Клинические факторы психической адаптации пациентов с сердечно-сосудистой патологией (на примере легочной артериальной гипертензии и фибрилляции предсердий)

По данным ВОЗ [6], сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти в РФ, определяют основную долю бремени болезней, существенно снижают качество жизни болеющих, что обусловлено инвалидизи-рующими последствиями, а также высокой психопатологической коморбидностью и риском нарушения психической адаптации.

Характеристикам психической адаптации при сердечно-сосудистых заболеваниях отводится весьма важная роль в формировании медицинского прогноза [10, 13, 17]. Вместе с тем в исследованиях, посвященных данной проблеме, основное внимание уделяется «негативному» аспекту – клиническим проявлениям и факторам эмоциональных и личностных нарушений у больных разных нозологических групп [8]. В ряде исследований показан неоднозначный характер связи между тяжестью заболевания сердца и психическим благополучием пациентов, однако психологическое содержание этого феномена не прояснено [9, 21, 22]. Недостаточно изученными остаются закономерности адаптивной перестройки пациентом образа жизни и системы отношений в связи с обусловленными болезнью физическим дискомфортом и социальными трудностями.

Вышеизложенное послужило основанием для проведения исследования, цель которого состоит в изучении влияния клинических характеристик сердечно-сосудистой патологии на качество психологической адаптации пациентов для обоснования дифференцированного подхода в психологическом сопровождении процесса их лечения и реабилитации. В качестве модели рассматриваются тяжелые, но вместе с тем существенно различающиеся по этиологии, клиническим проявлениям и прогнозу заболевания: легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) и фибрилляция предсердий (ФП).

В клиническом плане ЛАГ является редким (распространенность – около 15 случаев на 1 млн человек) патофизиологическим состоянием, развитие которого связано с уменьшением просвета средних и мелких сосудов легких. В результате этого в них повышается давление, нарушается насосная функция правых отделов сердца, что приводит к правожелудочковой сердечной недостаточности, приводящей к преждевременной смерти [4]. В отличие от этого ФП является одним из наиболее распространенных нарушений сердечной деятельности (около 1 % в общей популяции). Данный вид аритмии не представляет непосредственной угрозы для жизни больного, проявляется беспорядочным, хаотичным возбуждением и сокращением отдельных групп мышечных волокон предсердий, связанными с их некоординированной электрической активностью. Наиболее типич- ные симптомы ФП – сердцебиение, одышка, общая слабость [3].

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в условиях стационара на базе отделения рентген-хирургии аритмий и электрокардиостимуляции, кардиологических отделений №1 и №2, неврологического отделения, отделения ревматологии и некоронарогенных заболеваний миокарда «Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова». Всего было обследовано 75 пациентов (30 мужчин и 45 женщин) в возрасте от 50 до 73 лет (средний возраст 59,9±6,2), в том числе в группе пациентов, страдающих ЛАГ – 19 человек, и в группе пациентов с ФП – 56 пациентов. Состав групп был сбалансирован по полу и возрасту обследованных больных.

Больные с ЛАГ госпитализировались для проведения диагностических обследований и определения показаний к терапии либо для коррекции ранее назначенной терапии. Пациенты с ФП проходили плановое лечение методом радиочастотной катетерной аблации, преимущественно в связи с низкой эффективностью фармакотерапии.

Исследование осуществлялось с информированного согласия пациентов при консультативном участии врачей-кардиологов. В клиническом статусе оценивались градация частоты встречаемости симптомов каждого заболевания (высокая, средняя, низкая), характеристики их проявления (сердечные, вне-сердечные и их сочетание), сочетанность с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы.

Основные клинические характеристики об- следованных больных представлены в табл. 1.

Особенности психологической адаптации пациентов оценивались на основании самоот-четов о влиянии болезни на возможность удовлетворения актуальных потребностей (качество жизни); об эмоциональном состоянии больных (выраженности тревожных и депрессивных проявлений) и их отношении к болезни.

На первом этапе исследования проводилась беседа, направленная на оценку эмоционального статуса, общего самочувствия, переживаний, связанных с заболеванием, информированности о нем, приверженности лечению и образа жизни в целом. Затем выполнялось психодиагностическое исследование с использованием следующего комплекса методик:

• ■    Краткий общий опросник для оценки качества жизни, связанного со здоровьем – SF-36 («The Medical Outcomes Study Short Form 36 Items Health Survey») [20].

• ■    «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) [1].

• ■    «Шкала самооценки депрессии» Зунга (Self-Rating Depression Scale – SDS) [23].

• ■    «Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни» («ТОБОЛ») [7].

При математико-статистическом анализе использовались методы описательной статистики (расчет частоты встречаемости); методы выявления достоверности различий (U-критерий Манна – Уитни); методы выявления взаимосвязей (критерий Хи-квадрат); критерий оценки нормальности распределения Колмогорова–Смирнова.

