Клиническая и функциональная оценка разработанного способа избирательного пришлифовывания зубов при пародонтите

Нарушения окклюзии – этиологический фактор патологии пародонта, жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [1, 11]. Одним из эффективных методов окклюзионной коррекции является избирательное пришлифовывание зубов (ИП) [6]. Этот метод лечения имеет свои теоретические основы, показания к использованию, противопоказания и требует применения специальных материалов и инструментов [20, 24].

В отечественной литературе вопросы ИП изложены крайне расплывчато. Каждый стоматолог, собирающийся использовать в своей практике метод ИП, должен основательно изучить морфологию зубов и функциональное значение отдельных элементов окклюзионной поверхности, положение зубов в зубных рядах, расположение оси зуба и возможные нагрузки на зуб и др. [7, 17].

Особого внимания заслуживает проблема использования ИП у больных с патологией тканей пародонта [5, 14]. Увеличение внеальвеолярной части зубов, их патологическая подвижность создают условия, при которых обычная жевательная нагрузка превращается в повреждающий фактор [18]. По мере развития деструкции опор- ного аппарата теряется устойчивость зубов и развивается типичная картина вторичного травматического синдрома; время появления, его выраженность зависят от формы заболевания, наличия дефектов зубных дуг, характера окклюзионных взаимоотношений [19, 21, 23].

Известно несколько методик ИП зубов при ортопедическом лечении заболеваний тканей пародонта, применяемых как в начальной, так и в развившейся стадии процесса [4, 8, 12, 15, 16, 25]. Однако известные способы имеют недостатки: сохраняются точечные и линейные окклюзионные контакты, расположенные без учета направления оси зуба, не учитывается степень атрофии костной ткани. Указанные недостатки приводят к несовпадению направления силы жевательного давления с осью зуба, что вызывает пространственное смещение зуба, сдавливание сосудов периодонта, ухудшение микроциркуляции в пародонте [2, 10].

Цель проводимого исследования: оценка эффективности разработанного способа избирательного пришли-фовывания зубов, устраняющего горизонтальный и вертикальный компоненты жевательного давления, ухудшающих кровообращение и трофику тканей пародонта.

Материал и методы

Для построения, расчета и исследования модели однокорневого нижнего премоляра нами использовалась система автоматизированного проектирования – пакет программ “Solid Work 2003”. Система позволяет выполнить весь процесс создания и анализа модели, имеет большую базу данных графических элементов. После создания геометрии модели можно выбрать материалы, из которых выполнена реальная модель, и назначить их целой конструкции или отдельным ее частям. Далее определяем область действия (приложения) нагрузки (силы) и граничные условия, то есть определяем условия функционирования среды, где будет работать наша конструкция. Изменяя в дальнейшем величину и направление действия этих параметров, можем менять условия работы модели. После этого модель разбивают на конечное число мелких ячеек, называемых элементами.

Методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) проведено исследование состояния микроциркуляции в пародонте у 75 человек в возрасте 30–53 лет, из них с интактным пародонтом – 10 человек; с пародонтитом средней степени тяжести – 65 человек. Исследование проводилось на приборе ЛАКК-01 (НПП “Лазма”). Измерения проводили у пациентов в положении сидя в стоматологическом кресле в трех зонах: маргинальная десна, прикрепленная десна и переходная складка [3, 10]. При проведении исследований вычисляются следующие статистические характеристики показателя микроциркуляции (ПМ): среднее арифметическое значение – М, среднее квадратическое отклонение среднего арифметического – СКО ( σ ), коэффициент вариации – КV. Для получения более полной диагностической информации применяется амплитудно-частотный анализ гармонических ритмов исходной допплерограммы при спектральном разложении на гармонические составляющие физиологических колебаний тканевого кровотока (вейвлет-анализ).

В статистическую обработку результатов исследования входил расчет М – среднего арифметического значения; Д – дисперсии; m – среднего квадратического отклонения; г – доверительного интервала для среднего арифметического значения с вероятностью 0,95 по критерию Стьюдента при доверительном коэффициенте t=2,60.

