Клинические результаты лечения пациентов с открытыми переломами костей голени

Введение. Главной особенностью лечения открытых переломов костей голени является сохранение относительно высокого процента случаев несращения костей голени в области средней трети диафиза – 25 % от общего числа неудовлетворительных исходов лечения [1, 2]. Необходимо отметить, что среди больных с открытыми переломами костей голени, получивших инвалидность, 43,9 % составляют пациенты с диафизарными переломами [3, 4], из которых 15,6 % к инвалидности привела нестабильность остеосинтеза [5, 6]. При этом доля больных с переломами и посттравматическими дефектами костей голени, осложненными остеомиелитом, достигает 30 %. Важно отметить, что эти показатели остаются неизменными на протяжении нескольких десятилетий. Данное обстоятельство подтверждает значимость изучения открытых переломов костей голени [7].

Причинами неудовлетворительных результатов лечения пациентов с открытыми повреждениями костей голени являются отсутствие единого взгляда среди врачей-травматологов на выбор тактики лечения этих больных с учетом тяжести открытой травмы, недостаточно тщательное проведение первичной хирургической обработки ран, ограниченное применение дренирования и методик пластического закрытия мягких тканей.

Сегодня общепринятой является двухэтапная активная хирургическая тактика. На начальном этапе в целях профилактики инфекции в ране выполняется ее первичная хирургическая обработка [8], затем проводится обязательная стабилизация костных отломков спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации, создающая оптимальные условия для заживления раны и сращения перелома. Только после заживления раны и при отсут- ствии признаков воспаления осуществляется заключительная реконструкция – стабильный остеосинтез имплантами. Эта тактика позволяет получить хорошие исходы при открытых повреждениях голени I и II типов по классификации Гастило–Андерсена [9].

В связи с вышесказанным тактика лечения больных с открытыми повреждениями опорнодвигательной системы должна быть четко конкретизирована и структурирована. Исследования в данном направлении представляют несомненный практический интерес.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с открытыми диафизарными переломами костей голени путем оптимизации лечебной тактики.

Для реализации цели исследования должны быть решены следующие задачи:

• 1.    Изучить результаты хирургического лечения пациентов с открытыми повреждениями костей голени в травмоцентре I уровня ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканская клиническая больница № 4».

• 2.    Изучить особенности выбора тактики и методик хирургического лечения при открытых травмах голени в зависимости от тяжести повреждения мягких тканей.

Материалы и методы. Для выполнения поставленных задач были проанализированы истории болезней и проведено клиническое обследование 67 больных с открытыми повреждениями костей голени, находившихся на лечении в отделении травматологии в период с 2018 по 2020 г.

Критериями исключения пациентов из исследования были следующие: патологические переломы; возраст до 18 и старше 66 лет; тяжелая сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца, онкология, туберкулез.

Возраст пациентов в среднем составлял 48,0±4,5 года. Обследование пациентов проводилось согласно протоколу ведения больных и включало клинические, инструментальные и лабораторные методы.

В процессе исследования изучались рентгеновские снимки в динамике лечения переломов; анализировались отдаленные результаты лечения открытых переломов костей голени.

С помощью бактериологического анализа гнойного отделяемого с ран голени была уста- новлена этиологическая структура раневой инфекции при открытых переломах. В 19 (28,4 %) случаях выделена монокультура, в 45 (67,2 %) – микробная ассоциация, в 3 (4,5 %) случаях посевы патологического раневого отделяемого на диагностические питательные среды не выявили роста колоний микроорганизмов.

Наиболее часто выделялась такая чистая культура, как золотистый стафилококк (74 %), затем эпидермальный стафилококк (15 %), кишечная палочка (8 %), клебсиеллы (4 %) и синегнойная палочка (1 %). В большинстве случаев (70 %) высевались двухкомпонентные микробные ассоциации, при этом превалировало сочетание S. aureus и S. epidermidis с синегнойной палочкой, эпизодически – протея с кишечной палочкой.

Пациенты в зависимости от степени повреждения мягких тканей (классификация Га-стило–Андерсена) и используемых методов лечения были разделены на три группы.

В первую (контрольную) группу вошли 10 (14,9 %) пациентов с I типом открытых переломов диафиза костей голени (простой поперечный перелом). Пациентам данной группы была проведена операция интрамедуллярного остеосинтеза штифтом с блокированием.

Во вторую группу вошли 27 (40,3 %) пациентов со II типом открытого перелома костей голени (открытые винтообразные переломы). Пациентам данной группы на первом этапе выполнялся компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова. Через 2–3 мес. после оперативного вмешательства при благоприятном заживлении костномышечной раны голени проводился демонтаж аппарата внешней фиксации с большеберцовой кости с последующим интрамедуллярным остеосинтезом штифтом с блокированием.

