Клинические результаты одновременной фиксации разрывов межберцового синдесмоза при помощи пуговчатого фиксатора и позиционного винта при высоких переломах малоберцовой кости (серия клинических наблюдений)

За последнее время переломы лодыжек и повреждения дистального межберцового синдесмоза (ДМБС) привлекли пристальное внимание хирургов-ортопедов со всего мира. По-видимому, это связано с тем, что, несмотря на свою огромную частоту и распространённость, кажущуюся простоту хирургического подхода, результаты лечения данного типа повреждений нередко неудовлетворительные. Частота инвалидизации пациентов с переломами лодыжек и одновременным повреждением ДМБС достигает 50%. У пациентов с переломами лодыжек с повреждением ДМБС в 56% случаев отмечается болевой синдром и нарушение функции опоры и ходьбы через год после травмы [1–3].

Межберцовый синдесмоз состоит из передней нижней большеберцово-малоберцовой связки, задней нижней большеберцово-малоберцовой связки, межкостной связки и межкостной мембраны. Переломы заднего края большеберцовой кости, а также переломы типа Chaput и Wagstaffe являются по своей сути чрескостными повреждениями синдесмоза [4].

Элементы синдесмоза стабилизируют малоберцовую кость от избыточного смещения во всех направлениях: латеральная трансляция, наружная и внутренняя ротация, кранио-каудальная трансляция Правильная позиция малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости и определённая степень её мобильности необходимы для нормальной биомеханики голеностопного сустава [1, 5].

Несмотря на то, что многие исследования выявили проблемы, связанные с установкой позиционных винтов, этот метод остаётся «золотым стандартом» в лечении повреждений ДМБС [6, 7]. Он является самым распространённым, дешёвым и в краткосрочной перспективе может обеспечить надёжную стабилизацию малоберцовой кости во всех плоскостях. Из минусов – при использовании позиционных винтов озвучивается избыточная ригидность фиксации, высокий риск поломки металлофиксаторов при нагрузке, желательность удаления, риск рецидива нестабильности малоберцовой кости после удаления или при поломке винта. К спорным моментам в лечении повреждений ДМБС также относятся необходимость остеосинтеза заднего края, переломов Chaput и Wagstaffe, прямого визуального контроля репозиции, использование костной цапки для временной фиксации малоберцовой кости в вырезке большеберцовой перед установкой позиционного винта [8–10].

За последнее время широкое распространение получила методика фиксации ДМБС при помощи шовных пуговиц. Однако после накопления значительного количества данных, включающих ранние и поздние послеоперационные результаты, оказалось, что пуговичные фиксаторы не решают всех проблем, связанных с фиксацией ДМБС, и имеют значительные ограничения. Обнаружилось, что, обеспечивая отличную фиксацию малоберцовой кости от латерального смещения, пуговичные фиксаторы не способны обеспечить её стабилизацию в саггитальном, кранио-каудальном направлении, а также обеспечить ротационную стабильность. Несмотря на то, что эти виды смещения в меньшей мере оказывают влияние на биомеханику голеностопного сустава, чем смещение малоберцовой кости в латеральном направлении, они могут в значительной мере влиять на клинические результаты лечения данной группы пациентов [11–14].

Материалы и методы

В период с 2021 по 2023 год нами были проанализированы источники литературы PubMed, Embase, Google Scholar, The Cochrane Database of Systematic Reviews КиберЛенинка по запросам: межберцов*, позиционный винт, пуговичный фиксатор, перелом заднего края, надсиндесмозный перелом малоберцовой кости. Было проанализировано 125 источников литературы. Основными положениями, достоверность и значимость которых анализировалась, были: важность анатомичной репозиции, оценка анатомич-ной репозиции при послеоперационной мультиспи-ральной компьютерной томографии (МСКТ), риск остаточной нестабильности после удаления/поломки позиционных винтов, значимость остеосинтеза заднего края, задней лодыжки, треугольника Volkmann, переломов Chaput и Wagstaffe, риск мальредукции малоберцовой кости при использовании костной цапки, риск мальредукции малоберцовой кости при закрытой фиксации синдесмоза, риск остаточной нестабильности при использовании пуговичных фиксаторов, одновременное использование позиционных винтов и пуговичных фиксаторов.

Также нами были проанализированы раннесрочные, среднесрочные и долгосрочные результаты лечения трёх пациентов с разрывами ДМБС и одновременными проксимальными переломами малоберцовой кости (тип С) при помощи одновременной установки позиционного винта и пуговичных фиксаторов.

