Клинические аспекты сагиттального баланса у взрослых

АКТУАЛЬНОСТЬ

За последние десятилетия в современной вертебро-логии взрослых устоялся термин аdult spinal deformyty (ASD). Распространенность этого явления у пожилых в США, по данным литературы, достигает 70 %. При этом наличие деформации позвоночника вовсе не означает необходимость в оперативном лечении. Основополагающим фактором, предопределяющим ухудшение качества жизни и, как следствие, необходимость хирургической коррекции, является нарушение сагит- тального баланса. По мнению большинства вертебро-логов, именно состояние сагиттального баланса строго коррелирует с качеством жизни [1–3]. При этом сагиттальный баланс является независимым предсказателем исхода хирургического лечения при ASD. В хирургической коррекции деформации именно воздействие на сагиттальный баланс и пояснично-тазовые параметры существенно улучшает качество жизни согласно HRQoL scores [4–11].

САГИТТАЛЬНЫЙ БАЛАНС

Пионером в изучении сагиттального баланса является Jean Dubousset, который в своих многочисленных работах показал необходимость понимания баланса при его оценке. Согласно J. Dubousset, сагиттальный баланс – это взаимоотношение всех изгибов позвоночника (кифоза и лордоза), при котором в пространстве при действии гравитационной нагрузки расходуется минимальное количество энергии мышц для поддержания положения тела в пространстве (позы). При этом сохраняется горизонтальным положение уровня глаз. Соблюдение двух этих условий возможно лишь в том случае, если тело находится в так называемом «конусе экономии» (рис. 1) [2, 12–14].

В то же время, с точки зрения объективной оценки сагиттального баланса, принято большое количество рентгенологических параметров (рис. 2), на основании измерения которых производится интегральная оценка состояния баланса. Учет всех рентгенологических параметров позволяет определить так называемый global alignment [15, 16]. Однако измерение этих параметров позволяет оценить лишь статическую составляющую баланса, что не позволяет создать объективной картины, что следует помнить при интерпретации рентгенологических данных [17, 18].

Для оценки global alignment как наиболее объективного метода оценки сагиттального баланса предложены следующие ключевые параметры: шейный лордоз (CL), наклон Т1 позвонка (T1S), грудной кифоз (TK), поясничный лордоз (LL), положение таза, нижние конечности. При оценке отдельно принято выделять шейный баланс и глобальный баланс [8, 17, 19–21].

Рис. 2. Рентгенологические параметры сагиттального баланса [22]

Рис. 1. Схема оптимальной позы тела человека с позиции концепции «конуса экономии» [13]

ПАРАМЕТРЫ САГИТТАЛЬНОГО БАЛАНСА И ИХ ЗНАЧЕНИЕ

Шейный баланс . Оценка и интерпретация показателей шейного баланса является наиболее сложной в связи с относительно недавним введением рентгенологических показателей в клинический обиход, техническими трудностями оценки по результатам рентгенографии, а также однозначностью интерпретации результатов. Для понимания этих изменений следует знать основную роль шейного отдела позвоночника (ШОП) в поддержании позы.

ШОП принадлежит ключевая роль расположения головы над телом и горизонтальный взгляд. Центр массы головы располагается на 1 см выше и кпереди от наружного слухового прохода [23]. Его смещение приводит к перераспределению нагрузки и увеличению затраты мышечной энергии. Вес головы передается через мыщелки затылочной кости на боковые массы С1, затем на суставы С1–С2. С помощью С2 нагрузка передается на переднюю колонну (диск С2–С3) и задние колонны (суставы С2–С3), при этом на переднюю колонну приходится 36 % нагрузки, на задние – 64 % [22, 24].

Шейный отдел позвоночника (ШОП) оказывает решающее влияние на изменения global alignment , направленные на поддержание горизонтального взгляда. Этот механизм во многом обеспечивается шейным лордозом, который принято разделять на краниоцервикальный С0–С2 (обеспечивает 77 %) и субаксиальный С3–С7 (обеспечивает 23 %). При этом ключевым параметром, влияющим на все остальные, является наклон Т1 позвонка (Т1 slope) (рис. 3) [6, 25–31].

С точки зрения рентгенологической оценки разработаны следующие параметры (рис. 3): угол С0–С2, угол С2–С7, наклон T1 (T1S), угол входа в грудную клетку (thoracic inlet angle), шейный наклон (neck tilting), С2–С7 – сагиттальная вертикальная ось (SVA). Оценка горизонтального взора глаз производится на основании фото пациента в полный рост сбоку. Для этого предложен так называемый подбородок-лоб вертикальный угол, известный в литературе как CBVA

(chin-brow to vertical angle) [32–37]. Средние значения параметров шейного баланса представлены в таблице 1 [22, 31, 38–43].

Таблица 1

Усредненные значения параметров шейного баланса [43]

Параметр	Значение
Угол С0–С2	-30°
Угол С2–С7	-9,6°
Т1S	40°
C2–C7 SVA	4 cм
TIA	44°
СBVA	(-10°) – (+10°)

Глобальный баланс . Оценка сагиттального баланса должна производиться с учетом гравитационной линии, которая отражает распределение нагрузки от головы до стоп (рис. 4). В связи с этим правильная интерпретация параметров возможна лишь при выполнении снимков в положении стоя [2, 15, 18, 19].

Сагиттальная вертикальная ось (SVA) . Является объективным отражением глобального баланса, измеряется от середины тела С7 в виде отвесной линии вниз. Расстояние от этой линии до суставных отростков S1 в норме не должно превышать 4 см. При смещении ее кпереди говорят о положительном балансе, кзади – об отрицательном (рис. 5) [11, 19–21, 44].