Открытый перелом III B типа (со спиральным фрагментом) имели 30 (44,7 %) чел., которые составили третью группу исследования. Всем пациентам данной группы был выполнен компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова.

Результаты и обсуждение. В процессе исследования изучались осложнения открытых переломов костей голени и исходы выбранной тактики оперативного лечения. В раннем послеоперационном периоде в 20,9 % случаев

(14 пациентов) были зафиксированы гнойные осложнения: воспаление послеоперационной раны на стадии инфильтрации – 6 (8,9 %) случаев, краевой некроз послеоперационной раны с расхождением швов – 5 (7,4 %), глубокие и поверхностные нагноения послеоперационной раны с расхождением швов – 3 (4,7 %). Поздние осложнения открытых переломов в виде хронического остеомиелита были выявлены в первые 2–3 мес. после операции у 2 (3,0 %) пострадавших. Инвалидом III группы признан 1 пациент с хроническим остеомиелитом костей голени.

По литературным данным, число осложнений после выполнения операции остеосинтеза костей голени колеблется от 4,5 до 21 % [4–7]. В нашем исследовании неосложненное течение раневого процесса у пациентов контрольной группы наблюдалось в 89 % случаев, тогда как в основных группах – в 40 % (n=4). Гнойные осложнения у пациентов контрольной группы были зафиксированы в 4 % случаев, в основных группах – в 20 %. Следовательно, число гнойных осложнений тесно взаимосвязано с тяжестью открытого повреждения и выбранной тактикой лечения.

Исходы лечения открытых переломов диафиза костей голени были следующими: заживление ран области голени путем первичного натяжения и заживление ран поверхности голени путем вторичного натяжения (гранулирующие раны не превышали 2 см в диаметре). Число больных, у которых на момент выписки продолжался процесс грануляции раны, сократилось с 29 % в основных группах до 6,5 % в контрольной.

Было отмечено, что при длительном использовании (4–6 мес.) аппаратов внешней фиксации и аппаратов Илизарова часто фиксируется воспаление мягких тканей вокруг спиц и стержней, нейротрофические нарушения в голени и стопе, лимфостаз и развитие стойких контрактур близлежащих суставов. Аппараты наружной фиксации требуют постоянного врачебного контроля и ухода. Кроме того, их использование значительно снижает качество жизни больного.

В связи с этим в отделении травматологии успешно применялась двухэтапная тактика оперативной фиксации костных отломков при открытых повреждениях голени II и III А типов. На первом этапе проводился остеосинтез костей голени стержневыми аппаратами внешней фиксации или аппаратами Илизарова из 4 колец с использованием спиц и стержней. Через 2–3 мес. после операции при благоприятном заживлении костно-мышечной раны голени выполнялась операция по замене аппарата внешней фиксации на блокирующий интрамедуллярный штифт (второй этап).

В нашем исследовании данная тактика лечения применена у 12 (18 %) пострадавших. Клинический результат был удовлетворительным. Использование алгоритма двухэтапной оперативной фиксации отломков при открытых переломах голени позволило избавиться от негативных последствий длительного применения аппаратов внешней фиксации, ощутимо сократить сроки пребывания в стационаре и адекватно оптимизировать восстановление функции поврежденной конечности.

При оценке исходов лечения пациентов с открытыми повреждениями голени, которая проводилась через 4 мес. с момента выписки, учитывались осложнения, возникшие в позднем периоде. В основу оценки эффективности лечения легли клинические данные, данные рентгенографии, а также данные о степени нарушения статической и динамической функций конечности.

Результаты лечения пациентов, которым был выполнен остеосинтез по Илизарову (n=45 (67,2 %)), были следующими: хорошие – 10 (22,2 %), удовлетворительные – 25 (55,6 %), неудовлетворительные – 10 (22,2 %). Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез, проведенный изначально или вторым этапом (n=22 (14,9 %)), дал следующие результаты: хорошие – 10 (45,4 %), удовлетворительные – 8 (36,4 %), неудовлетворительные – 4 (18,2 %).

Таким образом, лечение пациентов с открытыми переломами костей голени методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза первоначально или на втором этапе приводит к значительно лучшим результатам, чем применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез обеспечил: 1) снижение риска развития гнойно-воспалительных осложнений; 2) отсутствие ротационной нестабильности костных отломков; 3) отсутствие замедленной консолидации и развития псевдоартроза; 4) восстановление физиологической оси поврежденной конечности; 5) возможность отказа от применения аппарата наружной фиксации; 6) возможность ранней активизации больных с дозированной нагрузкой на оперированную конечность в раннем послеоперационном периоде.

Выводы: