Клинические подходы к прогнозированию риска развития анемии беременных в высокоурбанизированном регионе

Анемия беременных по-прежнему занимает первое место в структуре экстрагенитальной патологии (ЭГП) беременных [1]. Частота данной патологии составляет от 15% до 80%, у 9 из 10 больных анемия носит железодифицитный характер, негативно влияя на течение беременности, исходы родов, состояние новорожденного [8; 10].

Город Тольятти – второй по численности населения среди городов Самарской области (22,7 % населения области), входит в двадцатку крупнейших городов Российской Федерации. По сложившимся социально-производственным характеристикам и соотношению групп занятого населения г. Тольятти относится к городам с гипертрофированной промышленной функцией, обеспечивающей 55% валового продукта области. Высокая концентрация промышленных предприятий машиностроения, нефтехимии и энергетики в непосредственной близости от жилой застройки города, а также численность автотранспорта отражаются на экологической ситуации в городе, обуславливая высокий уровень техногенного загрязнения воздушного бассейна (ИЗА > 12) [2]. Экологическая ситуация в Тольятти отличается совокупностью неблагоприятных проявлений во всех средах биосферы (воздух, вода, почва) и социума (условия жизни, условия труда). Пораженность биосистемы «мать» проявилась в структуре и частоте развившейся на фоне беременности различной экстрагенитальной патологии, среди которой ведущее место занимает анемия, создающая опасность развития гипоксии – универ сальной основы патологии среди новорожденных Шаховская Ирина Николаевна, соискатель научной степени кандидата наук, главный внештатный специалист МЗ СО по акушерству и гинекологии г.о. Тольятти, заведующая женской консультацией.

• [9] . Частота анемии у беременных женщин в г. Тольятти в период с 1994 до 2004 года выросла в 3,5 раза (с 15,84% до 51,36%). Каждая вторая беременная страдала анемией.

Усугубляет репродуктивное здоровье и генерализация эпидемии ВИЧ-инфекции. Число ВИЧ-инфицированных в г.о. Тольятти, как и по всей России, неуклонно возрастает, занимая одно из первых мест по России, распространенность ВИЧ-инфекции на 01.01.2013 г. составила 2525,2 на 100 тыс. населения. Частота родов у ВИЧ-инфицированных женщин по г. Тольятти возросла с 0,23% в 2000 г. до 3,12% в 2003 г., колебания за последние 5 лет составили в пределах 2,55-2,91%, что в 1,5 раза выше областных показателей и подтверждает социальное неблагополучие территории.

Целью нашей работы стала разработка клинических подходов к прогнозированию риска развития анемии беременных, направленных на снижение осложнений беременности, родов и репродуктивных потерь.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами был проведен сплошной ретроспективный анализ течения беременности, исходов родов у 221 женщины в возрасте от 17 до 43 лет. Исследования проводились в 2006–2010 г.г. на базе городских лечебно-профилактических учреждений г.о. Тольятти. Источником информации была первичная медицинская документация.

В процессе исследования было сформировано три группы наблюдения: 1 группа – 51 беременная женщина без анемии; 2 группа – 120 беременных с установленным диагнозом «анемия беременных»; 3 группа – 50 ВИЧ-инфицированных беременных, с установленным диагнозом «анемия беременных».

На первом этапе было проведено текущее (непрерывное) статистическое наблюдение, по- зволившее изучить медико-демографические процессы г.о. Тольятти. На втором этапе была проведена оценка факторов, влияющих на развитие и течение анемии беременных на региональном уровне. На третьем этапе оценивалась особенность течения беременности и исход родов у женщин с установленным диагнозом «анемия беременных». На четвертом этапе проведена оценка влияния ВИЧ-инфекции на течение беременности и родов у женщин с установленным диагнозом «анемия беременных» в г.о. Тольятти. На пятом этапе разработаны клинические подходы к прогнозированию развития анемии у беременных женщин для проведения её профилактики с учетом всех особенностей высокоурбанизированного региона.

Математическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере в среде Microsoft Windows 7 с помощью программ Microsoft Office 10, в том числе Excel 10, и прикладного пакета к нему – Анализ данных [6]. Статистическая обработка полученных данных проводилась нами с применением общепринятых методов описательной и вариационной статистики, которая включает определение средних арифметических значений « Χ » и их средних квадратичных отклонений « δ » [3]. При сравнении групп в качестве нулевой гипотезы принимали отсутствие достоверной разницы между исследуемыми группами. В качестве критерия достоверности различий использовали параметрический критерий Стьюдента (t) и непараметрический критерий χ ². Статистическое различие считали значимым при вероятности p<0,05 и безошибочном прогнозе 95% [7].

Степень тяжести ЖДА оценивали с помощью общепринятой классификации [10]:

• легкая или 1 степень анемии характеризуется снижением гемоглобина до 110-90 г/л;

средняя или 2 степень – от 89 до 80 г/л; тяжелая или 3 степень – ниже 80 г/л.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании анемию легкой степени имели 163 беременных женщины, анемию средней степени – 7 беременных, тяжелой анемии в исследуемой группе не было.

Нами были проанализированы экологические, социально-биологические факторы, акушерско-гинекологический анамнез, экстра-генитальные заболевания и другие медико-биологические аспекты репродуктивного здоровья беременных.

В результате проведенного сравнительного анализа показателей в группах сравнения у беременных с анемией и без неё выявляются статистически значимые отличия частоты анамнестических и клинико-лабораторных характеристик.

Из исходной системы признаков часть признаков с недостаточной статистической значимостью отбрасывалась.

