Клинические, социальные и психологические факторы эффективности становления ремиссии при алкогольной зависимости

Зависимость от ПАВ как хроническое, рецидивирующее, мультифакториальное заболевание представляет собой приоритетную медицинскую и социальную проблему. Представлена ключевая роль генетических факторов (40-70%) и средовых влияний в развитии болезней зависимости от ПАВ. Патофизиологическим субстратом заболевания является мезокортиколимбическая дофаминовая система мозга, а основным фактором этиопатоге-неза ‒ индивидуальный уровень генетического риска. Высокий уровень наследственной патологии развития наркологических заболеваний имеется у 11-15% общей популяции [1]. При этом ежегодно возрастает экономическое бремя алкоголь-обусловленных проблем, к примеру, в России в 2008-2013 гг. его рост составил 37% [2].

Существенной, с точки зрения эффективности становления ремиссий при алкогольной зависимости, является проблема двойного диагноза, чаще в виде тревожных и депрессивных расстройств. Подчеркивается важная роль антагонистов каппа- опиоидных рецепторов в регуляции настроения, эмоционально-волевой и когнитивной сфер, восприятия и контроля побуждений у пациентов с терапевтически резистентной депрессией, БАР, диссоциативными расстройствами и химическими зависимостями [3].

При аффективных расстройствах с коморбид-ной алкогольной зависимостью чаще возникают аффективные нарушения настроения, отмечаются более высокий уровень тревоги, более выраженная тяжесть заболевания, риск суицидального поведения, более низкий уровень социальной адаптации [4]. Рациональное сочетание фармако-и психотерапии позволяет улучшить прогноз у пациентов с двойным диагнозом; психотерапия, направленная на снижение тревожности и депрессии, оказывает благоприятное влияние на прогноз обоих расстройств [5]. Реальная встречаемость депрессивных расстройств значительно выше частоты предъявляемых пациентами с алкогольной зависимостью жалоб на стойкое снижение настроения, депрессивная симптоматика отмечалась у них не только в острый и подострый периоды заболевания, но и в ремиссии [6].

Формирование коморбидного тревожного расстройства у пациентов с депрессией повышает риск пагубного употребления алкоголя. Зачастую пациенты с социофобией используют алкоголь для снижения выраженности симптоматики, однако это не всегда приводит к формированию ад-дикций. Однако в случаях, когда СФ формируется как коморбидное депрессии расстройство, возрастает риск формирования рискованного употребления с последующим развитием алкогольной зависимости [7]. Выявленная частота встречаемости депрессивных расстройств среди больных алкогольной зависимостью составила 32,7%; наиболее часто обнаружено коморбидное сочетание алкоголизма с дистимией, депрессиями легкой и средней степени тяжести. Алкогольная зависимость нередко видоизменяет проявления депрессии, в свою очередь и депрессия оказывает весомое влияние на характер течения аддиктив-ной патологии; коморбидность затрудняет диагностику и терапию, ухудшает качество жизни и прогноз, требует применения к данным пациентам персонализированной терапии, направленной на оба коморбидных заболевания. В соответствии с принципами доказательной медицины оценка эффективности лекарственных средств для купирования синдрома зависимости показала, что выбор программ противорецидивной терапии зависит от характера аддикции и вызвавшего её вещества; следует ориентироваться на лекарственные препараты с высоким уровнем верифицированной эффективности [8, 10]. Прогноз длительности ремиссии возможен при учете совокупного влияния нескольких факторов, изменяющихся в зависимости от продолжительности и качества ремиссии; основным предиктором большей длительности ремиссии является формирование стойких установок на отказ от употребления спиртного в сочетании с высокими уровнями социального функционирования, физического и психического благополучия [9]. Выраженность симптомов постабстинентных расстройств (депрессия, тревога, ангедо-ния, влечение к употреблению ПАВ) снижается у пациентов, приверженных терапевтической программе лечения [11]. Часто встречающаяся коморбидность депрессии и расстройства употребления алкоголя объясняется синергизмом обоих заболеваний, каждое из которых осложняет течение и ухудшает прогноз другого. Клинические протоколы лечения включают антидепрессанты, средства лечения алкогольной зависимости, психотерапию. Антидепрессантами первой линии служат СИОЗС, преимуществами из них обладает флувоксамин [12]. Определены основные характеристики, структура и факторы формирования комплаентности у больных алкоголизмом и выделены полный, частичный, низкий уровни комплаенса, разработана типология комплаенса (конструктивный, формальный, пассивный, симбиотический, нестабильный, негативистический и дефицитарный типы) [13]. Депрессивные расстройства при алкоголизме неоднородны по своему происхождению и внутренней структуре и могут регистрироваться в состоянии алкогольного абстинентного синдрома и на всех этапах ремиссии. Антидепрессанты и специфические противоалкогольные средства являются препаратами выбора при лечении алкогольной зависимости, сочетающейся с депрессивными расстройствами. Рациональное сочетание фармако- и психотерапии улучшает прогноз течения коморбидной патологии, наиболее часто используется когнитивноповеденческая и семейная психотерапия [14].