Результаты

Согласно данным литературных источников, из всех существующих методик самым простым, доступным и надёжным методом стабилизации малоберцовой кости в кранио-каудальном направлении остаётся позиционный винт. Для стабилизации малоберцовой кости от смеще- ния в латеральном направлении самым надёжным и финансово оправданным методом является использование пуговичных фиксаторов. Подобный фиксатор не требует удаления и после образования рубцового регенерата на месте повреждённых связок продолжает армировать синдесмоз, предотвращая рецидив нестабильности. В случае, если повреждение ДМБС сопровождается проксимальным переломом малоберцовой кости, одновременное использование обоих методов фиксации, гипотетически, может улучшить результаты лечения. По нашему мнению, позиционный винт при этом будет обеспечивать стабилизацию малоберцовой кости в кранио-каудальном направлении и предотвращать избыточную ротационную подвижность, после сращения малоберцовой кости он удаляется, а дальнейшую стабилизацию обеспечивает уже пуговичный фиксатор и сформированные на месте повреждения передней и задней нижних большеберцово-малоберцовых связок рубцы.

Авторы большинства статей, посвящённых теме необходимости удаления позиционных винтов, сходятся во мнении, что отдалённые результаты лечения после удаления, поломки или расшатывания позиционного винта никак не отличаются, при этом удаление позиционных винтов сопровождается риском инфекционных осложнений (по различным данным от 1,2 до 9,2%), а также риском рецидива нестабильности (6,6–19,2%) [15–17]. При этом риск тугоподвижности сустава максимальный в группе интактных четырёхкортикальных позиционных винтов [14]. Говоря об оптимальных сроках для удаления разными авторами указываются сроки от 6 недель до 6 месяцев.

Удаление позиционных винтов мы производили на сроке 6 недель, так как, по нашему мнению, это время достаточное для формирования и созревания рубцового регенерата и сращения малоберцовой кости, характеризуется меньшим риском развития нестабильности на уровне ДМБС после удаления винта в условиях сохраняющейся фиксации пуговчатым фиксатором.

В нашей серии наблюдений использование данного алгоритма позволило получить отличные функциональные результаты.

Помимо одновременного использования пуговчатого фиксатора и позиционного винта в лечении пациентов данной группы мы придерживались ряда принципов. В случае наличия перелома треугольника Volkmann, Chaput и Wagstaffe, их остеосинтез выполнялся в первую очередь с целью восстановления нормальной анатомии малоберцовой вырезки. В случае наличия перелома медиальной лодыжки следующим этапом выполнялся его остеосинтез. Редукция синдесмоза выполнялась только открыто, под прямым визуальным контролем, после удаления всех интерпонирующих тканей из области малоберцовой вырезки. Для репозиции и последующей вре- менной фиксации малоберцовой кости при этом может использоваться спица 2 мм, которая вводится перпендикулярно латеральной лодыжке и используется в качестве джойстика. После достижения правильной позиции малоберцовой кости в вырезке большеберцовой и рентгенологического подтверждения производится фиксация этого положения при помощи позиционного винта. И в последнюю очередь устанавливается пуговчатый фиксатор.

Протокол послеоперационного ведения в такой ситуации не отличается от стандартного протокола для трёхлодыжечных переломов: нагрузка весом конечности до 6 недель, аккуратная разработка подошвенного и тыльного сгибания с первого дня после операции.

Клинический пример №1

Пациент С., 35 лет. Перелом средней трети малоберцовой кости, разрыв межберцового синдесмоза, перелом медиальной лодыжки (рис. 1).

Выполнен остеосинтез медиальной лодыжки двумя винтами, затем фиксация малоберцовой кости при помощи позиционного винта и последним этапом установлена система шовных пуговиц.

Через 12 недель произведено удаление позиционного винта. Получен отличный функциональный результат. Полная безболезненная амплитуда движений.

Рисунок 1. Пациент С., 35 лет. Перелом средней трети малоберцовой кости, разрыв межберцового синдесмоза, перелом медиальной лодыжки

Figure 1. Patient C., 35 years old. Fracture of the middle third of the fibula, rupture of the tibial syndesmosis, fracture of the medial ankle

Клинический пример №2

Пациент М., 43 лет. Перелом верхней трети малоберцовой кости, разрыв межберцового синдесмоза, перелом заднего края большеберцовой кости (рис. 2).

Выполнен остеосинтез перелома заднего края большеберцовой кости, затем фиксация ДМБС позиционным винтом, после чего установлена система шовных пуговиц. Через 12 недель позиционный винт удалён. Получен хороший функциональный результат.

Клинический пример №3

Пациент Э., 32 лет. Высокий перелом верхней трети малоберцовой кости, разрыв межберцового синдесмоза, перелом заднего края большеберцовой кости (рис. 3).

