Клинические особенности ревматоидного артрита, протекающего с поражением органов дыхания

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита, а в ряде случаев – с характерными внесус- тавными проявлениями [2, 4]. Традиционно ревматоидный артрит расценивается как “болезнь суставов”, хотя прогноз заболевания в основном определяют внесустав-ные проявления [8]. Среди них одно из первых мест по распространенности и влиянию на прогноз занимает поражение органов дыхания [8–10].

В большинстве руководств, посвященных ревматоид- ному артриту или ревматическим болезням в целом, пульмонологические аспекты проблемы занимают скромное место. Между тем при всем многообразии проявлений диффузных болезней соединительной ткани изменения в легких и плевре встречаются, по данным разных авторов, от 50 до 100% [1, 2, 4, 5] и зачастую являются непосредственной причиной смерти. Согласно крупному популяционному исследованию, начатому в 1997 г., поражение легких при РА различной степени выраженности и в различных клинических вариантах встречается у 58% пациентов [1].

Легочные проявления РА весьма вариабельны с вовлечением всех отделов респираторной системы. По принципу анатомического строения выделяют 5 классификационных групп локализации locus morbi: дыхательные пути, плевра, паренхима легких, дыхательная мускулатура и легочные сосуды [1, 2, 4, 5]. Поражение дыхательной системы отличается многообразными (до 15) клиническими синдромами [1, 2, 4, 5]. Легочные проявления могут возникать на любой стадии заболевания вплоть до манифестации основного заболевания с поражения органов дыхания [1, 5, 7] и нередко становятся ведущими в определении прогноза больных, что требует применения особых диагностических и терапевтических подходов.

Цель исследования: изучение особенностей клинических проявлений ревматоидного артрита, протекающего с поражением органов дыхания, обусловленным непосредственно самим заболеванием.

Материал и методы

Проведено ретроспективное когортное исследование 135 пациентов в возрасте от 17 до 70 лет (средний возраст – 50,5±11,7 лет) с диагнозом ревматоидного артрита, верифицированным согласно критериям Американской ревматологической ассоциации (1988).

Выделено 2 группы: в основную группу вошли 72 больных ревматоидным артритом с поражением органов дыхания в среднем возрасте 54,4±9,9 года. Мужчин среди них было 14 человек (19,5%), женщин – 58 человек (80,5%). Средняя продолжительность заболевания – 11,3±9,2 года. Серопозитивный РА установлен у 57 (79,2%) больных, серонегативный – у 15 (20,8%) пациентов. Активность ревматоидного артрита 1-й степени наблюдалась у 3 (4,2%) человек, 2-й степени – у 27 (37,5%) человек и 3-й степени – у 42 (58,3%) человек.

Группу сравнения составили 63 пациента в возрасте 46,2±12,3 лет, страдающих ревматоидным артритом без поражения органов дыхания. Мужчин среди них было 16 человек (25,4%), женщин – 47 человек (74,6%). Длительность заболевания к моменту включения в исследование – 11,7±10,0 лет. Серопозитивный РА выявлен у 47 (74,6%) больных, серонегативный – у 16 (25,4%) пациентов. Активность ревматоидного артрита 1-й степени наблюдалась у 2 (3,2%) человек, 2-й степени – у 21 (33,3%) человека и 3-й степени – у 40 (63,5%) человек. Обе группы были сопоставимы по возрастно-половому составу, средней продолжительности заболевания, активности процесса.