Результаты

Проведенные математические расчеты с использованием методов математического моделирования позволили установить, что с увеличением площади контактных точек при интактной костной ткани, а также при различ- ной степени атрофии напряжение уменьшается; при этом с увеличением степени атрофии костной ткани напряжение увеличивается. С увеличением площади одной из контактных точек напряжение уменьшается на соответствующей поверхности зуба. Полученные результаты были положены в основу способа избирательного пришлифовывания зубов, который заключается в следующем [13].

При обследовании больного с заболевани- ями тканей пародонта изучают ортопантомограмму зубов верхней и нижней челюсти, определяя при этом степень атрофии костной ткани челюстей и направление оси зубов. Далее снимают оттиски с верхней и нижней челюстей и получают окклюзограмму.

Перед избирательным пришлифовыванием на окклюзионной поверхности зубов гипсовых моделей челюстей, используя полученную в полости рта окклюзограмму, определяют координаты контактных точек зубов, затем на окклюзионную поверхность зуба приклеивают пластинку из прозрачного материала с перпендикулярно расположенным проволочным штифтом, который должен соответствовать направлению оси зуба. Затем по разнице измерений высоты окклюзионных контактов на гипсовых моделях и их проекций на прозрачной пластинке определяют величину необходимого сошлифовывания твердых тканей зубов. Затем с помощью копировальной бумаги уточняют участки, на которых концентрируется жевательное давление при движении нижней челюсти, и сошлифовывают алмазными абразивными инструментами с обязательным сохранением трех и более контактов на окклюзионной поверхности боковых зубов и линейного контакта в группе передних зубов. При этом формируют плоскость, в которой лежат контактные точки, перпендикулярно оси зуба. Создают площадь окклюзионных контактов, обратно пропорциональную степени атрофии костной ткани челюстей.

Как известно, состояние регионарного кровообращения характеризует степень адекватности тканей (органа) их функциональным нагрузкам. В связи с тем, что основной функциональной нагрузкой на ткани пародонта является жевательная, роль изменений микроциркуляции в пародонте приобретает принципиальное значение. В группе обследуемых с интактным пародонтом были получены следующие данные: маргинальная десна (МД) – 18,3±0,19 перфузионных единиц (пф); прикрепленная десна (ПД) – 20,5±0,16 пф; переходная складка (ПС) – 21,2±0,14 пф; градиент различий (Гр) – 0,12±0,008; коэффициент ассиметрии (Ка) – 0,05±0,005.

При анализе данных установлены выраженные изменения в микроциркуляторном русле у лиц с заболеваниями тканей пародонта (табл. 1).

Применение гармонического анализа ритмических составляющих флаксмоций с помощью вейвлет-преобразователя позволило установить, что при воспалительных заболеваниях пародонта нарушается соотношение между низкочастотными ритмами (LF), характеризующими активный механизм модуляции кровотока, и теми ритмами, которые характеризуют пассивные механизмы: высокочастотными (HF) и кардиоритмами (CF). Так, ам-

Таблица 1

Значение показателей микроциркуляции тканей десны в норме и при пародонтите средней тяжести в стадии ремиссии

Показатели	ПМ, усл. ед.	Амплитуда αволн / ПМ100%	Амплитуда δволн / ПМ100%	Амплитуда γволн / ПМ100%
Норма	17,11±0,72	12,51±1,12	9,73±0,85	6,56±0,92
Пародонтит	13,21±1,23	11,15±0,75	8,95±0,87	5,92±0,66

Таблица 2

Амплитудно-частотные характеристики ЛДФ по результатам вейвлет-анализа

Показатели Активный механизм флаксмоций (%) Пассивный механизм флаксмоций (%) Вазомоции, ALF/σ Сосудистый тонус σ/ALF Респираторные флуктуации AHF/σ Пульсовые флуктуации ACF/σ Норма Пародонтит 150 73 68 37 средней степени 106 98 58 34 плитуда вазомоций ALF (нормированная по величине СКО) в норме составляет 150%, AHF – не превышает 70% и ACF – 35–40% (табл. 2).

