Клинические особенности вентилятор-ассоциированной пневмонии

Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) является одной из актуальных проблем современной интенсивной терапии и пульмонологии. Это наиболее распространенное осложнение среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), получающих респираторную поддержку. ВАП развивается у 8-28% пациентов, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), и является непосредственной причиной летального исхода у больных в критическом состоянии в 10 – 50% случаев [7, 8, 9]. Кроме этого, развитие ВАП продлевает срок пребывания больных в отделении интенсивной терапии, увеличивая затраты на лечение вдвое [10]. В связи с этим важной представляется оценка клинических симптомов ВАП для своевременной диагностики данного заболевания. Целью исследования было определение особенностей клинического течения ВАП на фоне основного заболевания, приведшего к необходимости проведения ИВЛ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено открытое, когортное, проспективное, продленное, рандомизированное, контролируемое исследование. Нами были проанализированы клинические и лабораторные данные у 117 больных с ВАП, находящихся на лечении в ОРИТ Омской областной клинической больницы за период 2001 – 2004 гг. 75 пациентов были обследованы проспективно, 42 больных – ретроспективно на основании анализа историй болезни.

В ходе исследования пациенты были разделены на две группы в зависимости от исхода ВАП: I группа (n=69) – пациенты с благоприятным исходом, II группа (n=48) – с неблагоприятным исходом. Среди обследованных было 66 (56,4%) женщин и 51 (43,6%) мужчина. Средний возраст пациентов I группы составил 40,4±2,23 лет, II группы – 50,5±2,74 лет. Контингент пациентов с ВАП представлен в табл.1.

Критериями включения пациентов в данное исследование были:

• 1.    Отсутствие симптомов пневмонии до начала проведения ИВЛ.

• 2.    Проведение искусственной вентиляции легких в течение не менее 48 часов.

• 3.    Наличие клинических, рентгенологических и микробиологических признаков пневмонии.

• 4.    Отсутствие противопоказаний к проведению фибробронхоскопии (ФБС) с целью получения бронхоальвеолярной лаважной жидкости.

Критерии исключения пациентов из данного исследования:

• 1.    Превалирование других причин развития пневмонии над таким причинным фактором, как искусственная вентиляция легких (сепсис, травмы и др.).

• 2.    Наличие нейтропении (число лейкоцитов < 1,0 х 109/л).

• 3.    Невозможность проведения исследования в динамике.

Данные, полученные в результате клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования, заносились в разработанную стандартизованную карту обследования. Затем все указанные параметры были переведены в электронный вариант в формате MS Exel, где и проводилась их дальнейшая математическая и статистическая обработка с использованием программы «Statistica for Windows 5.5».

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением различных статистических методов, выбор которых определялся количественными и качественными характеристиками групп больных. В соответствии с общепринятой практикой статистических оценок, уровень р=0,05 был признан приемлемой границей статистической значимости. Результаты на уровне р ≤ 0,05 рассматривались как статистически значимые, а результаты с уровнем р ≤ 0,01 и р ≤ 0,001 – как высоко значимые.

В связи с малым объемом выборки для определения методов статистической обработки была проведена оценка нормальности распределения изучаемых показателей с помощью построения нормальных вероятностных графиков. Выявленные отклонения от нормального (гауссовского) распределения обусловили необходимость применения, наряду с традиционными, непараметрических методов статистики. В результате нами были использованы следующие методы:

• 1.    Описательная статистика с определением среднего значения выборки, стандартной ошибки среднего и стандартного отклонения.

• 2.    Критерии Манна-Уитни и Вилкоксона, применявшиеся для сравнения средних величин (точнее, медиан) двух выборок.

Оценка взаимосвязи двух величин проводилась путем расчета коэффициента ранговой корреляции Спирмана (количественные и порядковые качественные признаки).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В табл. 1 представлены данные о контингенте пациентов, требующих по каким-либо причинам искусственного замещения функций легких. Данные табл.1 указывают, что чаще всего развитие ВАП регистрируется у пациентов хирургического профиля. Влияние оперативного вмешательства, его характер и сроки проведения на частоту возникновения ВАП признаются большинством исследователей. Согласно литературным данным, неотложная интубация наряду с экстренным хирургическим вмешательством являются независимыми факторами риска ВАП [3,7]. В нашем исследовании 65,1% больных были подвергнуты неотложной интубации в связи со срочными или экстренными показаниями к хирургическому лечению; 30,2% пациентов оперированы в плановом порядке, и только 4,7% больных хирургического профиля не подвергались оперативному вмешательству.

Таблица 1

Популяционный состав пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией

Причина проведения ИВЛ	Количество больных
	абс.	%
Оперативное вмешательство:
- на органах брюшной полости	52	44,5
- по поводу гинекологической / акушерской патологии	19	16,3
- у пациентов нейрохирургического профиля	15	12,8
- по поводу гнойно-воспалительных заболеваний любой локализации	12	10,2
- по поводу патологии толстой кишки	4	3,4
- на органах мочеполовой сферы	3	2,6
- по поводу патологии периферических сосудов	1	0,9
Тяжелая терапевтическая патология	4	3,4
Тяжелая неврологическая патология	7	5,9
Всего	117	100

Несомненным является вклад основной патологии в формирование ВАП. Среди многочисленных причин, приведших к необходимости хирургического лечения и проведения пролонгированной ИВЛ, ведущее место занимают воспалительные и деструктивные заболевания органов брюшной полости – их частота составила 49,1%. Структура нозологических форм пациентов с ВАП гастрохирургического профиля представлена в табл. 2.