Критериями включения пациентов в основную группу явились рентгенологические признаки поражения органов дыхания в виде наличия диффузного или локального пневмофиброза, сетчатой или сотовой дегенерации легочного рисунка, усиления, деформации и сгущения легочного рисунка за счет интерстициального компонента, косвенных признаков бронхоэктазов, изменений со стороны плевры, наличия внутригрудной лимфаденопатии; обструктивные и рестриктивные нарушения, выявляемые в ходе исследования функции внешнего дыхания. При этом интерстициальный легочный фиброз выявлен у 48 (66,7%) больных, сочетание интерстициального легочного фиброза с бронхообструктивным синдромом – у 9 (12,5%) больных, с плевритом у 6 (8,3%) больных, с бронхообструктивным синдромом и плевритом – у 3 (4,2%) больных, с ревматоидными узлами в легких и бронхоэктазами – у 1 (1,4%) больного. Локальный пневмофиброз в сочетании с плевритом имел место у 1 (1,4%) больного, ревматоидные узлы в легких в комбинации с плевритом – у 1 (1,4%) пациента и изолированный бронхообструктивный синдром – у 2 (2,8%) больных. Жалобы со стороны органов дыхания отмечались только у 31 (43,0%) пациента, в том числе на одышку – 22 (30,5%), на сухой и продуктивный кашель – 6 (8,3%) и 17 (23,6%) соответственно, боли в грудной клетке – 8 (11,1%). Аускультативные феномены обнаружили у 35 (48,6%) больных, в том числе феномен Велькро – у 14 (19,4%) пациентов.

Критериями включения в группу сравнения стало отсутствие клинических, рентгенологических и функциональных изменений со стороны органов дыхания.

Пациентам проводилось стандартное физикальное общеклиническое исследование, общепринятые лабораторные исследования крови и мочи, биохимическое исследование крови, иммунологические исследования: LE-клетки, люэс-тест, определение антиядерных антител, ревматоидного фактора, циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, исследование В-системы иммунитета, исследование системы гемостаза (антифосфо-липидные антитела, волчаночный антикоагулянт, криог-лобулины). Выполнялись стандартные “почечные” пробы (Нечипоренко, Зимницкого, Реберга), определялась суточная протеинурия. В рамках стандартов обследования данной категории больных использовались инструментальные методы – ЭКГ, ЭхоКГ с определением кровотока в выносящем тракте правого желудочка, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания.

Критериями исключения из исследования для обеих групп пациентов послужили: наличие злокачественных новообразований любой локализации; нарушение функции систем и органов в терминальной стадии (сатурация кислорода крови <75%, парциального давления кислорода в артериальной крови <40 мм рт. ст.; скорость клубочковой фильтрации <20 мл / мин, уровень креатина сыворотки крови >0,177 ммоль/л; декомпенсация кровообращения III стадии ХСН по Василенко–Стражеско); наличие любой сопутствующей бронхо-легочной патологии, инфекционных или лекарственных поражений легких.

Количественные данные обрабатывались методами вариационной статистики в программе STATISTICA 6.0. Численные показатели представлены в виде средней

Таблица 1

Сравнительная оценка частоты встречаемости синдромов поражения тканей, органов, систем у больных ревматоидным артритом

Пораженные ткани, органы, системы	Группы больных				р
	основная		сравнения
	Абс. число	%	Абс. число	%
Суставы	72	100,0	63	100,0	-
Ревматоидные узелки	26	36,1	12	19,0	0,04
Кожа	40	55,6	22	34,9	0,02
Слизистые оболочки	11	15,3	7	11,1	0,65
Феномен Рейно	10	13,9	-	-	0,006
Синдром Шегрена	7	9,7	5	7,9	0,95
Ретикулоэндотелиальная система	6	8,3	7	11,1	0,80
Скелетная мускулатура	48	66,7	40	63,5	0,84
Скелет	6	8,3	3	4,8	0,63
Система кровообращения	67	93,0	36	57,1	0,01
Органы пищеварения	48	66,7	34	54,0	0,18
Почки	7	9,7	4	6,3	0,69
Нервная система	43	59,7	24	38,1	0,02

