Клиническая и ангиографическая картина острого коронарного синдрома у пациентов старше 80 лет в Республике Бурятия

Глобальная тенденция старения населения является значимой медико-социальной и экономической проблемой. Одновременно с общим старением увеличивается доля лиц самых старших возрастов. По данным ООН, люди старше 80 лет являются самым быстрорастущим населением в мире и их доля увеличится с 137 миллионов в 2017 г. до 425 миллионов в 2050 г. [1, 11‒13].

Основной причиной смерти лиц пожилого и старческого возраста является ишемическая болезнь сердца (ИБС), удельный вес которой составляет 2/3 среди всех причин смерти от заболеваний сердца и 70% среди всех заболеваний [1; 10]. Одной из распространенных и наиболее опасных форм ИБС является острый коронарный синдром (ОКС). Среди умерших по причине ОКС 60% составляют лица в возрасте старше 75 лет [2].

На течение ОКС у пациентов этой возрастной группы оказывают влияние ге-риартрические синдромы (коморбидная патология, старческая астения, когнитивные расстройства), что затрудняет диагностику и обусловливает высокий риск неблагоприятных исходов и осложнений, ограничивает тактику лечения и возможность применения инвазивных методов реваскуляризации миокарда [6; 13]. Однако до настоящего времени не имеется достаточной информации об особенностях течения ОКС у пациентов старческого возраста, так как большинство клинических исследований проводилось на контингентах среднего возраста (45‒60 лет) [4; 13]. В связи с этим изучение ОКС у контингентов самой старшей возрастной категории населения представляет актуальную задачу.

Эпидемиологические исследования показывают, что распространенность ряда заболеваний зависит от территориальных и этнических различий [3]. Поэтому помимо исследований всероссийского масштаба актуальны работы, отражающие региональные особенности течения ИБС у данной категории населения.

Цель исследования — изучить клинические и ангиографические особенности течения острого коронарного синдрома у пациентов старше 80 лет основных этнических групп населения Байкальского региона.

Материал и методы

В исследование включены 100 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) в возрасте 80 лет и старше, находившиеся на экстренной госпитализации в 2017‒2018 гг. в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГАУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н. А. Семашко» Минздрава Республики Бурятия г. Улан-Удэ.

В числе обследованных пациентов мужчин было 32, женщин — 68. Этнический состав пациентов не отличался от этнической структуры населения в целом по Республике Бурятия: лица бурятской национальности составили 20 чел., русской национальности — 76, прочие (азербайджанцы, армяне) — 4.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни, анамнеза (факторы риска, сопутствующая патология), антропометрических показателей, клинической картины ОКС, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Всем пациентам была проведена селективная коронароангиография.

Результаты и обсуждение

В группе пациентов с ОКС старше 80 лет средний возраст составил 84,17 года (доверительный интервал 83,52‒84,82 года) лет. В возрастной структуре (табл. 1) преобладали пациенты относительно более молодого возраста 80‒84 года — 60 чел. (60%), в возрасте 85‒89 лет — 30 чел. (30%), 90 лет и старше — 10 чел. (10%).

Половозрастная структура пациентов с ОКС≥ 80 лет

■ мужчины

□ женщины

Таблица 1

Возраст (лет)	Всего	Мужчины		Женщины
		Абс.	%	Абс.	%
80‒84	60	17	28,3	43	71,7
85‒89	30	10	33,3	20	66,7
90 и старше	10	5	50,0	5	50,0
Итого	100	32	32,0	68	68,0

Рис. 1. Динамика половозрастной структуры пациентов с ОКС ≥ 80 лет в зависимости от возраста (%)

Удельный вес женщин составил 68% (68 чел.), мужчин — в 2 раза меньше — 32% (32 чел.), что согласуется с литературными данными. Однако с увеличением возраста изменялась половая структура пациентов с уменьшением численной разницы (рис. 1). Так, среди пациентов в возрасте 80‒84 года мужчин было 28,3% (17 чел.), женщин — 71,7% (43 чел.); в возрасте 85‒89 лет — 33,3% (10 чел.) и 66,7% (20 чел.) соответственно. В возрасте 90 лет и старше удельный вес мужчин и женщин становился одинаковым — 50% (5 чел.) и 50% (5 чел.) соответственно.

До развития ОКС диагноз ИБС был верифицирован у 73% пациентов. У 27% заболевание отсутствовало в анамнезе (табл. 2). Удельный вес пациентов в возрасте старше 80 лет с перенесенным ранее инфарктом миокарда с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) составил 39%.

Характеристика ИБС до возникновения ОКС

Таблица 2

Показатели	Абс.	%
Диагноз ИБС не верифицирован	27	27
Пациенты с диагнозом ИБС в анамнезе	73	73
Продолжительность ИБС:
1‒2 года	10	10
до 10 лет	18	18
10‒20 лет	18	18
Более 20 лет	27	27
ПИКС	39	39

Длительность установленного диагноза ИБС более 10 лет у пациентов в возрасте старше 80 лет была выявлена в 45% случаев.

