Клинические варианты посттравматических стрессовых расстройств у населения, облученного вследствие южно-уральских радиационных инцидентов

Введение . Техногенные катастрофы являются причиной не только серьезного экологического неблагополучия территорий проживания, но и ухудшения соматического и психического здоровья пострадавших [5, 8, 10, 11, 13]. Это определяет возрастание актуальности проблемы обеспечения психологической безопасности в структуре психического здоровья населения, проживающего в условиях риска техногенноэкологической угрозы [4, 16, 20] и научный интерес к проблеме стресса и стрессоустойчиво-сти в целом [2, 3]. В психиатрической практике эта проблема в последние десятилетия приобрела особую значимость. Все чаще пациентами психиатрических и соматических служб становятся лица, пережившие техногенные катастрофы, в том числе и обусловленные действием радиационных инцидентов. Яркими примерами служат последствия техногенных катастроф, обусловленные радиационными катастрофами на Южном Урале, на территориях бывшего Семипалатинского полигона, авария на Чернобыльской АЭС [7, 8, 11, 13, 16, 19] и т. д. Психопатологические проявления у больных, перенесших радиационное воздействие, отличаются определенной динамикой: к невротической симптоматике присоединяется астеническая и аффективная, а затем формируются личностные изменения и стойкие психоорганические расстройства [9, 12, 14, 21—25].

Материалы и методы исследования . В основу настоящей работы положены результаты многолетнего исследования 384 больных, проживающих в бассейне р. Теча и пострадавших в зоне Восточно-Уральского радиационного следа (ВУРС). Обследованные больные были в возрасте 35—66 лет, средний возраст составил 52,1±0,9 года, среди них зарегистрировано 244 мужчины (63,4 %) и 140 женщин (36,6 %). Исследуемая группа была отобрана в соответствии с разработанными критериями спустя 30 и более лет с момента облучения. В качестве контрольной группы обследовано 300 практически здоровых жителей радиационно чистых НП Чебаркульского и Нагайбакского районов Челябинской области, аналогичных по возрасту, полу, образованию, национальной принадлежности основной группе. Сравнение и изучение отдаленных психических расстройств в основной группе проводилось с учетом психологических и социальных характеристик у лиц контрольной группы. При изучении результатов исследования выявлены достоверные отличия (p<0,05) основной и контрольной групп.

Исходя из цели и задач настоящей работы, для объективизации характера хронических изменений личности после переживания катастроф у облученных на Южном Урале всему исследуемому контингенту основной и контрольной групп применялись клиникопсихологические методы исследования. Методы включали шкалу тревоги Ч. Д. Спилбергера– Ю. Л. Ханина, Гиссеновский опросник соматических жалоб, типы психического реагирования на соматические заболевания (ЛОБИ), уровни депрессии по шкалам Бека и некоторые другие.

Обсуждение результатов . Для всех исследованных пациентов характерна тесная связь с проживанием их на территории радиационных катастроф в Южно-Уральском регионе, с окружающей обстановкой, когда они испытывали «стрессы повседневной жизни» [7, 16, 17] и находились в сложных жизненных ситуациях, обусловленных макросоциальными факторами (радиационными и психогенными – доминантными, по нашему мнению). Ретроспективно можно полагать, что обследованная категория – облученное население – перенесла «посттравматическое стрессовое расстройство» (F43.1 по МКБ-10), которое возникло как ответная и затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, выходящего за рамки обыденных житейских ситуаций, способных вызвать дистресс практически у любого человека. Это внезапные переселения с уничтожением домов, имущества, насильственными действиями, комплексом строго ограничительных мер, частыми медицинскими и дозиметрическими обследованиями, слухами, ложной информацией. ПТСР формировались на определенных этапах радиационных инцидентов, как у взрослого, так и у детского населения. Если в первые месяцы, годы для затяжных, а затем и хронических ПТСР [14, 15, 17] у наших больных были характерны повторные навязчивые воспоминания о тяжелых психотравмирующих событиях (жестких мерах переселения, насильственных мерах ограничительного характера, отчуждение земельных угодий и т. д.), кошмарные сновидения, отгороженность от других людей, утрата интереса к учебе, жизни и эмоциональная притупленность, то с течением времени характер расстройств претерпевал существенные изменения. Подобные психические состояния провоцировали аномальные формы поведения и приводили к аддикциям, чаще в виде злоупотребления алкогольными напитками и употребления наркотиков (анаша). Нередко у обследованных обнаруживались повышенная раздражительность, вспыльчивость, агрессивность, обидчивость, застревание аффекта, ригидность установок, выраженные вегетососудистые расстройства.

