Клиническая типология абстинентного синдрома при зависимости от синтетических каннабиноидов (спайсов) у больных параноидной шизофренией

Первые упоминания об употреблении синтетических каннабиноидов (СК) приходятся на начало 2000-х годов. Согласно докладу управления ООН по наркотикам за 2018 г., число людей, употребляющих несинтетические и СК, продолжает расти: за период 2006-2016 гг. их число выросло на ~16%, что соответствует приросту мирового населения за тот же период. В 2016 г. они стали наиболее распространенными наркотиками, чем другие. В 2017 г. как минимум однажды СК употребляли 192 млн человек в мире. В 2016 г. большое количество СК были изъяты Соединенными Штатами (5 тонн), Российской Федерацией (0,7 тонны) и Турцией (0,6 тонны). За декабрь 2017 г. СК составляли 32% от общей доли новых психоактивных веществ (ПАВ) [1, 2, 3, 4].

В течение последнего десятилетия наблюдается деформация как типичной клинической картины наркотизации [5, 6, 7], так и синдрома отмены, вызванного СК, а также сочетание состояний, вызванных употреблением СК с параноидной шизофренией (ПШ), лидирующей по числу коморбидности при зависимости от СК [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Атипичность клинической картины абстиненции от СК вызвана трудностью дифференцировки и выделения нозологических категорий в связи с образованием так называемых химер [16], совмещающих в себе «извращённую» симптоматику того и другого заболевания [6].

Ранее нами и другими исследователями сообщалось, что СК вызывают краткосрочные интоксикационные психозы (длительностью менее 10-15 минут), что, в свою очередь, влечет за собой череду установления неверных диагнозов сотрудниками скорой медицинской помощи, что в прогрессии приводит к выпадению лиц с зависимостью из поля зрения наркологов, а также к искажению данных. Следует отметить и другую проблему - у больных ПШ, зависимых от СК, интоксикационные психозы часто напоминают обострение эндогенного процесса, что также искажает данные о истинном состоянии наркологической ситуации. Типологии клиники синдрома отмены, вызванного СК, уделяется меньше внимания. Соответственно и сведения о лицах, употребляющих СК и страдающих ПШ, частично утрачивают свою статистическую значимость для медицинских информационных систем.

Анализ литературных данных дает основание говорить о том, что синдром отмены при употреблении СК формируется достаточно быстро, спустя 3 недели постоянного употребления [7, 12, 13], но в современной специализированной литературе нам не встречались сведения о клинической типологии абстинентного синдрома при сочетании его с параноидной шизофренией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клиническое течение абстинентного синдрома у лиц, страдающих параноидной шизофренией и зависимых от синтетических каннабиноидов (спайсов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на базе ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России (Северск), ОГБУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница» (Томск), ОГАУЗ «Станция скорой медицинской помощи» (Томск), ГБУЗ ЯмалоНенецкого автономного округа «Ноябрьский психоневрологический диспансер » (Ноябрьск), БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская психоневрологическая больница» (Нижневартовск) за период с середины 2013 по 2018 г.

Обследовано 120 мужчин с ПШ, зависимых от СК, в среднем возрасте 30,3±0,52 года. По семейному положению преобладали холостые (79,16% - 95), далее следовали состоящие в браке (12,5% - 15) и разведенные (8,34% -10). В зависимости от уровня образования превалировали лица со средним образованием (50,83% - 61), с меньшей частотой встречаемости выявлены лица со средним специальным (30,83% - 37), неоконченным высшим (13,33% - 16) и высшим (5,01% - 6) образованием. 65% пациентов (78) имели II нерабочую группу инвалидности, 20% (24) - II рабочую группу, 15% (18) - III рабочую группу.

В дебюте психическое состояние пациентов определялось синдромом Кандинского-Клерамбо с преобладанием зрительных дели-риозоподобных галлюцинаций угрожающего характера, вероятно катализируемых интоксикацией, вызванной приемом СК. Течение заболевания носило непрерывно-прогредиентный характер, ремиссии были краткосрочными (1-2 месяца). Наркотизация до 7 дней провоцировала нетипичную психопродукцию с наличием зрительных галлюцинаций. Для купирования психотической симптоматики использовались типичные нейролептики.

