Клинический случай фолликулярной лимфомы с поражением молочной железы

Клинический случай. Пациентка 87 лет обратилась в клинику в связи с жалобами на ночную потливость. В клиническом анализе крови – нормоцитарная анемия легкой формы, повышение СОЭ до 51 мм/час, остальные показатели клинического и биохимического анализов крови – в пределах референсных значений. В ходе комплексного обследования была выполнена маммография от 09.02.2026, на которой признаков патологических изменений молочных желез не выявлено (BIRADS 2). По заключению ПЭТ КТ от 20.02.2026 – в левой молочной железе (кнаружи и выше от соска) определяется образование с неровными нечеткими контурами размерами 17х7х16 мм с повышенным накоплением РФП (SUV max 6,33). Определяются метаболически активные внутригрудные лимфоузлы (паратрахеальный, бифуркационные, брохопульмо-нальные), нижний паратрахеальный справа размерами 14х11мм с SUV max 3,94, бронхопульмональный слева размерами 9х7 мм с SUV max 4,92. Тяжистое уплотнение в мягких тканях левой окололопаточной области размерами 14х6 мм с умеренной метаболической активностью (SUV 3,54) неясной этиологии, рекомендуется контроль в динамике. Учитывая обнаруженные изменения в левой молочной железе, было назначено УЗИ молочных желез от 25.02.26: в левой молочной железе в ВНК практически параареолярно гипоэхогенное образование неоднородной структуры с достаточно четкими контурами, местами фестончатыми, без акустических теней, горизонтально ориентированное, размерами 18х12мм, регионарные лимфоузлы структурно не изменены, BIRADS 4b. Пациентке выполнена трепанобиопсия образования, а также биопсия костного мозга.

В гистологическом исследовании материала костного мозга от 26.02.2026 – миелоидная ткань распределена неравномерно, занимает 10-20% объема межбалочных пространств. Лейкоэритробластическое соотношение 2-3:1. Гранулоцитарный росток сужен, представлен созревающими и дифференцированными формами. Видны единичные рассеянные мегакариоциты. Выявляются рассеянные и с формированием малоклеточных скоплений плазматические клетки, которые экспрессируют CD138, составляют 5-8%. Количество CD34 позитивных бластов – 2-3%. При иммуногистохимическом исследовании в плазматических клетках экспрессии CD56 нет. Определяется рестрикция каппа легкой цепи иммуноглобулинов, выраженная экспрессия легкой цепи Карра (+++), легкая цепь Lambda тотально негативна.

При исследовании материала молочной железы от 27.02.26 – в биоптатах определяется диффузно-очаговый избыточный лимфоидный инфильтрат с очаговыми артифициальными изменениями в виде «вытягивания» клеток, десмопластический компонент без убедительного эпителиального компонента. Количество центробластов – 16 в 1 поле зрения при х400. Клетки экспрессируют CD20, CD10, Bcl-6, часть клеток экспрессируют Bcl-2. CD23 маркирует фолликулярные дендритические клетки и В-лимфоциты, CD138 – немногочисленные рассеянные плазматические клетки. Из клеток окружения преобладают CD3 позитивные лимфоциты. Экспрессии CyD1 нет. Индекс пролиферативной активности Ki-67 до 45% (рисунки 1-6). Заключение: картина характерна для фолликулярной лимфомы grade IIIa.

Таким образом, пациентке установлен диагноз: Фолликулярная лимфома gr IIIa IVBE? с поражением левой молочной железы, паратрахеальных, бифуркационных, бронхопульмональных л/у, мягких тканей левой окололопаточной области? костного мозга? с секрецией парапротеина Ig A kappa. Риск FLIPI – высокий, риск FLIPI-2 – промежуточный. Учитывая возраст пациентки (старше 80 лет), соматический статус и сопутствующую сердечно-сосудистую патологию (АКШ в анамнезе со снижением фракции выброса левого желудочка) на онкологическом консилиуме принято

Рисунок 1. ИГХ экспрессия CD20 (увеличение 200х)

Рисунок 2. ИГХ экспрессия CD10 (увеличение 200х)

Рисунок 3. ИГХ экспрессия Bcl-6 (увеличение 100х)

Рисунок 4. ИГХ экспрессия Bcl-2 (увеличение 100х)

Рисунок 5. ИГХ экспрессия CD23 (увеличение 100х)

решение воздержаться от схем лечения с использованием химиотерапии, назначена терапия ритуксимабом в монорежиме. После 1 введения пациентка отметила уменьшение проявлений B-симптомов, а после 4 цикла лечения выполнено контрольное ПЭТ-КТ от 07.05.2026, где отмечен регресс образования левой молочной железы и левой подлопаточной области, сохранение лимфоузла в области корня левого легкого 11,0х10,5 мм (SUV 4,16). Моноклональная секреция парапротеина от 02.06.2026 составила 2,0 г/л. Учитывая положительную динамику и отсутствие ухудшения качества жизни на фоне проводимой терапии, пациентке продолжено лечение ритуксимабом (4 введения 1 раз в 2 месяца) с оценкой эффекта по ПЭТ-КТ каждые 4 месяца.

