмены (CIWA). Результаты исследования представлены в таблице 1.

Анализ данных отдельных признаков алкогольного синдрома отмены по группам исследования на 3-й день стационарного лечения показал, что как в 1-й, так и во 2-й группе жалоб на рвоту или тошноту выявлено не было. У женщин 3-й группы в незначительном числе случаев встречалась легкая тошнота без рвоты (0,33±0,49), что было связано со значительным превышением средней суточной дозы алкоголя.

В 4-й группе данный признак встречался достоверно чаще, достигая 2,48±1,83 балла (подкатывающая тошнота с позывами на рвоту).

Таблица 1

Клиническая оценка алкогольного синдрома отмены у мужчин и женщин позднего возраста

Симптом абстиненции	Мужчины		Женщины
	1-я группа (n=129)	2-я группа (n=262)	3-я группа (n=43)	4-я группа (n=28)
	M±m
Тошнота/Рвота	0	0	0,33±0,49	2,48±1,83
Тремор	2,46±1,14	2,27±1,03	2,33±1,24	3,96±1,72**
Пароксизмальная потливость	0,46±0,51	1,64±1,05	1,89±1,08*	1,92±1,19
Тревога	2,08±1,26	1,77±0,87	2,17±1,1	3,52±1,45**
Ажитация	0,35±0,49	0	2±1,14	3,04±1,74**
Тактильные нарушения	0,69±0,84	0,59±0,59	2,28±1,02	1,28±0,79**
Слуховые нарушения	0,35±0,56	0,09±0,29	0,89±0,96	0,64±0,81
Визуальные нарушения	0,31±0,47	0,09±0,29	0,61±0,7	0
Головная боль	1±0,69	0,68±0,57	2,06±0,25*	3,48±1,08**
Ориентировка и нарушение ясности сознания	1,12±0,99	1,27±0,98**	1,39±0,85	0,08±0,28
Результат CIWA	8,81±3,93	8,41±2,36	15,94±4,58*	20,4±6,35**

Примечание. * – р 1—3 <0,05; ** – р 2—4 <0,05.

Как у мужчин, так и у женщин наблюдался умеренный тремор вытянутых рук либо легкий, не видный глазом тремор, ощущаемый при приставлении кончиков пальцев врача к кончикам пальцев больного. Значимых различий в проявлении данного симптома при сравнении 1-й и 3-й групп выявлено не было (2,46±1,14 и 2,33±1,24 балла). У женщин, страдающих алкоголизмом позднего возраста с ранним началом, достоверно чаще, чем у мужчин с данной патологией, встречался умеренный тремор вытянутых рука (3,96±1,72 и 2,27±1,03, p<0,05).

Во всех 4 подгруппах в большинстве наблюдений пароксизмальная потливость не наблюдалась либо была выражена незначительно в виде повышенной влажности ладоней. Данный признак достоверно чаще встречался у женщин, страдающих алкоголизмом позднего возраста с поздним началом, в сравнении с мужчинами, страдающими той же патологией (1,89±1,08 и 0,46±0,51, p<0,05).

Значимые межгрупповые различия в проявлении тревоги были выявлены при сравнении мужчин и женщин с алкоголизмом позднего возраста с ранним началом (1,77±0,87 и 3,52±1,45; p<0,05). У женщин чаще встречалась умеренная тревожность с попытками усиленного самоконтроля. Тревогу можно было заподозрить по проявлению неусидчивости, желанию поскорее закончить разговор, заламыванию пальцев рук, частым перекурам. Значимых различий в проявлении данного симптома у мужчин и женщин с алкоголизмом позднего возраста с поздним началом не выявлено (2,08±1,26 и 2,17±1,1).

У женщин обеих подгрупп достоверно чаще (2±1,14 и 3,04±1,74), чем у мужчин (0,35±0,49 и 0), наблюдались беспокойство и суетливость, особенно на фоне угасания психотической симптоматики, но не доходящие до крайних степеней ажитации (7 баллов). В единичных случаях пациенты 1-й группы на высоте абстиненции старались выйти из палаты, ходили по коридору, жаловались на беспокойство.

Легкие тактильные нарушения в виде онемения и покалывания кончиков пальцев рук, онемения конечностей достоверно чаще встречались у женщин (2,28±1,02 и 1,28±0,79) по сравнению с мужчинами с алкоголизмом с поздним (0,69±0,84; p<0,05) и ранним (0,59±0,59; p<0,05) началом и свидетельствовали о периферической невропатии.

Как мужчины, так и женщины с равной частотой жаловались на плохую переносимость резких и громких звуков. В единичных случаях у женщин с алкоголизмом с поздним началом наблюдалась умеренно выраженная галлюцинаторная симптоматика, сопровождающаяся гиперакузией и слуховыми иллюзиями (0,89±0,96 балла).

Визуальные нарушения у мужчин и женщин встречались относительно редко. Чаще, чем в других группах (0,61±0,7), легкие визуальные нарушения в виде повышенной чувствительности к яркому свету наблюдались у женщин с алкогольной зависимостью с поздним началом, а также умеренно выраженные гипнагоги-ческие и гипнапомпические зрительные галлюцинации в анамнезе.