Выполнен остеосинтез заднего края большеберцовой кости 2-мя винтами, после чего фиксация ДМБС винтом затем установлена система шовных пуговиц. Через 6 недель позиционный винт удалён, вместо него установлен винт меньшей длинны для сохранения стабильности фиксации пластинки. Получен хороший функциональный результат.

Рисунок 2. Пациент М., 43 лет. Перелом верхней трети малоберцовой кости, разрыв межберцового синдесмоза, перелом заднего края большеберцовой кости

Figure 2. Patient M., 43 years old, fracture of the upper third of the fibula, rupture of the tibial syndesmosis, fracture of the posterior edge of the tibia

Рисунок 3. Пациент Э., 32 лет. Высокий перелом верхней трети малоберцовой кости, разрыв межберцового синдесмоза, перелом заднего края большеберцовой кости

Figure 3. Patient E., 32 years old. High fracture of the upper third of the fibula, rupture of the tibial syndesmosis, fracture of the posterior edge of the tibia

Обсуждение

Своей задачей мы видели подбор наиболее оптимальной системы фиксации межберцового синдесмоза, обеспечивающей максимальную стабильность, низкий риск рецидива нестабильности и максимальную амплитуду движений при повреждениях дистального межберцового синдесмоза одновременно с высоким переломом малоберцовой кости. В ходе изучения литературы по данному вопросу и хирургической работы мы пришли к ряду выводов:

• •    в ходе предоперационной подготовки целесообразно выполнять МСКТ, для исключения повреждений малоберцовой вырезки, переломов типа Volkmann, Chaput и Wagstaffe и оценки морфологии перелома заднего края большеберцовой кости [18, 19];

• •    в тех случаях, когда имеется перелом заднего края большеберцовой кости, необходимо начинать остеосинтез с него, под прямым визуальным контролем из постеролатерального или постеромедиального доступа в зависимости от морфологии перелома [4, 8, 20];

• •    в том случае если имеются переломы типа Cha-put и Wagstaffe, их также необходимо фиксировать до фиксации ДМБС;

• •    фиксацию межберцового синдесмоза также стоит осуществлять под прямым визуальным контролем, это позволит избежать смещения малоберцовой кости в саггитальной плоскости, а также её неправильной ротации [18];

• •    пуговчатый фиксатор обеспечивает надёжную фиксацию малоберцовой кости от смещения в латеральном направлении, но не обеспечивает достаточной стабильности к смещению в проксимальном направлении, саггитально, а также не предотвращает избыточную ротацию [13, 21], одновременное ис-

• пользование позиционного винта позволяет стабилизировать малоберцовую кость во всех направлениях и дать время на сращение перелома верхней трети малоберцовой кости и рубцевание передней нижней большеберцово-малоберцовой связки.

Данное наблюдение имеет ряд ограничений. Во-первых, оно представляет собой небольшую серию наблюдений. Во-вторых, используемые нами импланты требует повышенных финансовых затрат. В-третьих, существуют более анатомичные методики стабилизации синдесмоза, таких как аугментация передней нижней межберцовой связки, но они подразумевают использование ещё более дорогих расходных материалов [22], кроме того данная методика в настоящее время носит скорее экспериментальный характер. На наш взгляд, одновременное использование позиционного винта и пуговчатого фиксатора целесообразно, так как позволяет, с одной стороны, предотвратить рецидив нестабильности, которая часто возникает после удаления позиционных винтов (от 6,6 до 19,2%) [16, 17], а с другой, избежать грубого ограничения амплитуды движений, которое возникает при использовании избыточно ригидных методов фиксации, например таких как два четырёхкортикальных винта, которые часто приводят к развитию тугоподвижности в голеностопном суставе, росту синостозов, что в последующем обеспечивает неудовлетворительную функцию [77, 14, 23, 24].

Выводы

При повреждениях дистального межберцового синдесмоза возникает многовекторная нестабильность малоберцовой кости. Пуговчатые фиксаторы обеспечивают стабилизацию, главным образом, от латерального смещения малоберцовой кости. При этом пуговчатые фиксаторы не обеспечивают достаточной степени стабильности к передней и задней трансляции, смещению в краниальном направлении и наружной ротации малоберцовой кости. Изолированное использование классических позиционных винтов у данной группы пациентов сопровождается большим количеством случаев остаточной нестабильности после их удаления или поломки. Зачастую это может потребовать ревизионных хирургических вмешательств, характеризующихся более высокими рисками, длительными сроками нетрудоспособности и высокой вероятностью инвалидизации. В нашей серии наблюдений мы использовали одновременно пуговчатый фиксатор и позиционный винт, который в дальнейшем удалялся. На наш взгляд данный подход может обеспечить дешёвый, если учитывать снижение рисков ревизионных вмешательств, и надёжный метод стабилизации межберцового синдесмоза, лишённый недостатков каждого из этих методов в отдельности.