Вариант когнитивного подхода, используемый в отделении аддиктивных состояний НИИ психического здоровья Томского НИМЦ, - когнитивная копинг-терапия [15], предполагающая одновременную рационализацию когнитивного стиля и повышение адаптивности копинг-стиля пациентов. Повышает эффективность вмешательства подключение семейной психотерапии созависимых родственников [16]. Анализ. моделей реабилитации лиц с наркотической зависимостью и обсуждение концепций, программ реабилитации и принципов организации лечебно-реабилитационного процесса свидетельствует о необходимости разработки и внедрения в наркологическую практику единых критериев как по оценке эффективности реабилитационно-профилактических мероприятий, так и по продолжительности ремиссии [17].

Подчеркивается актуальность разработки способов улучшения эффективности стабилизации ремиссии при зависимости от алкоголя. По результатам генотипирования возможно выявление высокорезистентных к терапии пациентов, предварительное генотипирование перед назначением препаратов повысит эффективность лечения и даст возможность обеспечить клинически полезные стандартизированные индивидуальные фармакологические стратегии лечения для стабилизации ремиссии зависимости от алкоголя [18].

Важным научным аспектом является качественная оценка эффективности проведенного лечения и успешности формирования ремиссии на основе применения биологических, клинических и психологических критериев [19], тщательного планирования и использования адекватных протоколов исследования в клинической практике [20].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение клинических, социальных, психологических факторов, влияющих на эффективность формирования ремиссии у пациентов с алкогольной зависимостью.

МАТЕРИАЛЫ

На базе 4-го клинического психиатрического отделения НИИ психического здоровья ТНИМЦ проведено обследование пациентов (n=59) мужского пола с диагнозом: Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (коды по МКБ-10 F10-F19), в возрасте от 32 до 67 лет (средний возраст составил 48 [43; 55] лет).

Обследование выполнено в двух контрольных точках – после выхода пациента из абстинентного состояния и на момент выписки из стационара.

В первой точке были оценены факторы, потенциально влияющие на эффективность становления будущей ремиссии. Определены социальнодемографические характеристики пациентов (возраст, уровень образования, профессиональный и семейный статус), характерологические особенности личности пациентов, способствующие формированию коморбидной патологии (по опроснику исследования личности Mini-Mult, Зайцев В.П., 1981), копинг-стиль для совладания с ситуациями повседневного стресса (по методике Heim E., 1988 [14]). Оценивались клинические показатели: уровень выраженности тревожной и депрессивной симптоматики по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS, Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983). Психодиагностическая оценка включала тестирование по Квантифицированной шкале комплексной оценки психопатологических расстройств в ремиссии (КШКОПРР, Дубинина Л.А. и др., 2012) и Пенсильванской шкале влечения к алкоголю (PACS, Flannery B.A. et al., 1999).

Во второй контрольной точке исследования после комплексного курса терапии пациентов с коморбидной патологией оценены наличие или отсутствие остаточных проявлений тревожных и депрессивных симптомов (8 и более баллов для каждого показателя по шкале HADS), выраженность психопатологических расстройств (6 и более баллов по шкале КШКОПРР), уровень крей-винга (8 и более баллов по шкале PACS).

На основании значений показателей во второй контрольной точке среди обследованных пациентов были выделены группы сравнительного исследования: 1) с высокой эффективностью становления ремиссии (полная нормализация всех четырех показателей), 2) со средней эффективностью становления ремиссии (при ненормативном значении одного из показателей), 3) с низкой эффективностью (значения нормы превышают два показателя и более).

На следующем этапе исследования проведен сравнительный межгрупповой анализ факторов, потенциально влияющих на успешность становления ремиссии, между тремя выделенными группами и двумя группами (с объединением групп средней и низкой эффективности в одну).

МЕТОДЫ

Клинико-психопатологический, клинико-динамический, психометрический, экспериментальнопсихологический, социально-демографический, статистический.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На момент выписки после курсовой стационарной терапии зарегистрированы проявления остаточной субклинической тревоги и депрессивной симптоматики (8 баллов и более по шкале HADS) у 4 (6,8%) и 2 пациентов (3,4%). Практически в четверти случаев (n=14, 23,7%) обнаружена неполная нормализация показателя Квантифицированной шкалы комплексной оценки психопатологических расстройств в ремиссии (6 баллов и более). У незначительного числа пациентов (n=3, 5,1%) сохранялся повышенный уровень крейвинга (8 баллов и более по Пенсильванской шкале, что соответствует слабо выраженному влечению к алкоголю). Исходя из полученных данных, эффективность становления ремиссии расценена преимущественно как высокая (n=39, 66,1%), реже – как средняя (n=17, 28,8%) и низкая (n=3, 5,1%).