В группе больных с хроническим ПТСР (F43.1) не выявлялись значимо (p<0,05) экзогении и другие факторы. В данной группе совершенно определенно прослеживается тяготение к «невротическому» полюсу симптоматики [16, 17, 19]. В процессе динамического наблюдения за больными с хроническим течением ПТСР обнаруживались приводимые ниже варианты.

Тревожно-депрессивный вариант хронического ПТСР встречался более чем в трети случаев и характеризовался сочетанием немотивированной тревоги и депрессивного фона настроения. У больных практически ежедневно или по нескольку раз в неделю появлялись воспоминания о психотравмирующей ситуации, обусловленные доминирующими факторами (радиационный и психотравмирующий). Они теряли интерес к настоящему, испытывали безразличие к окружающему, обнаруживали снижение побуждений, желаний, стремлений. Эпизоды психотравмирующей ситуации носили реалистический характер с переживанием ее заново и как бы наяву. Продолжительность этих эпизодов колебалась от нескольких часов до нескольких дней и носила явно обсессивный характер. Заглушить эти переживания больные стремились с помощью алкоголя, употреблением препаратов (феназепама, сибазона, амиксида, сонапакса). Тревога и депрессивная симптоматика оставались ведущими на фоне болезненных приступов воспоминаний о психотравмирующей ситуации, сочетаясь с вышеперечисленной.

Депрессивно-астенический вариант хронического ПТСР по частоте встречаемости занимал второе место и характеризовался во временном отношении более длительным течением (дни, недели) и клинически выражался чувством усталости, тяжести во всем теле, вялостью, разбитостью. Появление депрессивно-астенического приступа ПТСР было обусловлено действием дополнительных стрессовых факторов, появлением соматических заболеваний и др.

Дисфорический вариант ПТСР по частоте встречаемости занимал третье место и характеризовался внезапным появлением эпизодов (порой продолжительных) раздражительности, гневливости, агрессивности. Этим больным было свойственно переживание внутреннего недовольства, вспышек злобы и ярости на фоне мрачно-угнетенного настроения, чувством мести, порой суицидальными тенденциями. Звучание психотравмы в клинике этого расстройства было выраженным и чрезвычайно реалистичным.

Депрессивно-апатический вариант ПТСР встречался реже предыдущих. Характеризовался повторяющимися доминирующими и навязчивыми воспоминаниями о психотравмирующей ситуации. Пациенты теряли интерес к окружающему, близким, становились безразличными, равнодушными к происходящим событиям.

Соматоформный вариант ПТСР отличался от предыдущих выраженными соматоформны-ми расстройствами с преимущественной локализацией телесных сенсаций в кардиальной, абдоминальной и церебральной анатомических областях, сочетающимися с психовегетативными пароксизмами. Больные периодически испытывали невыраженные воспоминания о психотравмирующих событиях. Чувства тревоги, депрессивных проявлений, раздражительности, гнева были в этот период не столь выраженными, чем в предыдущих вариантах ПТСР. Ведущими в клинике были неприятные и болезненные ощущения в области желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, пульсации и онемения в голове и т. д. Продолжительность этого приступа – от нескольких часов до нескольких дней.

В последующие годы развитие хронических невротических состояний в виде ПТСР перерастают в стойкие социально-стрессовые расстройства, которые, согласно ряда исследований [1, 5, 6, 12, 18], характеризуются следующим: макросоциальными общегрупповыми психогениями, изменяющими стереотип жизнедеятельности больших контингентов населения; социально-стрессовыми обстоятельствами, носящими хронический, растянутый по времени характер; коренным изменением общественных отношений, выходящими за рамки обычного опыта; изменением социальных связей и жизненных планов; ухудшением соматического здоровья; усилением декомпенсации невротических и патохарактерологических нарушений под влиянием «биогенного» воздействия экологических вредностей.

Социально-стрессовые расстройства клинически проявляются в виде вегетативных дисфункций, нарушением ночного сна, астении, истерических расстройств, отклонений поведения, характеризующихся заострением личностно-типологических черт. С течением длительного времени под действием дополнительных доминантных и предрасполагающих факторов хронические ПТСР в ряде случаев сменяются «хроническими изменениями личности после переживания катастрофы» (F62.0 по МКБ-10). Присоединялись и доминировали враждебное и недоверчивое отношение к окружающим, выраженная социальная отчужденность, ощущение внутренней опустошенности и безнадежности, хроническое чувство волнения и постоянной угрозы. Пациенты обнаруживают выраженную дезадаптацию в трудовой деятельности, нарушении межперсональных, социальных и профессиональных признаков. Даже спустя многие годы после радиационных инцидентов в клинической картине заболевания продолжала отчетливо звучать психотравмирующая ситуация – как один из доминантных факторов формирования психических расстройств в отдаленном периоде южно-уральских радиационных аварий. В период становления «хронических изменений личности после переживания катастрофы» субъективная оценка пациентами значимости радиационных инцидентов существенно (в количественном отношении) отличалась от иных подгрупп, что и отражено в приводимой таблице 1.