Значимых различий в показателях нарушений ориентировки и ясности сознания при сравнении показателей 1-й и 3-й групп выявлено не было. Мужчины с алкоголизмом с ранним началом достоверно чаще, чем женщины с аналогичной патологией (1,27±0,98 и 0,08±0,28, p<0,05), были дезориентированы в дате (не более чем на 2—3 календарных дня). Дезориентировка в месте или личности на момент обследования не наблюдалась. Женщины достоверно чаще, чем мужчины, страдали легкой и умеренной головной болью (2,06±0,25 и 3,48±1,08 и 1±0,69 и 0,68±0,57). Особенно выражены эти нарушения у мужчин и женщин с ранним началом алкоголизма (p<0,05).

Согласно шкале клинической оценки алкогольного синдрома отмены (ААС) выделяют различные степени тяжести состояния по количеству набранных по шкале баллов: < 10 баллов – легкое состоянии отмены, не требующее медикаментозного лечения; 10—20 баллов – умеренно выраженное состояние отмены; > 20 баллов – выраженное состояние отмены.

Суммарные результаты клинической оценки ААС по группам наблюдения свидетельствуют, что состояние отмены достоверно тяжелее про- текало у женщин по сравнению с мужчинами. У мужчин 1-й и 2-й групп общая сумма баллов по шкале CIWA соответствовала легкому состоянию отмены (до 10 баллов), у женщин с поздним началом алкоголизма – умеренно выраженному состоянию отмены, у женщин с ранним началом алкогольной зависимости в равной степени часто наблюдалась умеренно выраженная и тяжелая абстинентная симптоматика. Максимальные значения суммарных результатов CIWA у женщин с ранним началом алкоголизма были обусловлены выраженной ажитацией и цефалгической симптоматикой.

Полученные данные свидетельствуют, что для мужчин, страдающих алкогольной зависимостью позднего возраста с поздним началом, характерны легкий либо умеренный тремор рук, редко встречающаяся пароксизмальная потливость, тактильные нарушения в виде жжения, покалывания, онемения пальцев рук и ног, редко встречающиеся слуховые нарушения в виде гиперакузии, визуальные нарушения в виде плохой переносимости яркого света, легкая и умеренная головная боль, нарушения ориентировки во времени на 2—3 календарных дня.

Для страдающих алкогольной зависимостью мужчин позднего возраста с ранним началом типично легкое либо умеренно выраженное состояние отмены, проявляющееся легким и умеренным тремором конечностей, легкой либо умеренной тревожностью с пароксизмальной потливостью, редко встречающимися и мало-выраженными тактильными, слуховыми или визуальными нарушениями, легкой головной болью и нарушениями ориентировки во времени на 1—3 календарных дня.

Для страдающих алкогольной зависимостью женщин позднего возраста с поздним началом характерно умеренно выраженное состояние отмены, проявляющееся легкой тошнотой без рвоты, умеренным тремором, легкой пароксизмальной потливостью, умеренной и легкой тревожностью или ажитацией в виде повышенной двигательной активности, легкими тактильными, слуховыми и визуальными расстройствами, умеренной головной болью, дезориентировкой в дате на 2 календарных дня.

Для женщин с алкогольной зависимостью позднего возраста с ранним началом в структуре ААС типичны тошнота с позывами на рвоту либо легкая тошнота без рвоты, умеренно выраженный тремор конечностей, легкая пароксизмальная потливость, умеренная либо выраженная тревожность, умеренная суетливость, легкие тактильные и слуховые нарушения, умеренная и выраженная цефалгия, редко встречающаяся дезориентировка во времени.

В целом сравнительный анализ клинических проявлений алкогольного синдрома отмены у мужчин и женщин с поздним и ранним нача- лом зависимости показал, что для мужчин с поздним началом алкоголизма характерны относительно более легкие проявления синдрома отмены с отдельными соматовегетатив-ными нарушениями в виде тремора и цефалгий на фоне тревожного аффекта. Для женщин с данной патологией типичен ААС с умеренно выраженными аффективными расстройствами в виде тревоги, перемежающейся с ажитацией, в сочетании с пароксизмальной потливостью, парестезиями, гиперестезией и головными болями.

Для мужчин позднего возраста с ранним началом алкоголизма в структуре ААС свойственна тревога с тремором, пароксизмальной потливостью и легкими нарушениями ясности сознания и ориентировки, тогда как у женщин ААС протекал с умеренно выраженными аффективными расстройствами в сочетании с тремором, желудочно-кишечными нарушениями, абдоминальными и цефалгическими болями.

Таким образом, исходя из клинической реальности, выявленные особенности психических и системных нейровисцеральных расстройства в той или иной мере являются обязательными проявлениями хронической алкогольной интоксикации в позднем возрасте, сохраняющимися в абстиненции и в постабстинентном состоянии. Выявленные клинические проявления ААС требуют щадящего характера психофармакотерапии и активного дифференцированного воздействия на основе патогенетического выбора широкого спектра фармакологических средств (ноотропных, сосудистых препаратов, гепатопротекторов, антиоксидантов, иммуноактивных препаратов, адаптогенов и др.) для достижения оптимального терапевтического эффекта.