Таблица 2

Структура патологических состояний в абдоминальной хирургии у пациентов с ВАП

Важной особенностью ВАП является формирование ее на фоне основного заболевания или травмы, приведших к необходимости проведения ИВЛ. В этих условиях постановка диагноза ВАП оказывается более затруднительной, чем верификация внебольничной и нозокомиальной пневмонии у пациентов, находящихся на спонтанном дыхании. В связи с этим подходы к диагностике ВАП должны включать тщательный анализ симптомов, проведение дифференциального диагноза и выявление осложнений. Не меньшую важность представляет своевременность диагностики, т.к. присоединение ВАП на любом периоде течения основного заболевания изменяет гомеостатический фон критического состояния больных ОРИТ и может определять дальнейший прогноз.

Нами проведен анализ сроков возникновения ВАП. У пациентов с благоприятным исходом пневмония развивалась в среднем на 4,06±0,25 сутки, в группе умерших пациентов пневмония формировалась в несколько более короткие сроки – 3,27±0,22 сутки (р<0,05). При этом отмечено, что более раннему развитию пневмонии способствовали характер и тяжесть основной патологии и частота оперативных вмешательств. В минимально короткие сроки пневмония развивалась у больных с перитонитом и с нарушением сферы сознания (кома).

По мнению Домниковой Н.П., возможно выделение так называемого «скрытого варианта» течения нозокомиальной пневмонии (НП) [4]. Этот вариант течения особенно приемлем для ВАП. Это связано с тем, что общая воспалительная реакция (повышение температуры тела, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, увеличение СОЭ и показатели острофазовых проб) регистрировалась еще до развития пневмонии и была обусловлена основным заболеванием (травмой, повреждением ткани при обширном оперативном вмешательстве, деструктивными процессами в органах, инфекцией внелегочной локализации, опухолями). В этих условиях диагностическую ценность приобретает своевременное рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Анализ рентгенологических изменений при ВАП показал, что в 61,5% случаев пациенты с ВАП имели двусторонние очагово-сливные инфильтраты в легких. Интерпретация данных изменений сопряжена с рядом трудностей. Во-первых, проведение механической ИВЛ само по себе способно провоцировать и усугублять легочное воспаление. Во-вторых, дополнительные сложности создаются в связи с возможностью развития ателектазов, тромбоэмболических осложнений, отека легких и острого респираторного дистресс–синдрома (ОРДС). Регистрация данных осложнений «не подменяла» диагноза ВАП. Нередко имело место сочетание ВАП с каким-либо из перечисленных осложнений. Так, наличие ателектазов у больных с ВАП выявлено в 7,7%. В дифференциальной диагностике в этом случае помогало наличие инфильтративных изменений в сочетании с признаками коллапса легкого и лечебно-диагностическая ФБС. Сочетание ВАП и ОРДС-синдрома встречалось у 10,3% пациентов. Согласно современным данным, развитие пневмонии у пациентов с ОРДС-синдромом наблюдается с частотой от 34 до 70% [7]. Основными причинами ОРДС-синдрома служили массивные гемотрансфузии, сепсис, документированная аспирация желудочного содержимого и контузия легких у пациентов с политравмами. Возможно, одной из причин ОРДС-синдрома была сама ВАП. ОРДС-синдром в подавляющем большинстве случаев предшествовал развитию пневмонии. Проблема дифференциального диагноза в этом случае решалась с помощью специфической рентгенологической картины (изменения по типу «снежной бури» при ОРДС-синдроме), показателей газового состава крови и данных анамнеза.

Одним из наиболее частых осложнений, отражающих непосредственное воспаление легочной ткани, был плевральный выпот. Его частота достигала 57,3%. Как правило, плевральный выпот по данным ультразвукового метода исследования определялся в количестве, не требующем пункции плевральной полости. Характерно, что ни в одном случае не было диагностировано нагноение плевральной жидкости.

Развитие пневмоторакса следует отнести к нечастым осложнениям. По данным рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки, его частота составила 2,6%. Присоединение пневмоторакса было связано либо с наличием буллезной эмфиземы легких, либо с травмой органов грудной клетки.

Группу риска по формированию нагноительного процесса в легких составляли пациенты с сепсисом. Частота данного осложнения составила 8,5%.

Следует отметить, что односторонние инфильтраты в легких встречались только в 38,5% случаев, что отличает ВАП от внебольничной и нозокомиальной пневмонии. Односторонний характер поражения легких был существенно чаще у больных, пребывающих на ИВЛ менее 4 суток.