В таблице 3 приведены данные о лечении пациентов до развития ОКС. Сведения были получены по данным амбулаторных медицинских карт и уточнялись при опросе пациентов.

Таблица 3

Прием лекарственных препаратов пациентами с ИБС до развития ОКС

Лекарственные препараты	Абс.	%
β — блокаторы	22	30,1
Статины	19	26
Нитраты	15	20,5
Ингибиторы АПФ	14	19,2
Антиагреганты	41	56,2
Антагонисты рецепторов ангиотензина	10	13,7
Антагонисты кальциевых каналов	15	20,5

Не принимали лекарственные препараты	8	11
Нерегулярный прием препаратов	8	11
Инвазивная реваскуляризация миокарда (чрескожные коронарные вмешательства)	8	11

Приведенные в таблице 3 данные показывают, что до развития ОКС у пациентов с диагнозом ИБС в анамнезе частота приема лекарственных препаратов была низкой. Удельный вес пациентов, принимавших β-блокаторы, составил 30,1%. Статины принимали 26%, нитраты — 20,5%, антиагреганты — 56,2%, ингибиторы АПФ — 19,2%, антагонисты РА — 13,7%, антагонисты кальциевых каналов — 20,5%. Не принимали лекарственных препаратов на амбулаторном этапе 11%. Нерегулярный прием лекарств отмечали 11% пациентов.

При относительно высокой частоте ПИКС (39%) чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) были выполнены только у 11% пациентов, что отчасти обусловлено тем, что методы экстренной реваскуляризации миокарда в Республике Бурятия стали применяться со второй половины 2014 г.

Клиническое течение ОКС сопровождалось болевым синдромом у 74%. Из них у 23% наблюдались классические ангинозные боли с иррадиацией. У более половины пациентов (51%) болевой синдром протекал без иррадиации. Безболевые стертые формы встречались у 19%. Абдоминальная форма заболевания наблюдалась у 7% (рис. 2). Наряду с болевым синдромом пациентов беспокоили одышка (41%), головокружение и потеря сознания (9%), абдоминальные расстройства (тошнота и рвота) — 7%.

Безболевая форма ОКС

Абдоминаль ная форма

ангинозные боли 74% ангинозные боли без иррадиации ангинозные боли с иррадиацией

Рис. 2. Частота клинических симптомов ОКС у пациентов старше 80 лет

У большинства пациентов регистрировался ОКС без подьема сегмента ST (ОК-СбST) — 63%. ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) регистрировался в 1,8 раза реже — 37%, р =0,0003, что согласуется с литературными данными [6; 7; 9; 12].

Частота регистрации ОКСбST и ОКСпST в этнических группах пациентов достоверно не отличалась (табл. 4). У большинства представителей русской и бурятской национальности регистрировался ОКСбST — 62,5 и 65%, ОКСпST — 37,5 и 35% (р=0,837) соответственно.

Этнический состав пациентов с ОКСбST и ОКСпST

Таблица 4

Национальность	ОКСбST		ОКСпST
	абс.	%	абс.	%
Русские (n=80)	50	62,5	30	37,5
Буряты (n=20)	13	65	7	35

По литературным данным и данным регистра регионального сосудистого центра Республики Бурятия в структуре клинических исходов ОКС нестабильная стенокардия (НС) составляет до 70%, ОИМ — около 30% [5; 8]. В нашем исследовании ОИМ диагностировался в 2 раза чаще — у 61% пациентов, а НС — в 2 раза реже (39%). Указанные расхождения с литературными данными обусловлены маршрутизацией пациентов с ОКС в Республиканскую клиническую больницу г. Улан-Удэ, которая является единственным учреждением, где выполняется инвазивная реваскуляризация миокарда по Республике Бурятия.

В этнических группах частота клинических исходов ОКС достоверно не отличалась (табл. 5).

У пациентов бурятской национальности нестабильная стенокардия диагностирована у 50% (10 чел.), русской — у 38,2%, р= 0,342, Q-негативный ОИМ регистрировался соответственно у 25 и 34,2%, р = 0,906; Q-позитивный ОИМ — у 25 и 32,9%, р=0,379.

Таблица 5

Клинические исходы ОКС у основных этнических групп пациентов 80 лет и старше

Клинические исходы ОКС	Буряты (n=20)		Русские (n=80)		р
	Абс.	%	абс.	%
Нестабильная стенокардия	10	50	29	38,2	0,342
Q-негативный ОИМ	5	25	26	34,2	0,906
Q-позитивный ОИМ	5	25	25	32,9	0,379

Атеросклеротическое поражение коронарного русла у большинства пациентов старше 80 лет характеризовалось преимущественно множественным поражением 37

коронарных артерий (КА), которое определялось у 75%. Однососудистое поражение КА выявлялось у 25%.