Таблица 3

Средние значения показателей микроциркуляции десны в области премоляров и моляров по данным ЛДФ до и после избирательного пришлифовывания по общепринятому способу

ЛДФ-показатели	Сроки наблюдения
	До пришлифовывания	7 дней	1 мес.	6 мес.	12–14 мес.
ПМ, усл. ед.	13,21±1,23, р<0,05	12,23±1,31, р<0,05	11,65±1,41, р<0,05	13,54±1,34, р<0,05	14,12±0,98, р<0,05
Вазомоции	106,	97,	91,	107,	115,
ALF/σ, %	р<0,05	р<0,05	р<0,05	р<0,05	р<0,05
Сосудистый	98,	102,	115,	94,	85,
тонус σ/ALF,%	р<0,05	р<0,05	р<0,05	р<0,05	р<0,05
Респираторные	58,	56,	54,	58,	61,
флуктуации AHF/σ, %	р<0,05	р<0,05	р<0,05	р<0,05	р<0,05
Пульсовые	34,	34,	32,	34,	35,
флуктуации ACF/σ,%	р<0,05	р<0,05	р<0,05	р<0,05	р>0,05

Примечание: р – статистическая значимость различий с контрольной группой.

Таким образом, изменение ритмической структуры флуктуаций тканевого кровотока при пародонтите связано с ослаблением механизма как активной, так и пассивной модуляции флаксмоций. При пародонтите также снижается мио-генная активность микрососудов, что связано с прогрессирующим ухудшением микроциркуляции. В качестве компенсаторной реакции наблюдается возрастание нейрогенного компонента в регуляции мик рососудов и повышение их то- Таблица 4

нуса.                             Средние значения показателей микроциркуляции десны в области премоляров

Пациенты с пародонтитом и моляров по данным ЛДФ до и после избирательного пришлифовывания средней тяжести были разделе-   по разработанному способу ны нами на две группы. Больным первой группы ИП прово- дилось по общепринятому спо- ЛДФ-показатели собу и оценивалось состояние Сроки наблюдения До пришлифовывания 7 дней 1 мес. 6 мес. 12–14 мес. микроциркуляции тканей дес- ПМ, усл. ед. ны методом ЛДФ через 7 дней, 1, 6 и 12 мес. В первой группе Вазомоции показатель микроциркуляции ALF/σ, % (ПМ) снижен в маргинальной десне на 10%, увеличен в при- Сосудистый крепленной десне и переход-   тонус σ/ALF, % ной складке на 15%. Это харак- Респираторные терно для воспалительного флуктуации процесса в десне. Ко второй   AHF/σ, % группе больных мы отнесли тех   Пульсовые пациентов, кому избирательное   AфCлFуктуа%ции ACF/ σ, % 13,46±1,15, р<0,05, р1>0,05 106, р<0,05, р1>0,05 94, р<0,05, р1>0,05 58, р<0,05, р1>0,05 34, р<0,05, р1>0,05 14,21±1,51, р<0,05, р1>0,05 110, р<0,05, р1<0,05 86, р<0,05, р1<0,05 58, р<0,05, р1>0,05 35, р<0,05, р1>0,05 14,65±1,11, р<0,05, р1<0,05 109, р<0,05, р1<0,05 87, р<0,05, р1<0,05 60, р<0,05, р1<0,05 34, р<0,05, р1<0,05 15,31±1,21, р<0,05, р1>0,05 125, р<0,05, р1>0,05 82, р<0,05, р1<0,05 62, р<0,05, р1<0,05 35, р>0,05, р1>0,05 15,82±0,66, р>0,05, р1<0,05 132, р>0,05, р1<0,05 78, р>0,05, р1<0,05 63, р>0,05, р1<0,05 35, р>0,05, р1>0,05 по разработанному нами спо- Примечание: р – статистическая значимость различий с контрольной группой; р1 – статистическая значимость. собу. Оценка состояния микроциркуляции тканей десны ме- тодом ЛДФ проводилась также через 7 дней, 1, 6 и 12 мес. ческих составляющих флаксмоций, проведенный в диВ обеих группах больных определялся высокий гради- намике ортопедического лечения у пациентов первой ент различий (Гр) показателя микроциркуляции и коэф- группы, показал, что процедура ИП зубных рядов благо-фициента ассиметрии, что свидетельствовало об очаго- приятно сказывается на состоянии микроциркуляции в вом характере нарушений микроциркуляции.            тканях пародонта, особенно в отдаленные сроки. Между