В тесной связи с рентгенологическими признаками пневмонии мы оценивали показатели синдрома системного воспалительного ответа (ССВО): лихорадку, лейкоцитоз и тахикардию. Данные критерии не обладают достаточной специфичностью у больных в послеоперационном периоде или с травмой, особенно в первые 72 часа. Тем не менее, показатель лейкоцитоза на момент установления диагноза ВАП соответствовал критерию пневмонии и составил 12,5±0,6х109/л. Температурная реакция зарегистрирована у 94,0% больных. Не являясь также высокоспецифичным симптомом, новая «волна» лихорадки всегда побуждала к поиску пневмонии. В среднем цифры лихорадки составили 37,7±0,3°С. Колебания температурной реакции были от 37 до 40°С. Склонность к тахикардии обнаружена у 73,4% пациентов. Средние показатели частоты сердечных сокращений составили 101,7±12,6 ударов в мин.

Заслуживает внимания оценка значимости такого симптома, как бронхиальная секреция. Она является одним из критериев шкалы диагностики и оценки тяжести пневмонии (ДОП) [1, 2, 5]. Согласно нашим исследованиям, бронхиальная секреция в небольшом количестве (+/-) выявлялась только у 9,4% больных. Основную группу пациентов составили больные с умеренной (+) и обильной (++) экспекторацией мокроты – 47,0 и 43,6% соответственно. Наличие трахеобронхиальной секреции не всегда отражает истинный воспалительный процесс в легких и может быть проявлением нозокомиального трахеобронхита. Удаление избыточного количества мокроты, скопившейся вокруг манжеты интубационной трубки, может ошибочно служить признаком пневмонии и необоснованно вести к пересмотру антибактериальной терапии. По нашему мнению, диагностическую помощь в этом случае оказывает проведение ФБС, что позволяет оценивать бронхиальную секрецию в нижних отделах респираторного тракта, на уровне субсегментарных бронхов.

По мнению Руднова В.А., значение респираторного индекса (РаО2/FiO2) имеет вспомогательную диагностическую ценность в совокупности с другими признаками и только в динамике [6]. По некоторым данным, величина РаО2/FiO2 была выше 300 у 31,6% у пациентов с ВАП [2]. Значение респираторного индекса в нашем исследовании имело прогностическую ценность: в группе пациентов с благоприятным исходом величина коэффициента оксигенации составила 273,9±6,1 по сравнению с группой больных 91

с неблагоприятным исходом – 215,8±5,2 (р<0,0001). Средняя величина респираторного индекса оказалась наименьшей у лиц с сочетанием ВАП и ОРДС-син-дромом – 171,5±5,2. По нашему мнению, этот факт может служить дополнительным критерием в дифференциальной диагностике между ВАП и ОРДС-синдромом.

Поскольку одним из показаний перевода больных на ИВЛ является развитие респираторного ацидоза, нами проведен анализ средних величин основных показателей кислотно-щелочного состояния крови. Средние величины составили: ВЕ(В)= –1,3±0,1; рСО2 – 38,5±3,0; рН-7,4±0,01; рО2 – 104,8 ± 5,3. Как видно, данные показатели приближаются к физиологической норме, что указывает на адекватный режим вентиляции легких. Незначительное повышение парциального напряжения кислорода в артериальной крови свидетельствует о возможном проведении ИВЛ в режиме гипервентиляции по показаниям. У пациентов с тяжестью состояния по шкале APACHE >20 баллов чаще регистрировались крайние значения рН (минимальное значение – 7,19; максимальное значение – 7,94). При этом состояние ацидоза было наиболее частым типом нарушения кислотно-щелочного состояния. При верификации метаболического ацидоза дефицит оснований составлял до –19,3. В случае респираторного ацидоза максимальное значение избытка оснований составило +11,4. Следует заметить, что вклад ВАП в формирование респираторного ацидоза оценить сложно в связи с многофакторностью нарушений кислотно-щелочного равновесия.

У всех пациентов в нашем исследовании в той или иной степени регистрировался интоксикационный синдром, степень которого мы оценили по величине лейкоинтоксикационного индекса (ЛИИ). На момент установления диагноза ВАП ЛИИ в I группе больных составил 6,64±0,76, во II – 8,25±0,80 (p=0,05). Более значимой оказалась оценка этого показателя в динамике в зависимости от исхода ВАП. Так, к 5-м суткам у больных с благоприятным исходом показатель статистически значимо снижался до 4,11±0,27 по сравнению с пациентами c неблагоприятным исходом, где ЛИИ достигал значения 9,55±0,58 (р<0,0001). Нарастание ЛИИ в динамике не коррелировало со степенью тяжести пневмонии, однако свидетельствовало о неблагоприятном исходе.

ВЫВОДЫ

• 1.    Формирование ВАП на фоне основной, как правило, хирургической, патологии «маскирует» базовые клинико-рентгенологические симптомы пневмонии, способствуя скрытому ее течению.

• 2.    Клиническими особенностями данной пневмонии являются: неспецифичность симптомов системного воспалительного ответа, двусторонние очагово-сливные инфильтраты в легких и частое присоединение осложнений.