Обсуждение. Лимфомы, поражающие молочную железу, остаются редкой клинической проблемой, что создает значительные трудности в диагностике и лечении. Ключевым является разделение на первичные и вторичные лимфомы молочной железы. В крупном исследовании, включившем 92 случая лимфом с поражением молочной железы из четырех международных центров за десятилетний период, вторичное поражение молочной железы встречалось с частотой 43,5%, уступая первичным лимфомам (46,7%) [5]. В другом же исследовании при анализе 42 505 патологоанатомических заключений биопсий узловых образований молочной железы было выявлено 11 пациентов с первичной лимфомой молочной железы и 23 случая вто-

Рисунок 6. Индекс пролиферативной активности Ki-67

ричного поражения (0,05% и 0,12% соответственно) [3]. Вторичные лимфомы имеют достоверно худший прогноз, однако клиническое поведение наиболее часто встречаемой вторичной фолликулярной лимфомы молочной железы обычно сходно с фолликулярной лимфомой других локализаций [10-11]. Лимфомы молочной железы не имеют патогномоничных признаков при лучевых методах диагностики, что делает их «имитаторами» как доброкачественных, так и злокачественных образований [1, 7]. Кроме того, не существует определенных визуализационных характеристик, позволяющих достоверно дифференцировать первичную и вторичную форму заболевания [3]. При маммографии наиболее частой находкой является наличие высокоплотного образования, при этом важной особенностью является отсутствие микрокальцинатов и спикул, что отличает лимфому от инвазивной карциномы [3, 7, 12]. При УЗИ типичная картина – гипоэхогенное образование с лобулярными контурами и обильной внутренней васкуляризацией при цветовом допплеровском картировании [1, 7, 13]. Также может наблюдаться нечеткий диффузный инфильтративный характер. ПЭТ КТ и КТ незаменимы для оценки распространенности процесса. Они помогают выявить экстрамаммарные очаги поражения и, что критически важно, провести грань между первичной и вторичной лимфомой, определяя тактику лечения [7]. Только гистологическое и иммуногистохимическое исследование позволяет устано- вить точный диагноз и подтип лимфомы. Существует определенный набор маркеров (сигнальные маркеры), экспрессия которых в комбинации друг с другом является строго специфичной именно для фолликулярного варианта лимфомы: CD10+/-, BCL-2+, BCL-6+/-, CD5-, cyclin D1-, CD23+ [8]. В зависимости от клеточного состава (соотношение количества центроцитов/центро-бластов, подсчитанное при микроскопической оценке 10 пораженных фолликулов) определяется цитологический тип ФЛ. При I-м цитологическом типе процент центробластов составляет от 0 до 5, при II-м цитологическом типе – от 6 до 15, при количестве центробла-стов более 15% устанавливается IIIa цитологический тип ФЛ. ФЛ III-го типа также подразделяется на 2 подтипа на основе наличия или отсутствия центроцитов в гистологическом препарате, при их обнаружении диагностируется IIIa тип, в случае их отсутствия – IIIb [13].

В клинической практике для определения прогноза фолликулярной лимфомы используются две прогностические модели – международный прогностический индекс фолликулярной лимфомы 1 и 2 (Follicular Lymphoma International Prognostic Indeх –FLIPI и FLIPI-2). Эти прогностические модели позволяют определить индивидуальный риск раннего прогрессирования и отдаленной выживаемости больных. В последние годы в литературе появились данные о применении комбинированной прогностической модели, в которой наряду с FLIPI и ECOG использовались и молекулярные параметры, а точнее, учитывалась мутация 7 ключевых генов, вовлеченных в патогенез фолликулярной лимфомы (m7-FLIPI). Лечение вторичной фолликулярной лимфомы молочной железы может включать системную иммунохимиотерапию (по схемам, аналогичным для лимфом других локализаций), лучевую терапию и, в ограниченных случаях, хирургическое вмешательство [1-2]. С учетом того, что по сути это IV стадия заболевания, согласно рекомендациям NCCN, предпочтительной схемой 1 линии терапии является бендамустин с ритуксимабом или обинутузумаб, R-CHOP, R-CVP или леналидомид с ритуксимабом [9]. Программа R-CHOP является предпочтительным режимом лечения пациентов с ФЛ III цитологического типа или при подозрении на трансформацию опухоли (повышение ЛДГ, В-симптомы, экстранодальное вовлечение, преимущественный рост изолированного лимфатического узла). Режим R-B является равно эффективным по сравнению с режимом R-CHOP с несколько более благоприятным профилем токсичности [13].

Представленный нами клинический случай полностью коррелирует с вышеупомянутыми данными литературы: наличие неспецифических эхографических признаков образования молочной железы в сочетании с клиническими проявлениями лимфомы (B-симптомы), подтверждение диагноза путем выявления экспрессии характерных для данного заболевания маркеров при иммуногистохимическом исследовании и хороший ответ на терапию ритуксимабом.