Таблица 2

Сравнительная оценка частоты признаков поражения нервной системы

Признаки	Группы больных				р
	основная		сравнения
	Абс. число	%	Абс. число	%
Полинейропатия	12	16,7	6	9,5	0,33
Дисциркуляторная энцефалопатия	6	8,3	2	3,2	0,37
Астенический синдром	5	6,9	4	6,3	0,83
Цефалгии Полинейропатия+дисциркуляторная	4	5,6	2	3,2	0,80
энцефалопатия	7	9,7	3	4,8	0,44
Полинейропатия + цефалгии Полинейропатия+дисциркуляторная	2	2,8	1	1,6	0,90
энцефалопатия+астенический синдром Полинейропатия+цефалгии+астенический	6	8,3	4	4,8	0,91
синдром Дисциркуляторная энцефалопатия+астенический	-	-	3	4,8	0,20
синдром	1	1,4	-	-	0,95

(M)±стандартное отклонение (SD). Для определения взаимосвязи между качественными переменными использовался χ ². Статистическую значимость различия средних показателей определяли при уровне р<0,05.

Результаты

Более чем у двух третей пациентов обеих групп преобладало постепенное начало заболевания. Длительность течения заболевания к моменту исследования в обеих группах статистически значимо не различалась и более чем в 65% случаев составляла свыше 5 лет. Отягощенная наследственность по диффузным болезням соединительной ткани встретилась у 9,7% пациентов с поражением органов дыхания и 9,5% пациентов без поражения органов дыхания (р=0,80). Случаев отягощенной наследственности по заболеваниям бронхо-легочной системы ни у одного из пациентов обеих групп не зарегистрировано. Также не обнаружено различий по частоте табакокурения в обеих группах: доля курящих составила 19,4 в основной и 19,0% – в группе сравнения (р=0,87).

В клинике РА выделялись синдромы, частота встречаемости которых резко варьировала (табл. 1).

Определяющий клиническую картину ревматоидного артрита суставной синдром, характеризующийся артралгиями и артритами, отмечен у 100% пациентов обеих групп. Наличие ревматоидных узелков имело место у 36,1% пациентов с поражением органов дыхания и у 19,0% пациентов – без поражения бронхо-легочной системы (р=0,04).

Кожный синдром также диагностировали статистически значимо чаще у пациентов основной группы (в 55,6% случаев), чем у пациентов группы сравнения (в 34,9% случаев; р=0,02). При этом у пациентов обеих групп регистрировались явления кожного васкулита, алопеция/ повышенное выпадение волос, сетчатое ливедо, эритематозный дерматит, фотосенсибилизация или фотодерматит и панниккулит. Гиперкератоз/шелушение кожи (5,6%) и явления кожного зуда (2,8%) встречались только у пациентов основной группы.

Поражение слизистых оболочек оказалось менее характерно для пациентов с РА, так как диагностировано с

Таблица 3

Сравнительная оценка результатов иммунологического исследования

Признаки Группы больных р основная (n=63) сравнения (n=53) Абс. число % Абс. число % Уровень IgA нормальный 43 68,3 47 88,7 0,01 повышенный 12 19,0 5 9,4 0,23 пониженный 8 12,7 1 1,9 0,07 Уровень IgG нормальный 36 57,1 28 52,9 0,78 повышенный 17 27,0 21 39,6 0,21 пониженный 10 15,9 4 7,5 0,27 Уровень IgM нормальный 40 63,5 30 56,6 0,57 повышенный 16 25,4 22 41,5 0,10 пониженный 7 11,1 1 1,9 0,11 сопоставимой частотой у пациентов основной группы и группы сравнения – 15,3 и 11,1% соответственно (р=0,65). Наиболее часто поражались слизистые оболочки глаз в виде сухого кератоконъюнктивита – в 8,3 и 11,1% случаев соответственно (р=0,80). Эрозии слизистой оболочки ротовой полости и хейлит, более характерные для больных системной красной волчанкой, отмечались в единичных случаях и только у пациентов основной группы.

