Клинические особенности и лечение органических непсихотических аффективных расстройств у комбатантов с гипертонической болезнью в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы

Многочисленные вооруженные конфликты последних десятилетний привели к значительному увеличению количества участников боевых действий, перенесших закрытые черепно-мозговые травмы (ЗЧМТ) [3, 5]. Следует отметить, что если в первое время после травматического повреждения ведущие нарушения обнаруживаются в виде различных неврологических и соматовегетатив-ных расстройств, то в дальнейшем, как правило, именно психические нарушения определяют тяжесть состояния таких пациентов. Согласно данным ряда авторов последних лет [2, 7], непсихотические аффективные (тревожные и депрессивные) расстройства развиваются примерно у 60% пострадавших в отдаленном периоде ЗЧМТ.

В современных публикациях все чаще появляются данные, свидетельствующие о более высокой заболеваемости пациентов с перенесенными закрытыми черепно-мозговыми травмами различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, в т.ч. гипертонической болезнью (ГБ), которые также снижают трудоспособность больных, качество жизни и приводят к инвалидизации [4]. Проблема ГБ высоко актуальна и для участников боевых действий, так как обуславливает их досрочное увольнение и раннюю преждевременную смерть [6].

Несмотря на то, что изучение психических расстройств отдаленного периода ЗЧМТ проводится более ста лет, до настоящего момента многие вопросы остаются недостаточно разработанными. Так, существующие рекомендации по фармакотерапии психических расстройств у пациентов с отдаленными последствиями ЗЧМТ основаны на работах 60–80 гг. прошлого века [1]. Наряду с этим, остаются недостаточно изученными структурно-синдромологические особенности органических непсихотических аффективных расстройств у комбатантов с гипертонической болезнью в отдаленном периоде ЗЧМТ.

Цель исследования: изучить клинические особенности и проанализировать существующие подходы к лечению органических непсихотических аффективных расстройств у комбатантов с гипертонической болезнью в отдаленном периоде закрытой черепно- мозговой травмы.

Материалы и методы

Основным материалом явились 122 истории болезни комбатантов, проходивших стационарное лечение в 2007–2012 гг. в военно-лечебных учреждениях по поводу психических расстройств, обусловленных закрытой черепно-мозговой травмой и сопутствующей гипертонической болезнью. Обследованный контингент представлял собой однородную группу по полу и возрасту: мужчины, средний возраст которых составил 38,5 ± 9,2 лет. Характер закрытых черепно-мозговых травм включал в себя сотрясение и ушиб головного мозга (72,6% и 15,8%, соответственно). Отдельную группу составили пациенты с контузией головного мозга вследствие минно-взрывной травмы (11,6%). Средний период времени от момента получения ЗЧМТ до начала обследования составил 11,9 ± 9,5 лет.

Тихомирова О.В., Кобозова К.А., Курасов Е.С.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЛЕЧЕНИЕ ОРГАНИЧЕСКИХ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У КОМБАТАНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Ведущими методами были клинико-архивный и клинико-фармакологический анализ медицинской документации. Для каждого больного определялись время, прошедшее с момента ЗЧМТ, их количество, ведущий синдром, количество одновременно применяемых психотропных средств, их принадлежность к основным фармакологическим группам (нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, нормотимики), наличие в составе проводимой терапии этиотропных и патогенетических средств (ноотропы, сосудистые препараты) и психотерапевтического лечения.

Результаты и их обсуждение

Проведенное исследование показало, что основные клинические проявления органических непсихотических аффективных расстройств у обследованных пациентов могут быть объединены в три синдромологических варианта: цереброастенический (76,9%), астено-тревож-но-депрессивный (64,8%) и тревожно-депрессивно-ипохондрический (43,4%).

Цереброастенический синдром был представлен повышенной психической и физической истощаемостью (85,8% и 79,2%, соответственно), отвлекаемостью (70,3%) и ослаблением концентрации внимания (68,9%), которые приводили к снижению работоспособности и сужению интересов. Также отмечались нарушения познавательных психических процессов: трудности запоминания (65,7%) и воспроизведения нового материала (52,3%). Отдельного внимания заслуживала сопряженность цереброастени-ческой симптоматики и соматического состояния этих пациентов. В отличие от «классических» проявлений астенического синдрома, наблюдалась менее выраженная утомляемость и истощаемость психических процессов, а явления гиперестезии были наиболее выражены по отношению к внутренним соматическим ощущениям. Доминирующими и наиболее клинически яркими проявлениями у обследованных комбатантов были многообразные соматовегетативные симптомы (лабильность АД, пульса, кожные сосудистые реакции и т.д.).

Больные с астено-тревожно-депрессивным синдромом жаловались на головные боли, которые возникали и усиливались в процессе деятельности, при перемене погоды, во время длительного разговора, езды в транспорте. У этих пациентов отмечалась высокая чувствительность к температуре, стуку, шуму и другим внешним раздражителям. В ходе беседы они быстро истощались, становились малословными, с трудом меняли тему разговора, застревая на малосущественных подробностях, легко раздражались, не могли последовательно изложить недавние события. В психопатологической структуре преобладали снижение побуждений (38,3%), психического и физического тонуса (40,8% и 35,9%, соответственно), интереса к происходящим событиям (29,7%), собственной судьбе (19,6%). При видимой бедности эмоционального реагирования отмечалась выраженая вазомоторная лабильность. В структуре клинических проявлений также наблюдались снижение настроения (52,4%), пессимистическая оценка своего состояния (34,6%), перспектив его улучшения (19,4%) и полиморфные инсомнические нарушения (в основном, в виде трудностей засыпания и частых пробуждений) (48,5%). Больные были фиксированы на ухудшении своего социального и военно-профессионального функционирования вследствие перенесенной ЗЧМТ. При этом наличие и клинические проявления сопутствующей гипертонической болезни практически не оказывали какого-либо психотравмирующего влияния на их психическое состояние.