Таблица 1

Субъективная оценка значимости радиационных катастроф на Южном Урале больными с диагнозом «Хроническое изменение личности после переживания катастрофы» (F62.0 по МКБ-10)

Значимость радиационных инцидентов	Облученные в пойме р. Теча		Облученные на территории ВУРСа
	абс.	%	абс.	%
Малозначимые события	10	6,0	34	12,0
Значимые события	76	45,2	138	48,6
Особо значимые события	82	48,8	112	39,4
Всего	168	100	284	100

Несмотря на различную оценку радиационных инцидентов («малозначимые события», «значимые» и «особо значимые»), у обследуемых больных диагностировали «хроническое изменение личности после переживания катастрофы», исходя из основной и характерной структуры клиники этого заболевания.

Анализируя группу сравнения, следует отметить, что из общего числа обследуемых лиц, проживающих на радиационно чистых территориях (300 чел.), «посттравматическое стрессовое расстройство» диагностировалось только у 7 чел. (2,3 %). Клиническая симптоматика во всех наблюдениях соответствовала этому виду расстройств. Этиологическими факторами формирования ПТСР являлись характерные для больных затяжные реакции на стрессовые события или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера (несчастные случаи, изнасилования, участие в боевых действиях и т. д.).

Таким образом, в формировании «хронических изменений личности после переживания катастрофы» отчетливо обнаруживается динамика становления этого психического расстройства, которое рассматривается в МКБ-10 в рубрике «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых». Эти типы состояний охватывают глубоко укоренившиеся модели поведения, проявляющиеся ригидными ответными реакциями на широкий диапазон личностных и социальных ситуаций, которые были свойственны обследованной группе пациентов, где на протяжении десятилетий отчетливо обнаруживаются характерная динамика и специфическая типология психических расстройств у облученных.

Выводы . Облученные пациенты с «хроническими изменениями личности после переживания катастрофы» обнаруживают стереотип развития, обусловленный комплексным воздействием радиационных, психогенных и иных факторов. Радиационные и психогенные факторы являются доминантными при формировании «хронических изменений личности после катастрофы». Посттравматическое стрессовое расстройство во всех наблюдениях являлось облигатным в формировании грубых инкура-бельных состояний.

• 1.

• 2.

• 3.

• 4.

• 5.

• 6.

• 7.

• 8.

• 9.

Л ит ер а т ур а                15.

Аксенов М. М., Семке В. Я., Белокрылова М. Ф., Куприянова И. Е., Епанчикова Е. М., Ветлугина Т. П., Иванова С. А., Гуткевич Е. В., Кусков М. В., Стояно- 16^. ва И. Я., Лебедева В. Ф., Рудницкий В. А., Перчатки-на О. Э., Никитина В. Б., Васильева Н. А., Агарков А. А. Типология, конституционально-биологические и клинико-динамические характеристики кризисных состояний при пограничных нервно-психических расстройствах // Сибирский вестник психиатрии и нарколо- ^17. гии. – 2009. – № 5 (56). – С. 9—15.

Аксенов М. М., Семке В. Я., Ветлугина Т. П., Перчат-кина О. Э., Диденко А. В., Никитина В. Б., Гычев А. В.,     18^.

Рудницкий В. А. Клиническая динамика стрессоустой-чивости при непсихотических психических расстройствах // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2011. – № 4. – С. 11—19.

Бохан Т. Г. Культурно-исторический подход к стрессу и стрессоустойчивости : автореф. дис. … д-ра психо- ¹9^. лог. наук. – Томск, 2008. – 49 с.

Бохан Т. Г. Проблема стресса и стрессоустойчивости современного человека в парадигме постнеклассической психологии // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2006. – № 2. – С. 16—21.                   20^.

Буйков В. А., Колмогорова В. В. Радиационная обстановка на Южном Урале и формирование отдаленных психических расстройств у пострадавших после ра- 21^. диационных инцидентов // Актуальные проблемы наркологии и психиатрии : материалы Уральской окружной Федеральной научно-практ. конф. – Челябинск, 2003. – С. 27—34.

Буйков В. А., Балашов П. П., Колмогорова В. В., Акле- 22^. ев А. В. Психическое здоровье населения Южного Урала, подвергшегося радиационному облучению (клинико-динамический, реабилитационный, превентивный аспекты). – М., 2007. – 302 с.