Вовлечение в процесс системы кровообращения чаще наблюдалось у больных РА с поражением органов дыхания – в 93,0% случаев против 57,1% у пациентов без такового (р=0,01). При этом артериальная гипертензия встречалась у 51 (70,8%) пациента основной группы и у 29 (46,0%) пациентов группы сравнения (р=0,01), экссудативный перикардит – у 14 (19,4%) пациентов основной группы и у 7 (11,1%) пациентов группы сравнения (р=0,27) и миокардиальный фиброз – у 3 (4,2%) больных в группе сравнения и ни у одного из пациентов альтернативной группы (р=0,30).

Вовлечение в процесс почек в обеих группах встречалось менее чем в 10% случаев и проявлялось клиникой гломерулонефрита или изолированной протеинурией. Поражение нервной системы чаще встречалось у пациентов основной группы – в 59,7% случаев против 38,1% в группе сравнения (р=0,02) (табл. 2).

Поражение щитовидной железы чаще диагностировано у пациентов основной группы – в 38,9% случаев против 31,7% в группе сравнения (р=0,49).

В ходе лабораторного гематологического и биохимического исследований, а также оценки системы гемостаза статистически значимых различий между исследуемыми группами обнаружено не было.

При иммунологическом исследовании значимые различия обнаружены только при определении уровня иммуноглобулинов класса А: у пациентов без поражения органов дыхания уровень IgA чаще оставался на нормальных значениях (88,7%), в отличие от пациентов основной группы (68,2%), р=0,01 (табл. 3).

При проведении ЭхоКГ значимых различий в обеих группах, в том числе теоретически ожидаемых, по размерам правых отделов сердца и наличию жидкости в перикарде, обнаружено не было.

Обсуждение

В результате исследования установлено, что у больных РА с поражением органов дыхания чаще выявлялись подкожные узелки – у 36,1% обследованных против 19,0% – у пациентов группы сравнения, а также синдром Рейно, диагностированный в 13,9% случаев в основной группе и отсутствовавший в группе сравнения, что согласуется с литературными данными [2, 3].

С другой стороны, по данным некоторых авторов, поражение легких при РА развивается чаще у лиц мужского пола, с высокой иммунологической активностью [2– 4], причем курение усугубляет течение процесса [1]. В нашем исследовании доля лиц мужского пола в обеих группах статистически значимо не различалась. При иммунологическом исследовании обнаруженные статистически значимые различия касались только уровня IgA, который у больных без поражения легких чаще остается на нормальных уровнях, что согласуется с данными литературы, согласно которым колебания уровня IgA относительно нормы чаще ассоциируются с системными проявлениями заболевания [4]. Не выявлено существенных различий между клиническими группами и по частоте табакокурения: доля курящих составляла 19,4% в основной группе и 19,0% – в группе сравнения.

У пациентов основной группы нами отмечено более частое возникновение синдрома артериальной гипертензии, изменений со стороны органов пищеварения в виде гепатомегалии, признаков гепатоза или диффузных изменений структуры печени, выявляемых по результатам УЗИ и поражение центральной и периферической нервной системы. Учитывая, что сравниваемые группы были сопоставимы по принадлежности к той или иной серологической группе, длительности течения и активности ревматоидного артрита, данные проявления не могут быть обусловленными исключительно более тяжелым течением РА, что требует дополнительного изучения.

Заключение

У больных ревматоидным артритом с вовлечением в процесс органов дыхания выявлены некоторые клинические особенности течения заболевания. По нашим наблюдениям к таковым можно отнести более частое обнаружение у этих пациентов ревматоидных узелков, син- дромов Рейно и артериальной гипертензии, патологии печени в виде гепатомегалии, признаков гепатоза или диффузных изменений структуры печени, выявляемых по результатам УЗИ, сочетанного поражения нервной системы. Лабораторно у данной категории пациентов статистически значимо чаще определялись колебания уровня IgА относительно нормы.