Изучение социально-демографических характеристик в зависимости от эффективности становления ремиссии показало значимость фактора семейной адаптации пациентов (табл. 1). Не имеют постоянного партнера 47,1% и 100% пациентов со средней и низкой эффективностью, при показателе 20,5% среди пациентов с высокой эффективностью (χ2=17,6; df=8; p=0,02437).

Т а б л и ц а 1. Семейный статус пациентов с алкогольной зависимостью с различной эффективностью раннего этапа становления ремиссии

Семейное положение	Эффективность высокая (n=39)		Эффективность средняя и низкая (n=20)
	абс.	%	абс.	%
Холост	0	0	1	5,0
Незарегистрированный брак	6	15,4	1	5,0
Зарегистрированный брак	25	64,1	8	40,0
Разведен	8	20,5	8	40,0
Вдовец	0	0	2	10,0

Выявленные различия характерологических черт пациентов с разной эффективностью начального этапа становления ремиссии, изученные при помощи опросника Mini-Mult, проиллюстрированы на рисунке 1 (приведены усредненные показатели шкал).

■ "^^н ■ высокая

эффективность

+ низкая и средняя эффективность

Р и с у н о к 1. Характерологические особенности пациентов с алкогольной зависимостью с различной эффективностью раннего этапа становления ремиссии по тесту Mini-Mult

По результатам тестирования статистическая значимость различий показателей установлена для шкалы 6 (Pa) параноидности/ригидности, связанной со склонностью к сверхценным идеям, переоценке своих достижений, негибкостью, конфликтностью, агрессивностью; заострение таких индивидуальных особенностей выявлено у пациентов со сниженной эффективностью (критерий Краскела-Уоллиса H=7,32; p=0,0257).

В качестве второго психологического фактора, потенциально снижающего успешность становления ремиссии, рассмотрен поведенческий копинг-стиль пациентов. Статистически значимая сниженная эффективность вмешательства сопряжена со следующими формами копинг-стратегий в стрессовых ситуациях: Рациональная оценка ситуации ‒ 23,5% и 33,3% при средней и низкой эффективности против 7,7% при высокой эффективности (χ2=6,45; df=2; p=0,03971), Прогноз развития ситуации ‒ 29,4% и 33,3% против 2,6% (χ2=11,5; df=2; p=0,00316), Делегирование ответственности (58,8% и 66,7% против 30,8% (χ2=6,02; df=2; p=0,04922) (рис. 2).

Анализ зарегистрированных клинических показателей в первой контрольной точке исследования, обнаруженных с использованием шкалы КШКОПРР, позволил определить статистически значимую роль двух факторов ‒ несформирован-ной установки на трезвость и психопатоподобно- го синдрома. При сравнении трех групп по тесту Краскела-Уоллиса межгрупповые различия были близки к статистически значимым (при p=0,05-0,06), а при объединении больных алкогольной зависимостью со средней и низкой эффективностью в одну группу попарное сравнение по тесту Манна-Уитни выявило статистически значимые различия не только в отношении данных показателей (Z=-2,05; p=0,0407 и Z=-2,40; p=0,0165), но и для показателя общего балла шкалы (Z=-2,01; p=0,0442) (рис. 3).

Р и с у н о к 2. Особенности поведенческих копинг-механизмов у пациентов с алкогольной зависимостью с различной эффективностью становления ремиссии (удельный вес неадаптивных модулей в сравниваемых группах)

Р и с у н о к 3. Выраженность отдельных показателей и общего балла по Квантифицированной шкале психопатологических расстройств в ремиссии у пациентов с алкогольной зависимостью с различной эффективностью становления ремиссии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в качестве группы риска неустойчивого формирования ремиссии при алкогольной зависимости могут рассматриваться пациенты с заострением характерологических черт ригидности, негибкости, конфликтности, со сниженной способностью к рациональной оценке стрессовых ситуаций, в том числе провоцирующих употребление алкоголя, склонные к пессимистичному прогнозированию, с низким уровнем эмпатии и доверия к окружающим, готовым помочь в сложной ситуации (в том числе специалистам), с нарушенной адаптацией в семейной системе. Сформировавшаяся алкогольная зависимость у данных пациентов отличается большей тяжестью постабстинентного состояния, трудностями в формировании установок на трезвость и в восстановлении/модификации мотивационно-потребностной и ценностно-смысловой сфер в ходе лечения, более выраженными психопатоподобными проявлениями. Данные особенности следует учитывать на этапе планирования комплексной персонализированной терапии и в ходе её реализации. По материалам собственного исследования не было установлено значимого вклада факторов коморбидности алкогольной зависимости с тревогой и депрессией, выраженности крейвинга и нарушений социальной адаптации в профессиональной сфере в эффективность формирования начального этапа ремиссии. Однако с учетом литературных данных указанные факторы также следует принимать во внимание.