Волошин В. М. Посттравматические стрессовые расстройства (клиника, динамика, течение и современные подходы к психофармакотерапии) : автреф. дис. … д- 23^. ра мед. наук. – М., 2004. – 49 с.

Иванова С. А., Семке В. Я., Ракитина Н. М., Епанчинцева Е. М., Теровский С. С., Сафиуллина В. В., Рудницкий В. А . Применение нейрометаболического протектора цитофлавина в терапии пограничных нервнопсихических расстройств // Сибирский вестник психи- 24^. атрии и наркологии. – 2006. – № 2. – С. 101—103.

Колмогорова В. В., Буйков В. А., Аклеев А. В. Отдаленные психические расстройства у пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС. – М., 2006. – 156 с.

Логановский К. Н. Неврологические и психопатологи- 25^. ческие синдромы в отдаленном периоде воздействия ионизирующих излучений // Соц и клин. психиатрия. – 2001. – № 3. – С. 18—24.

Никитина В. Б., Ветлугина Т. П., Аксенов М. М., Епанчинцева Е. М. Вторичная иммунная недостаточность как фактор риска развития затяжного течения невротических, связанных со стрессом расстройств // Сибир- ский вестник психиатрии и наркологии. – 2008. – № 1. – С. 43—47.

Рудницкий В. А., Семке В. Я. Основные экологические факторы и психическое здоровье // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2008. – № 1 (48). – С. 128— 130.

Рудницкий В. А., Семке В. Я. Экологические факторы, влияющие на психическое здоровье: региональный аспект // Российский психиатрический журнал. – 2009. – № 2. – С. 26—29.

Рудницкий В. А. Клинические особенности непсихотических психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2009. – № 5. – С. 95—99.

Румянцева Г. М., Чинкина О. В., Бежина Л. Н. Радиационные инциденты и психическое здоровье населения. – М., 2008. – 368 с.

Семке В. Я., Бохан Т. Г., Богомаз С. А., Гердт Ю. В. Психологическая безопасность в структуре психического здоровья населения, проживающего в условиях риска техногенно-экологической угрозы // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2011. – № 1. – С. 57—62.

Семке В. Я. Экологические проблемы современной психиатрии // Вестник Российской академии медицинских наук. – 1994. – № 2. – С. 12.

Семке В. Я., Рудницкий В. А., Епанчинцева Е. М., Оша-ев С. А., Ветлугина Т. П., Никитина В. Б. Сравнительная характеристика влияния интенсивных психотравм различной природы (на примере экологической катастрофы и боевого стресса) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2009. – № 6 (57). – С. 89—93.

Семке В. Я., Рудницкий В. А., Гуткевич Е. В. Психическое здоровье пациентов, подвергшихся воздействию радиации. Клинические и социальные аспекты // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2009. – № 4 (55). – С. 83—87.

Семке В. Я., Рудницкий В. А. Клинические и реабилитационные аспекты экологической психиатрии // Экология человека. – 2010. – № 6. – С. 46—51.

Глумова И. В., Хвостова О. И., Счастный Е. Д. Медикопсихологические и социально-психологические условия, факторы и механизмы формирования расстройств адаптации у сотрудников ОМОНА // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2004. – № 2. – С. 49.

Счастный Е. Д., Симуткин Г. Г., Попова Н. М., Кудякова Т. А., Потапкина Е. В., Ермаков А. В., Рогозина Т. А. Распространенность и закономерности клинической гетерогенности аффективных расстройств с учетом конституциональных и хронобиологических факторов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2005. – № 4. – С. 25—29.

Счастный Е. Д., Симуткин Г. Г., Попова Н. М. Распространенность, коморбидность и клиникоконституциональные закономерности гетерогенности аффективных расстройств и суицидального поведения с учетом хронобиологических факторов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2006. – № 3. – С. 22—25.

Счастный Е. Д., Симуткин Г. Г., Горшкова Л. В., Гарга-неева Н. П., Невидимова Т. И., Шахурова Н. И., Вялова Н. М., Попова Н. М., Васильева С. Н. Клиникопатогенетические, социально-эпидемиологические факторы онтогенеза аффективных расстройств (аспекты ранней диагностики и превенции) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2009. – № 6. – С. 9—13.

Счастный Е. Д., Симуткин Г. Г., Невидимова Т. И., Лебедева Е. В., Попова Н. М., Шахурова Н. И., Розин А. И. Клинико-патогенетические, социально-эпидемиологические факторы онтогенеза аффективных расстройств (аспекты ранней диагностики и превенции) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2011. – № 4. – С. 23—33.