Пациенты с тревожно-депрессивно-ипохондрическим синдромом наиболее интенсивно предъявляли жалобы на головные боли (68,2%) и разнообразные неприятные тягостные ощущения сенестопатического характера в области головы (42,9%). При активном расспросе у них также (как и у комбатантов предыдущей группы) выявлялись признаки цереброастенического синдрома и ангедонии. В переживаниях превалировали беспокойство за будущее (70,3%), а также преувеличенные опасения по поводу собственного здоровья (обусловленные, в первую очередь, перенесенной черепно-мозговой травмой и проявлениями гипертонической болезни) (52,6%). В дальнейшем постепенно изменялось их поведение: больные становились напряженными, суетливыми, повышалась чувствительность к внешним раздражителям. Усиление тревоги значительно затрудняло социальную и профессиональную адаптацию этих лиц, учащались конфликты в семье и на службе. Сон характеризовался затрудненным засыпанием (36,9%) и частыми ночными пробуждениями (44,5%). Описанное состояние также сопровождалось головными болями, ощущениями тяжести (33,7%), шума в голове (23,8%), головокружениями (37,8%), ознобом (либо «ощущением жара») (29,8%) и полиморфными вегетативными нарушениями (39,5%). Несмотря на это, больные крайне редко обращались за медицинской помощью, игнорируя имеющиеся нарушения сна, аппетита, нарастающую повышенную утомляемость, слабость, а также умеренно выраженные амнестические, общемозговые и соматовегетативные нарушения.

Исследование показало, что для всех пациентов с органическими непсихотическими аффективными расстройствами был характерен дисфорический компонент (от скрытой раздражительности и напряженности до эксплозивности), который был относительно неспецифическим симптомокомплексом при всех последствиях травматического поражения головного мозга у обследованных больных.

Анализ психофармакологического лечения органических непсихотических аффективных расстройств у участников боевых действий с гипертонической болезнью в отдаленном периоде ЗЧМТ показал (рис. 1), что наиболее часто использовались препараты анксиолитического (48,3%) и нормотимического рядов (53,3%). Значительно реже назначались антидепрессанты (32,8%) и нейролептики (20,5%). Ноотропные и сосудистые препараты

Тихомирова О.В., Кобозова К.А., Курасов Е.С.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЛЕЧЕНИЕ ОРГАНИЧЕСКИХ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У КОМБАТАНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Антидепрессанты

Нейролептики

Нормотимики

Транквилизаторы

Ноотропы

Сосудистые препараты

Показано к назначению

I ■ Назначено фактически

Рис. 1. Структура назначения психофармакологических препаратов у обследованных пациентов (в %)

применялись в 70 и 68 наблюдениях (57,3% и 55,7%, соответственно).

В ходе ретроспективного изучения клинических особенностей психических расстройств этих больных установлено, что применение антидепрессантов было показано в 88,5%, анксиолитиков в 76,2%, нормотими-ков в 61,4%, нейролептиков в 17,2%, а ноотропных и сосудистых препаратов – в 71,3% и 94,3% случаев, соответственно.

В 8,9% случаев при назначении психофармакологических препаратов была выявлена «нерациональная» полипрагмазия. Так, 3,8% обследованных пациентов получали несколько транквилизаторов, а 6,1% человек – два и более нейролептика. Назначение антидепрессантов в 12,5% случаев указывало на несоответствие структуры фармакотерапии клиническим проявлениям органических непсихотических аффективных расстройств (применение при выраженной тревожной симптоматике препаратов с «активирующим» эффектом, отсутствие назначений транквилизаторов на начальном этапе лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и т.п.).

Психотерапевтические мероприятия проводились только в 20 случаях (21,1%) и были представлены, преимущественно, сеансами аутогенной тренировки. Только в 8 наблюдениях проводилась поведенческая психотерапия (сеансы БОС), которая назначалась без учета клинических особенностей аффективных нарушений и индивидуально-личностных особенностей пациентов.

Выводы

Клинические проявления органических непсихотических аффективных расстройств у комбатантов с гипертонической болезнью в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы могут быть объединены в три синдромологических варианта: цереброастенический, астено-тревожно-депрессивный и тревожно-депрессивно-ипохондрический. Установлено, что в большинстве случаев лечебные подходы не соответствуют структурносиндромологическим особенностям расстройств, в связи с чем проводимая этим больным терапия на современном этапе может быть охарактеризована как нерациональная. Для повышения эффективности лечебных мероприятий у участников боевых действий с гипертонической болезнью в отдаленном периоде ЗЧМТ необходимо учитывать синдромологическую структуру органических непсихотических аффективных расстройств. От этого зависит соматическое и психическое здоровье этих лиц и их профессиональное долголетие.