При длительной терапии применялись комбинации атипичных и пролонгированных нейролептиков. В ремиссии наблюдалась невыраженная негативная симптоматика, психопродукция редуцировалась, в виде следового шлейфа отмечались четко очерченные расстройства мышления по типу резонерства, символизмов, парадоксальности суждений, соскальзываний.

Критерии включения в исследование: 1) согласие пациента на участие в исследовании; 2) возраст 18‒50 лет; 3) согласие пациента выполнять необходимые обследования; 4) наличие параноидной формы шизофрении с коморбид-ной зависимостью от синтетических каннабиноидов; 5) давность заболевания 5 и более лет.

Критерии исключения из исследования: 1) расстройства рубрик F0, F3–F9; 2) клинически значимое когнитивное снижение.

Исследование проводилось на основе клинико-психопатологического метода (оценка симптомов, синдромов и состояния больных на различных этапах течения абстинентного синдрома). Методами систематизации данных были организация в базу и обработка с помощью программы «R» для Windows с использованием описательной статистики, корреляционного анализа (Spearman Rank Order). Оценка нормальности распределения результатов проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Достоверность различий между выборками оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента при уровне статистической значимости p<0,05. Данные представлены в виде среднего арифметического (М) и ошибки среднего арифметического (m).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В результате исследования все пациенты были разделены на 6 диагностических категорий с уточнением соответствующей диагностической группы (F12), сочетанной с параноидной шизофренией непрерывного типа течения (F20.00x): 1) острая интоксикация, вызванная употреблением СК, неосложненная (F12.00) – 16 чел., 2) острая интоксикация, вызванная употреблением СК, с делирием (F12.03) – 25 чел., 3) психотическое состояние преимущественно бредовое, вызванное употреблением СК (F12.51) – 20 чел., 4) психотическое состояние преимущественно галлюцинаторное, вызванное употреблением СК (F12.52) – 23 чел.; 5) абстинентное состояние неосложненное, вызванное употреблением СК, депрессивноастенический вариант (F12.30) – 19 чел., 6) аб- стинентное состояние с делирием, вызванное употреблением СК (F12.4x) – 17 чел.

У каждого из обследуемых проявлялись симптомы абстиненции до купирования психотического состояния и после, ввиду чего мы выделили 6 вариантов, а также 3 этапа, описание которых приведено далее. Ведущую роль при дифференцировании состояний, приведших к госпитализации – постпсихотического абстинентного синдрома, вызванного СК, от эндогенного процесса сыграла фактически тотальная редукция симптоматики (на фоне антипсихотической терапии) и нестабильность психопродуктивных образований.

Выявлено, что первый этап абстиненции, вызванной СК, возникает в течение 2–3 часов после последнего употребления, при котором наблюдаются мидриаз, «необычный» блеск глаз, «стеклянность, опустошённость взгляда», субиктеричность склер, бледность кожи, заострённость черт лица, потливость до гипергидроза, перемежающееся чувство жара и холода, головная боль, потемнение в глазах, тахикардия, повышение артериального давления (140– 180 мм рт.ст., при возможном резком снижении до 90–60 мм рт.ст), изредка боли в мышцах, тошнота. Введение антипсихотиков на первом этапе приводило к более легкому течению абстиненции. Далее состояние развивалось по одному из представленных ниже вариантов.

Депрессивно-астенический вариант абстиненции (наблюдался у 51,6% пациентов) характеризовался субъективным ощущением мышечной слабости, замедленностью движений и речи, формальным, односложным типом ответов. Явления гипобулии всецело оказывали влияние на двигательные способности пациентов. Внимание их было фиксировано на внутренних переживаниях. Настроение понижалось от гипотимического до депрессивного. В мышлении, помимо типичных формальных расстройств мышления, присущих эндогенным больным, превалировали брадифрения, тугопо-движность, обстоятельность, соскальзывания, разноплановость. Мотивация была сужена на поиске тимолептика или суициде, что отмечалось и другими авторами [13]. На втором и третьем этапах к расстройствам мышления присоединялись другие с тенденцией к доминированию – паранойяльная настроенность, символичность, паралогии и амбивалентность. В последующем выявлялась тимолептическая мотивация поиска наркотика с компульсивным влечением.