Грудной кифоз (TK). Определение этого параметра основано на измерении угла по методу Cobb (рис. 5). При этом наиболее часто принято измерять угол между верхней замыкательной пластиной тела Т5 и нижней замыкательной пластиной тела Т12. Однако уровень Т5, как правило, является вершиной физиологического кифоза и, соответственно, не может отражать истинного его значения. Другим (более достоверным) способом является измерение от верхней замыкательной пластинки тела наиболее верхнего грудного позвон- ка, отчетливо визуализируемого на боковой рентгенограмме, до Т12. Среднее значение TK составляет 49,3° ± 9,2° и колеблется в пределах 33–71° [45, 46].

Поясничный лордоз (LL). Измерение проводится так- же по методу Cobb от верхнего края замыкательной пластины тела L1 до верхней замыкательной пластины тела S1 (рис. 5). Среднее значение LL составляет 63,5° ± 10,9° и находится в интервале 45–87° [11, 19, 29, 45–48].

Рис. 4. Схема прохождения гравитационной линии относительно позвоночного столба [19]

Рис. 5. Параметры глобального сагиттального баланса (SVA) в зависимости от линии С7PL [10, 47]

Положение таза . Оценка положения таза является ключевой при определении сагиттального баланса позвоночника. Следует помнить, что большая часть компенсаторных возможностей при формировании дисбаланса возможна за счет изменения положения таза. Для оценки позиции таза используют следующие параметры: PI (pelvic incidence) – морфологический (статический) параметр – 55° ± 10,6°, PT (pelvic tilt) – динамический (компенсаторный) параметр (гравитационный центр LL) – 13° ± 6° (не более 20°), SS (sacral slope) – динамический параметр – 41° ± 8° (рис. 5) [7, 18, 19, 44, 46, 48, 49].

Интерпретация перечисленных выше показателей глобального баланса производится только по результатам их интегрирования с учетом типов сагиттального баланса (рис. 6). Наиболее распространенными являются предложенные разными авторами формулы: TK + PI + LL ≤ 45° (Rose P.S., 2009); TK + LL ≤ 20° (Kim Y.J., 2006); LL = PI + 9° (Schwab F., 2009); PI = PT + SS (Klineberg E., Schwab F., 2013) [5, 50, 51]. В последнее время всеобщее распространение получила оценка сагиттальных модификаторов, положенных в основу классификации SRS–Schwab (рис. 7) [29, 52–54].

Интерпретация параметров глобального баланса . Распространение сагиттальных модификаторов в клинической практике было обусловлено их тесной корреляцией с качеством жизни на основе применяемых клинических опросников (ODI, SF–36, SRS, HRQOL). Однако последние исследования показали, что соотношение данных сагиттальных модификаторов и изменения качества жизни не имеют детерминированной корреляции. Наиболее значимым является оценка соотношения PI–LL ≤ 9°, тогда как PT (позволяет оценить положение таза) не показывает существенной корреляции с изменением качества жизни [44, 52, 55, 56].

Нижние конечности. Выполнение рентгенограмм шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника недостаточно для полноценной оценки сагитталь- ного баланса. Для этого требуется рентгенологическое исследование всего тела, в т.ч. нижних конечностей. В настоящее время система EOS позволяет оценить компенсаторные механизмы, включаемые для коррекции баланса (таз и/или нижние конечности). Для количественной оценки положения таза на основании EOS измерений параметров баланса предложен параметр pelvic shift (рис. 8). По результатам произведенного корреляционного анализа между параметрами сагиттального баланса и сгибанием коленных суставов было установлено, что изменение соотношения PI–LL имеет четко прослеживаемую зависимость. Было установлено, что pelvic shift коррелирует с изменениями результатов ODI. Pelvic shift и сгибание нижних конечностей являются важными параметрами, показывающими компенсацию дисбаланса, и должны учитываться при оценке нарушения баланса [2, 49, 57–60].

Рис. 6. Схема типов сагиттального баланса [19]

Coronal Curve Types

Sagittal Modifiers

T: Thoracic only with lumbar curve < 30'

L: TL / Lumbar only with thoracic curve <30°

D: Double Curve with! and TL/Lcurves > 30'

N: No Major Coronal Deformity all coronal curves <30 °

Guide to the classification system, including curve type and

3 sagittal modifiers. PI indicates pelvic incidence; LL, lumbar lordosis; PT, pelvic tilt; SVA, sagittal vertical axis.

Pl minus LL

Global Alignment

Pelvic Tilt

0: PT<20° +: PT 20-30° ++: PT>30°

0: SVA < 4cm + : SVA 4 to 9.5cm ++: SVA > 9.5cm

0: within 10°

+: moderate 10-20' ++: marked >20°

Рис. 8. Схема оценки рентгенологических параметров нижних конечностей [58]

Рис. 7. Схема классификации ASD SRS – Schwab [29]

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

• •    Оценка сагиттального баланса должна производиться с учетом пространственного положения тела с использованием концепции «конуса экономии» и гравитационной линии.

• •    Шейный отдел позвоночника и таз – ключевые компенсационные механизмы коррекции изменений сагиттального баланса.

• •    Соотношение PI–LL является одним из наиболее значимых, т. к. коррелирует с изменениями качества жизни.

• •    Клиническая интерпретация изменений сагиттального баланса должна производиться на основании их интеграции с обязательным учетом клинических проявлений и изменений качества жизни.