Таблица 1

Клинические характеристики обследованных больных

Группа	Количество симптомов (частота встречаемости, % )			Качество симптомов (частота встречаемости, %)			Сопутствующие сердечнососудистые заболевания (частота встречаемости, %)
	о в § о В В S я о m	о § ° й 5 В 8 5 в н & О	О в § н в в в	и в « в & в и О	2 § я 8 3 2 к о с 8 п | о о В Д п и и 8	2 в в в з о 2 В	Д	я Я о ч н о	в 8 S	И   ° о s в 8 В К у Я О £ о н 2 о о X  g в
Пациенты с ЛАГ (n=19)	100	0	0	0	0	100	0	21,1	5,2	100
Пациенты с ФП (n=56)	17,9	76,8	5,3	25,0	5,4	69,6	14,3	57,1	17,9	42,9

Данные обрабатывались с помощью программы SPSS Statistics ver. 19.

Результаты исследования

Качество жизни пациентов с легочной артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий

По результатам клинико-психологического исследования было установлено, что пациенты обеих групп воспринимают заболевание как препятствие к удовлетворению своих актуальных потребностей. Показатели пациентов обеих обследованных групп по опроснику SF-36 существенно ниже среднепопуляционных норм жителей Санкт-Петербурга [5]. При этом в наибольшей степени у пациентов страдает физический (соматический) аспект качества жизни, отражающий самооценку физического здоровья, функциональных возможностей и общего самочувствия.

Результаты исследования показателей качества жизни пациентов с ЛАГ и ФП представлены в табл. 2.

Как следует из данных табл. 2, наличие ЛАГ оказывает более выраженное, чем ФП, негативное влияние на качество жизни пациентов, поскольку в большей мере снижает переносимость физических нагрузок (включая повседневные, хозяйственно-бытовые), ограничивает возможности общения и социальной активности. В целом пациенты с ЛАГ оценивают состояние своего здоровья достоверно ниже, чем пациенты с ФП. Выявленные раз- личия представляются закономерными, отражающими клинически объяснимую «объективную реальность» рассматриваемых заболеваний.

Характеристика актуального психического состояния пациентов с легочной артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий

Повышенная утомляемость и слабость являются наиболее часто встречающимися симптомами в актуальном психическом состоянии пациентов обеих групп и наиболее выражены у пациентов с ЛАГ (высокие значения по шкале астенического компонента ситуативной тревоги были выявлены у 52,6 % больных с ЛАГ по сравнению с их распространенностью у 37,5 % больных с ФП, p < 0,05).

Показатели, свидетельствующие о риске депрессивного состояния, отмечались только у одного пациента с ЛАГ и у 4 пациентов с ФП, что свидетельствует об отсутствии различий в низкой частоте встречаемости этой симптоматики у пациентов обеих групп.

Выраженная личностная тревожность установлена более чем у половины пациентов обеих групп (53,6 % пациентов с ФП и 52,6 % пациентов с ЛАГ). Однако при ФП ведущим в структуре личностной тревожности является компонент эмоционального дискомфорта (повышенные показатели выявлены у 50 %), отражающий чрезмерную раздражительность, эмоциональную напряженность, неудовлетво-

Таблица 2

Качество жизни пациентов с легочной артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий

Различия в уровневых и качественных характеристиках личностной тревожности пациентов заключались в большей выраженности у пациентов с ФП фобического компонента (повышенные показатели у 38 % пациентов с ФП против 11% пациентов с ЛАГ, p < 0,05), отражающего склонность к немотивированным опасениям и чувству собственной несостоятельности.

Отношение к болезни пациентов с легочной артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий

Достоверных различий в распределении типов отношения к болезни в рассматриваемых группах выявлено не было: и у пациентов с ЛАГ (52,6 %), и у пациентов с ФП (37,5 %) ведущим являлся эргопатический тип, отражающий стремление преодолеть чувство уязвимости в связи с заболеванием за счет активной деятельности, вовлеченности в повседневные дела.

В то же время при анализе выраженности отдельных тенденций в структуре внутренней картины болезни у пациентов обеих групп были установлены некоторые различия (табл. 3).

Характерно, что пациенты с ЛАГ, несмотря на менее благоприятный прогноз, большую симптомность и обременительность их болезни, менее склонны непродуктивно фиксироваться на неприятных ощущениях (ипохондрических компонент), более терпеливо переносят недуг, проявляют большую выдержку в процессе лечения, менее раздражительны и менее конфликтны (неврастенический и дисфорический компоненты). На уровне тенденции, не достигающей статистической значимости, у пациентов с ЛАГ также отмечается меньшая подверженность страхам и опасениям в связи с болезнью (тревожный компонент), но на фоне большей озабоченности возможным влиянием болезни на благополучие близких и склонности скрывать от окружающих факт болезни, проявлять своеобразный «стоицизм» (сенситивный компонент).