Дисфорический вариант абстиненции (выявлен у 16,8% пациентов) характеризовался легкой двигательной и речевой заторможенностью, спонтанно переходящей в моторное возбуждение с непредсказуемой оборонительной агрессией. Доминировал гневливо-злобный аффект. Внимание было рассеянным и отвлекаемым, мышление - ускоренным по темпу, наблюдались паранойяльная настроенность и разноплановость. Мотивом поведения была месть, защита. На втором и третьем этапах преобладали неструктурированные идеи отношения, ущерба, компульсивное желание мести.

Дисфорический вариант абстиненции с нарушением сна диагностирован у 25,2% пациентов. Он отличался от предыдущего мотивацией употребления СК со снотворной целью. Можно было прогнозировать реализацию агрессии, растущую в зависимости от длительности бессонницы.

Паранойяльный (тревожно-фобический) вариант абстиненции диагностирован у 20,4% пациентов и характеризовался психомоторным возбуждением - выраженной двигательной (неусидчивость, обеспокоенность) и речевой (торопливость, сбивчивость, невнятность, вплоть до бессвязности) активностью. Действия больных катализировались неструктурированными нетипичными для больных шизофренией идеями преследования, отношениями, имеющими свойство быстрой медикаментозной редукции и критики. Фабула имела стереотипное содержание - «страх наказания, задержки сотрудниками силовых структур». Действия больных несли дефензивную мотивацию. Они искали защищенное надежное убежище, оберегались «баррикадами». Симптомы гипобулии отсутствовали. Внимание пациентов было отвлекаемым, рассеянным. В мышлении доминировали тахифрения, соскальзывания, перемежающиеся со шперрунгами ментизмы, разноплановость, паранойяльная настроенность, типичные и для обострения эндогенного заболевания.

Г аллюцинаторно-параноидный (абстинентный синдром с делирием) вариант абстиненции имел место у 21,6% пациентов. Характеризовался выраженным психомоторным возбуждением - двигательной (неусидчивость, обеспокоенность) и речевой активностью по типу монолога, переходящей в «словесную окрошку». Действия их катализировались вербальными и зрительными галлюцинациями угрожающего, комментирующего и оскорбляющего характеров, которые развивали структурированные идеи преследования, отношения, воздействия, не укладывающиеся в типичную фабулу бреда больных шизофренией, а также имеющие свойство быстрой медикаментозной редукции с формированием стойкой критики (в отличие от типичного бреда больных шизофренией). Фабула имела традиционно-типичное содержание - «страх наказания, задержки сотрудниками спецслужб, внедрение жучков, слежка». Изредка наблюдались переходы в стойкие бредовые конструкции. Действия больных носили оборонительный характер - они защищались, искали обидчиков, были аллоагрессивны. Внимание было отвлекаемым, рассеянным. В мышлении доминировали тахифрения, соскальзывания, перемежающиеся со шперрунгами мен-тизмы, разноплановость, паранойяльная настроенность, паралогии, которые были присущи так же и эндогенному процессу.

Полиморфный (смешанный) вариант абстиненции наблюдался у 8,4% больных. В отличие от вышеописанных, он был не структурирован. На втором этапе больные ощущали «жар всего тела, перемежающийся с ознобом», брадипноэ, диспноэ. Через 5-6 часов (без терапии) наблюдались рост продуктивной симптоматики, а также общий гипергидроз, легкий гипертонус мышц, гиперрефлексия, фасцикулярные подергивания (изредка), лавирование артериального давления и частоты сердечных сокращений, редко мелко-размашистый тремор и ринорея. Без терапии наблюдалась диссомния (исключение: дисфорическая с нарушением сна, галлюцинаторно-параноидная абстиненция).

На третьем этапе (2-е сутки) имели место сенестопатии («мурашки по телу, стекание воды, щекотание, жжение, холод, пульсация, вялость, вздутие, сухость»), постепенно нарастала аффективная насыщенность. Влечение к СК больные отрицали, но при выписке употребляли СК без борьбы мотивов, используя психологические защиты - замещение, проекция, компенсация, регрессия, вытеснение [12]. При повторном употреблении СК у больных субъективно наблюдалось временное облегчение симптомов абстиненции, что являлось одним из факторов рецидива. Явления абстиненции окончательно редуцировались лишь к концу 23-й недели на фоне терапии (пик симптомов приходился на 1-ю неделю). Больные становились скрытными, замкнутыми, наблюдался рост негативной симптоматики, но без апатоабулии, в отличие от типичных больных с параноидной шизофренией [4].