В контрольной группе достоверно преобладало количество замужних женщин – 72,5% ± 6,31% по сравнению с исследуемой 39,0% ± 6,40% ( χ ²=12,43***, p<0,001). В исследуемой группе в 4 раза преобладала частота вредных привычек 33,9%±6,22% по сравнению с контрольной группой 9,8% ± 4,20% ( χ ²=9,04**, p=0,003). Перикон-цепционную подготовку в исследованной группе не прошло более половины женщин 57,6%±6,99%, в контрольной группе 7,8% ± 3,79%, ( χ ²=29,98***, p<0,001). В структуре ЭГП в исследуемой группе в 5 раз преобладали заболевания мочеполовой системы 22,0%±5,44% по сравнению с контрольной группой 3,9% ± 2,74% ( χ ²=7,62**, p<0,006) и во столько же преобладают заболевания системы кровообращения 11,9% ± 4,25% в исследуемой группе, 2,0% ± 1,98% в контрольной группе ( χ ²=3,98*p<0,046). Течение беременности, осложнившееся угрозой прерывания более чем в 2 раза выше в исследуемой группе 37,3% ± 6,84%, чем в контрольной группе 15,3% ± 4,73% ( χ ²=6,98**, p<0,008). В исследуемой группе в 2 раза чаще беременность осложнялась преэлампсией 44,1% ± 6,52% в сравнении с контрольной группой 21,6% ± 5,82% ( χ ²=6,20*, p<0,013). Следует отметить такое акушерское осложнение как ручное отделение и выделение последа, которое в исследуемой группе составило 8,5% ± 3,66%, а в контрольной 0,0% ± 0,00% ( χ ²=4,53*, p<0,033). Рождение детей с той или иной патологией, потребовавшей их выхаживания в отделении патологии новорожденных, в исследуемой группе было в 5 раз больше 11,9% ± 4,25%, чем в контрольной – 2,0% ± 1,98% ( χ ²=3,98*, p<0,046). В группе с ВИЧ-инфекцией преобладала такая патология как гипотрофия плода 40,0% ± 7,00% в группе с ВИЧ-инфекцией и 1,7% ± 1,70% в контрольной группе ( χ ²=27,98***, p<0,001).

Проведенная оценка статистической значимости факторов риска показала, что наиболее информативны поведенческие и социальные характеристики, такие как периконцепционная подготовка (J=2,30), ВИЧ инфекция (J=2,03), гиперполименорея в анамнезе (J=1,57), социальный статус (J=1,30), длительность вредного стажа (более 2 лет) (J=5,34), наличие ЭГЗ до беременности (J=1,05).

Список факторов рисков и их градаций формировался на основе опубликованных материалов в научной литературе и параметров объективных и инструментальных методов обследований групп. Для оптимизации диагностики и своевременного проведения мероприятий первичной профилактики и раннего выявления анемии у беременных с целью снижения осложнения беременности, родов и репродуктивных потерь для выбранных информативных характеристик

Таблица 1. Таблица факторов риска развития анемии беременных

Факторы риска, усугубляющие риск развития анемии беременных J Факторы риска, снижающие риск развития анемии беременных Вредные условия труда более 2 лет 5,34 Вредные условия труда до 1 года Отсутствие периконцепционной подготовки к беременности 2,30 Периконцепционная подготовка к беременности ВИЧ-статус положительный 2,03 ВИЧ-статус отрицательный Гиперполименорея в анамнезе 1,57 Нормальный менструальный цикл Отсутствие приема ВМК во время беременности 1,97 Прием ВМК во время беременности Отсутствие гидро-/ физиотерапии, санаторно-курортного лечения 1,49 Наличие гидро-/ физиотерапии, санаторно-курортного лечения Отсутствие приема фолевой кислоты во время беременности 1,40 Регулярный прием фолевой кислоты во время беременности Социальный статус (учащиеся, рабочие, домохозяйки) 1,30 Социальный статус - служащие Наличие ЭГЗ до беременности 1,05 Отсутствие ЭГЗ до беременности Вирусный гепатит в анамнезе 0,72 Отсутствие вирусного гепатита в анамнезе Наличие вредных привычек 0,70 Отсутствие вредных привычек Наличие абортов в анамнезе 0,58 Отсутствие абортов в анамнезе Возраст вступления брак до 18 лет 0,44 Возраст вступления брак после 18 лет Поздняя явка на учет по беременности -после 12 недель беременности 0,43 Ранняя явка на учет по беременности -до 12 недель беременности Незамужние 0,36 Замужние были рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК), показывающие, во сколько раз вероятность анемии у беременной выше в основной группе в сравнении с контрольной группой.

Данные анализируемых признаков были разделены на усугубляющие прогноз и на снижающие риск развития анемии, которые представлены в табл. 1 и перечислены по степени убывания информативности. Среднее значение суммы баллов по риску анемии беременных у женщин контрольной группы составило – 12,8 ± 3,4 балла, а у женщин с анемией – 33,1 ± 3,8 балла (t = 21,17, p<0,001). Нами было достоверно доказано, что сумма баллов в группе с анемией выше, чем в контрольной группе.

Эффективность прогнозирования достаточно высока: чувствительность (sensitivity) = 0,98, специфичность (specificity) = 0,98, индекс точности (accuracy) = 0,98, отношение правдоподобия положительного результата ОППР (likelihood ratio of a positive test) = 48,15, отношение правдоподобия отрицательного результата ОПОР (likelihood ratio of a negative test) = 0,02. [4].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование позволило выявить комплекс высокоинформативных анамнестических характеристик беременных, на основе которого были обоснованы критерии и разработан алгоритм прогнозирования риска развития анемии беременных. Это позволит оценить индивидуальную степень риска и дать прогноз развития данного осложнения, применить алгоритм действия в процессе ведения беременности и на догестационном этапе, направленный на профилактику ЖДА, что позволит снизить уровень осложнений беременности и перинатальных потерь.