Обсуждение результатов исследования

Настоящее исследование было направлено на оценку особенностей адаптации личности к фрустрирующим условиям тяжелого сердечно-сосудистого заболевания на примере наличия ФП и ЛАГ. Актуальность выполненной работы обусловлена необходимостью обоснования направлений и содержания психологического сопровождения больных с сердечно-сосудистой патологией с учетом их типичных личностных реакций на существенные характеристики заболеваний (степень физических ограничений, специфика симптомов, прогноз, характер лечения и др.) и риска нарушения психической адаптации.

Исследования свидетельствуют о том, что

Таблица 3

Отношение к болезни у пациентов с легочной артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий

В настоящем исследовании было установлено, что в целом субъективные оценки физических возможностей пациентов с ФП и ЛАГ относительно точно отражают реальные ограничения, связанные с заболеванием. Качество жизни пациентов обеих групп снижено, прежде всего за счет физического компонента – результат, соответствующий выводам авторов других публикаций [12, 15, 18, 19]. При этом ЛАГ оказывает более выраженное влияние на физическую активность пациентов, ограничивает их социальные контакты, главным образом за счет снижения трудоспособности и мобильности.

Лишь в единичных случаях у пациентов были выявлены жалобы, позволяющие предположить депрессивное состояние, что не согласуется с результатами других исследователей, указывающих на значительный риск психиатрической коморбидности при ФП и ЛАГ [14, 16]. В то же время полученные данные подтверждают выводы исследователей о по- вышенной тревожности пациентов, свидетельствующей о напряженности механизмов адаптации. Качественное своеобразие психического статуса больных проявлялось в преобладании у пациентов с ЛАГ явлений астении, обусловливающей легкое возникновение относительно «сглаженных» эмоциональных реакций, а у пациентов с ФП – отчетливой аффективной напряженности, которая могла принимать формы нервозности, взволнованности, раздражительности и пр.

Результат сравнения характеристик отношения к болезни при ЛАГ и ФП оказался несколько неожиданным. Было установлено, что пациенты с ФП испытывают большие трудности в психологической адаптации к болезни, чем пациенты с ЛАГ, что проявляется в более выраженной склонности к ипохондрическим фиксациям, переживанию «усталости» от болезни, эмоциональной несдержанности, дисфоричности. Больные с ЛАГ, напротив, несмотря на существенные физические ограничения, демонстрировали активную позицию в преодолении болезни, были менее склонны к отреагированию негативных переживаний в межличностном взаимодействии.

Выявленные различия в особенностях психологической адаптации к ситуации болезни у пациентов с ЛАГ и ФП могут объясняться как особенностями течения основного заболевания, так и его последствиями. Несмотря на тяжесть, ЛАГ является относительно медленно, постепенно прогрессирующим заболеванием, делающим возможным для пациента столь же постепенное изменение образа жизни и перестройку системы отношений. ФП же в большинстве случаев проявляется внезапно, протекает приступообразно (в обследованной выборке преобладали больные именно с пароксизмальной формой), плохо поддается контролю и таким образом создает условия нестабильности, что существенно затрудняет адаптацию и формирует фон тревожного ожидания. Потеря трудоспособности при ЛАГ и сужение круга социальной активности, несмотря на фрустрирующий характер, видимо, оказываются в том числе и протек-тивными факторами, избавляющими больных от чрезмерных нагрузок в социальных отношениях. Для пациентов же с ФП принципиальная обратимость заболевания может формировать потребность в сохранении прежнего уровня социальной и физической активности. Фрустрация этой потребности, возможно, лежит в основе эмоциональной напряженности и хронической неудовлетворенности больных.

Таким образом, в настоящем исследовании были выявлены особенности адаптации пациентов с тяжелой сердечно-сосудистой патологией к условиям болезни. Полученные результаты служат дополнительным свидетельством необходимости учитывать субъективный план переживания пациентом ситуации болезни в контексте его усилий по изменению образа жизни и перестройки системы отношений.

Представляется значимым дальнейшее изучение относительного вклада клинических и личностных характеристик в формирование стиля адаптации к условиям болезни и риска ее нарушения.

Выводы

• ■    Качество жизни пациентов с легочной артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий существенно снижено в физическом аспекте, причем в наибольшей мере -при легочной артериальной гипертензии.

• ■    Нарушения психической адаптации при легочной артериальной гипертензии проявляются преимущественно повышенной исто-щаемостью, а при фибрилляции предсердий -эмоциональной возбудимостью, склонностью к немотивированным опасениям и переживанию личной несостоятельности.

• ■    При легочной артериальной гипертензии медленное прогрессирование заболевания с постепенным сужением круга физической и социальной активности в отсутствие резких обострений позволяет пациентам за счет перестройки системы отношений и стереотипов поведения более эффективно (чем при фибрилляции предсердий) адаптироваться к ситуации болезни.

• ■    При фибрилляции предсердий интенсивная внезапно возникающая и трудно контролируемая специфическая симптоматика на фоне попыток пациента сохранить прежний уровень физической и социальной активности формирует более высокий риск нарушений психической адаптации с преобладанием явлений эмоциональной несдержанности и ипохондрических фиксаций.