В таблице 6 приведены результаты оценки риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений по шкале Syntax Score при многососудистом поражении КА в зависимости от анатомической сложности и тяжести коронарных стенозов.

Удельный вес пациентов с высоким риском (SYNTAX Score >32 баллов) составил 13%, со средним риском (SYNTAX Score 23‒32 балла) — 21%. Низкий риск (SYNTAX Score 0‒22 балла) определялся у 41% больных.

Таблица 6

Риск сердечно-сосудистых осложнений Syntax Score у пациентов с многососудистым поражением КА в зависимости от возраста

Группы риска (баллы)	Абс.	%
Низкий (SYNTAX Score 0 ‒ 22)	41	41
Средний (SYNTAX Score 23 ‒ 32)	21	21
Высокий (SYNTAX Score > 32 )	13	13

Анализ этнического состава показал, что у пациентов бурятской национальности однососудистое и многососудистое поражения КА наблюдались с одинаковой частотой — 25 и 75%.

Распространенность атеросклеротических поражений КА при различных вариантах ОКС значимо не отличалась (табл. 7). При ОКСпST однососудистое поражение КА определялось у 24,3%, многососудистое — 75,7% (р=0,940); при ОК-СбST — соответственно 25,4 и 74,6% (р=0,806).

Таблица 7

Ангиографическая характеристика поражения коронарных сосудов у пациентов с ОКСпST и ОКСбпST

Степень поражения КА	ОКСпST (n=37)		ОКСбпST (n=63)		р
	Абс.	%	абс	%
однососудистое	9	24,3	16	25,4	0,943
многососудистое	28	75,7	47	74,6	0,805

Структура клинических исходов ОКС при однососудистых и многососудистых поражениях КА была идентичной (рис. 3).

При однососудистом поражении КА удельный вес пациентов с НС составил 40%, при многососудистом — 38,7%, (р= 0,799); с ОИМ — 60 и 61,3% соответственно (р=0,897), в том числе с Q-негативным ОИМ — 36 и 29,3%, р=0,233; Q-позитивным — 24 и 32% (р=0,473).

Рис. 3. Частота клинических исходов ОКС у пациентов старше 80 лет с однососудистым и многососудистым поражением КА

Частота клинических исходов ОКС у пациентов разной национальности также не имела статистически значимых различий (табл. 8).

Нестабильная стенокардия у пациентов бурятской национальности диагностирована у 50%, русских — у 38,2%, р= 0,342. Q-негативный ОИМ регистрировался соответственно у 25 и 34,2%, р = 0,906; Q-позитивный ОИМ — у 25 и 32,9%, р=0,379.

Таблица 8

Клинические исходы ОКС в этнических группах пациентов

Клинические исходы	Буряты (n=20)		Русские (n=80)		р
	Абс.	%	абс.	%
Нестабильная стенокардия	10	50	29	38,2	0,342
Q-негативный ОИМ	5	25	26	34,2	0,906
Q-позитивный ОИМ	5	25	25	32,9	0,379

Заключение

Среди пациентов с ОКС старше 80 лет наблюдается значительное преобладание женщин (68%) по сравнению с мужчинами (32%), однако с увеличением возраста разница в численном преобладании женщин уменьшалась и среди долгожителей (старше 90 лет) количество мужчин и женщин было одинаковым.

До развития ОКС диагноз «ишемическая болезнь сердца» был выставлен у 73% пациентов, в том числе с длительным течением заболевания (более 10 лет) — у 45%. Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) был в анамнезе у 39%.

Лечение ИБС на амбулаторном этапе до развития ОКС характеризовалось низкой частотой приема лекарственных препаратов и применения инвазивных методов реваскуляризации миокарда. При относительно высокой частоте ПИКС ЧКВ было проведено только у 11% пациентов.

Клиническое течение ОКС у большинства пациентов старше 80 лет (74%) характеризовалось болевым синдромом, из них у 51% боли не сопровождались иррадиацией. Безболевая атипичная форма наблюдалась у 19%, что согласуется с литературными данными.

У большой части пациентов регистрировался ОКСбST (63%), что обусловлено преклонным возрастом, так как считается, что больные с ОКСпST моложе [5; 7; 9].

Ангиографическое исследование коронарных артерий показало, что для пациентов старше 80 лет характерны выраженные распространенные атеросклеротические поражения сосудов, с высокой частотой многососудистого поражения (75%) и риском осложнений по шкале Syntax Score. Частота клинических вариантов и исходов ОКС у исследуемой категории пациентов не зависела от степени поражения КА.

У пациентов ≥ 80 лет бурятской и русской национальности статистически значимых различий течения ОКС и степени поражения КА не выявлено.