Анализ показателей микроциркуляции и его ритми- тем, сопоставляя показатель микроциркуляции десны у пациентов первой группы с аналогичным в контроле, отмечаем, что указанные параметры достоверно отличаются, что говорит о глубоких изменениях в системе микроциркуляции пародонтальных тканей (табл. 3).

Проведенное аналогично исследование во второй группе больных показало следующее (табл. 4). Рассматривая в отдельности каждый показатель ЛДФ-граммы, отмечаем: до ИП показатель микроциркуляции и все гармонические составляющие ЛДФ-сигнала по результатам вейвлет-анализа достоверно не отличались от аналогичных в первой группе обследуемых. Через 7 дней после ИП у больных второй группы нами были зарегистрированы показатели амплитуды низкочастотных колебаний и сосудистого тонуса, достоверно различимые с аналогичными параметрами в первой группе больных.

Результаты расчетов ЛДФ-грамм пародонтальных тканей у пациентов второй группы, зарегистрированных через 1 мес. после ИП, показали достоверное различие с соответствующими показателями пациентов первой группы. При этом наибольшее различие имел показатель сосудистого тонуса ( σ /ALF различался в группах больных более чем на 20%). В дальнейшем установлено, что в отдаленные сроки после пришлифовывания одни показатели существенно отличались в группах пациентов, другие же достоверных отличий не имели.

Анализируя полученные результаты, можно сказать следующее. Достаточно стабильными и претерпевающими наименьшие колебания в результате различных процессов, происходящих в тканях пародонта, являются респираторные и пульсовые флуктуации. Наибольшей вариабельностью, по нашим данным, обладают вазомоции (ALF/ σ ) и сосудистый тонус ( σ /ALF). В результате застойных явлений в микроциркуляторном русле при заболеваниях пародонта ослабевает тонус отводящих кровь микрососудов, что ведет в свою очередь к нарушениям эндотелиальной регуляции тонуса приносящих микрососудов и повышениям их тонического напряжения. По данным проведенных ранее исследований можно сказать, что в каждый момент времени тонус сосудов, а, следовательно, и уровень перфузии тканей пародонта, определяется балансом вазоконстрикторных и вазодилаторных влияний на гладкомышечные волокна сосудистой стенки [22]. При нарушении процессов синтеза факторов эндотелиальной регуляции или изменении возможностей физиологической реакции сосудистой стенки на действие нейромедиаторов наблюдается характерное уменьшение амплитуды низкочастотных сигналов при амплитудно-частотном разложении ЛДФ-сигнала [9]. Об этом же свидетельствуют результаты нашего исследования.

Выводы

• 1.    У больных пародонтитом средней степени тяжести наблюдаются резкие нарушения микроциркуляции тканей пародонта, выражающиеся снижением показателя микроциркуляции (на 15–20%, р<0,05), снижением вазомоций (на 30%, р<0,05), повышением сосудистого тонуса (на 34%, р<0,05).

• 2.    После проведения избирательного пришлифовывания зубов по общепринятому способу в отдаленные сро-

• ки показатель микроциркуляции и активный компонент механизма флаксмоций достоверно отличаются от показателей контрольной группы: ПМ – на 18% (р<0,05), вазомоции ALF/σ на 23% (р<0,05), сосудистый тонус σ/ALF – на 15% (р<0,05).

• 3.    При проведении избирательного пришлифовывания по разработанному нами способу уровень микроциркуляции в десне и активный механизм сосудистых колебаний достоверных различий с показателями контрольной группы не имели: ПМ – 8% (р>0,05), ва-зомоции ALF/ σ 12% (р>0,05), сосудистый тонус σ /ALF – 6% (р>0,05).