При купировании абстиненции (депрессивно-астенической), вызванной СК, а также психотического галлюцинаторного состояния, инициированного СК, наиболее вероятен переход в абстиненцию дисфорическую без расстройств сна, что подтверждает положительная корреляция слабой силы (r=0,20). При купировании психотического бредового состояния, вызванного СК, наиболее возможен переход в абстиненцию галлюцинаторно-параноидную, что подтверждает положительная корреляция умеренной силы (r=0,33). В то время как при купировании абстиненции с делирием, вызванной СК, наиболее вероятным является переход в абстиненцию галлюцинаторно-параноидную, что подтверждает положительная корреляция умеренной силы (r=0,29).

В качестве купирующей терапии состояний, приведших к госпитализации, применялся инфузионный метод с седативными нейролептиками (галоперидол 10 мг/сут или дроперидол 25 мг/сут) и транквилизаторами (феназепам 4 мг/сут), витаминами группы «В». Редукция галлюцинаций, вызванных СК, происходила в течение 1–2 недель. Бредоподобные идеи, вызванные СК, нивелировались к концу 1-го месяца лечения. Для формирования первичной критики и с целью редукции психопродуктивной и негативной симптоматики использовались комбинации атипичных нейролептиков (азалептин, рисполепт) и нейролептиков пролонгированного действия (клопиксол-депо, галоперидол-деканоат, сенорм, модитен-депо).

При формировании ремиссии у больных наблюдалась невыраженная негативная симптоматика в виде эмоционального обеднения и гипобулии, психопродуктивная симптоматика в виде сопровождающего шлейфа – не очерченных расстройств мышления по типу резонерства, символизмов, паралогий, соскальзываний.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При употреблении спайсов у больных параноидной шизофренией формируется абстинентный синдром, протекающий в три этапа и по шести вариантам: депрессивно-астеническому, дисфорическому без расстройств сна, дисфорическому с преимущественными нарушениями сна, паранойяльному (тревожно-фобическому), галлюцинаторно-параноидному (делириозопо-добному), полиморфному (смешанному). Варианты абстиненции отличаются друг от друга аффектом, двигательной активностью, волевыми и эмоциональными нарушениями, преобладанием расстройств мышления и фабулы бреда. Со- матические симптомы абстиненции имеют сходство с симптомами, вызванными несинтетическими каннабиноидами. Синдром отмены, вызванный спайсами, формируется быстрее, чем при употреблении несинтетических каннабиноидов, и протекает продолжительнее по времени. При этом сглаживается негативная симптоматика параноидной шизофрении – эмоциональное обеднение, волевое снижение, меняется иерархия расстройств мышления. При купировании состояний, вызванных обострением параноидной шизофрении, а также употреблением синтетических каннабиноидов, наиболее вероятно развитие двух вариантов состояний абстиненции: дисфорического без расстройств сна и галлюцинаторно-параноидного. Наибольшей эффективностью в лечении абстиненции при зависимости от синтетических каннабиноидов у больных параноидной шизофренией обладают седативные нейролептики в комбинации с транквилизаторами.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Работа выполнена в рамках основной темы НИР НИИ психического здоровья Томского НИМЦ     «Распространенность,     клинико патобиологические закономерности формирования и патоморфоза психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ в социально-организованных популяциях (профилактический, реабилитационный аспекты) и темы основного плана НИР на 2019–2021 гг. «Комплексное исследование клинико-психопатологических закономерностей и патобиологических механизмов формирования и прогредиентности социально значимых психических и поведенческих расстройств с разработкой инновационных методов ранней диагностики, персонализированных стратегий терапии и профилактики». Номера госрегистрации ААА-А15-115123110064-5      и АААА-А19-

119020690013-2 соответственно.

СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ

Работа соответствует этическим стандартам Хельсинской декларации ВМА (Протокол заседания этического комитета НИИ психического здоровья № 114 от 22 октября 2018 г.).