Клинический случай кожной мастоцитомы у французского бульдога: диагностика, лечение

Мастоцитома кожи – одна из наиболее часто встречающихся опухолей кожи у собак. По данным литературы, частота встречаемости мастоцитомы составляет 7–21% всех новообразований кожи и до 27% всех злокачественных опухолей данной локализации [3]. Средний возраст заболевших составляет около 9 лет, однако опухоль может развиваться в любом возрасте, в том числе у собак моложе 1 года [4]. Для мастоцитомы характерна породная предрасположенность. Согласно литературным данным, опухоль чаще диагностируют у собак следующих пород: боксер, бульдог, бигль, бостон терьер, стаффордширский питбультерьер, шарпей, лабрадор ретривер, золотистый ретривер, мопс, такса, английский сеттер, бернская горная пастушья собака, веймаранер, фокстерьер [1, 5, 6, 8]. Несмотря на высокую инцидентность, у собак породы боксер, как правило, развиваются мастоцитомы с неагрессивным биологическим поведением высокой степени дифференцировки [3]. С одинаковой частотой опухоль встречается у самок и самцов.

Наличие породной предрасположенности у собак с большой степенью вероятности свидетельствует о наличии генетического фактора. В последнее время большое внимание уделяется поиску генов, которые могут быть ассоциированы с развитием мастоцитомы. Недавно были обнаружены мутации (делеции, дупликации) в протоонкогене c-kit в некоторых клеточных линиях и образцах тканей мастоцитомы собак, а также человека, мыши и крысы. Этот ген кодирует трансмембранный рецептор тирозинкиназ (Kit) предшественников тучных клеток в костном мозге, который связывает стволовой фактор роста мастоцитов (stem cell factor receptor, SCFR). Данный ростовой фактор оказывает стимулирующее влияние на пролиферацию и дифференцировку предшественников в зрелые тучные клетки. Мутации в гене вызывают изменение пространственной структуры тирозинкиназного рецептора, что приводит к запуску каскада биохимических реакций без связывания самого ростового фактора [1]. Показана не только связь мутаций в гене c-kit с прогрессией мастоцитом у собак, но и их ассоциация с агрессивным поведением опухоли и неблагоприятным прогнозом [12]. С учетом важной роли тирозинкиназного рецептора в прогрессии опухоли для лечения мастоцитом у собак активно используется класс таргентных препаратов – ингибиторов тирозинкиназ.

Цель нашей практической работы – доказать, что при лечении мастоцитомы необходимо использование комплексного исследования для диагностики и выбора лечения опухоли.

Материалы и методы

Материалом являлось новообразование на латеральной поверхности бедра у собаки породы французский бульдог по кличке Шон в возрасте 7 лет. Для диагностики новообразования использовали цитологический метод диагностики – тонкоигольная аспирационная биопсия, окраска Азур-Эозином по Романовскому.

При проведении тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) опухольфиксируютпальцамилевойруки,правойрукойперпендикулярно к коже вводят стерильную иглу с подсоединенным шприцем, поршень которого должен быть опущен. Локализацию иглы в патологическом очаге контролируют левой рукой (проверить правильность положения иглы можно, слегка перемещая патологический очаг – игла должна при этом двигаться вместе с очагом). Убедившись, что игла находится в патологическом очаге, совершают два-три насасывательных движения, усилием большого и указательного пальцев правой руки поднимая поршень, создавая отрицательное давление, при котором клетки из ткани будут устремляться в иглу. После каждого подъема поршня шприц снимают с иглы, выдувая воздух. Каждый раз подсоединяют к игле шприц с опущенным поршнем. После появления крови в игле пункцию прекращают. В ином случае дальнейшая аспирация приведет к еще большей контаминации препарата кровью из поврежденных в ходе процедуры сосудов. Иглу вынимают из очага, при этом поршень шприца должен быть опущен. Место пункции обрабатывают салфеткой, смоченной спиртом; при наличии кровотечения салфетку прижимают к месту пункции и оставляют на несколько минут. Затем шприц наполняют 3 мл воздуха, снова прикрепляют к игле, и выдавливают аспирированное содержимое на предметное стекло. После этого фиксация производится с использованием раствора Май-Грюнвальда по общепринятой методике, окраска мазков проводится Азур-Эозином по Романовскому, экспозиция 25 минут.

По результатам цитологического исследования провели послеоперационное гистологическое исследование для оценки чистоты границ иссечения и более точной диагностики новообразовании. Окраска гистологических препаратов по Романовскому-Гимзе и специальная окраска на индендификацию мастоцитов – толуидиновый синий. Цитологические и гистологические препараты изучали с помощью светового биологического микроскопа МИКМЕД 5.

Результаты исследования

При проведении общего осмотра образования выявлено, что на латеральной поверхности бедра отмечается безволосое округлое образование, диаметром 2,5 см. Образование безболезненное, плотное, спаяно с кожей, умеренно подвижно (рис. 1).

Рекомендованы обследования: цитологическое исследование (ТИАБ), гистологическое исследование, а также общие методы исследования состояния животного (биохимический анализ крови, общий анализ крови, ультрасонография брюшной полости).

ПоУЗИизмененийневыявлено,результатыобщегоибиохимического исследования без особенностей.

Рисунок 1 – Французский бульдог Шон, возраст 7 лет

1 – образование кожи, локализованное на латеральной поверхности бедра.

По результатам цитологического исследования выявлено: на фоне гемоделюции в цитограмме выявлены клетки, морфологические характеристики которых схожи с клетками круглоклеточной, мастоцитарной дифференцировки, – мастоциты или тучные клетки (круглые клетки, содержат азурофильные цитоплазматические гранулы, которые на 80% закрывают ядро. Степень цитоплазматической грануляции сильно варьируется). Выражены различия и в размерах клеток, которые располагаются отдельно. Некоторые клетки содержат большое количество гранул, плотно расположенных друг к другу, что приводит к темно базофильной окраске данных клеток. Ядра часто неразличимы. Клетки значительно крупнее клеток периферической крови. Интраци-топлазматические вакуоли, гранулы, и другие структуры в цитоплазме присутствуют в ряде клеток. Фагоцитарная активность не встречается. Клетки воспаления – скудные неоднородные в единичных фокусах. Присутствуют редкие активированные макрофаги (рис. 2).

Рисунок 2 – ТИАБ. Французский бульдог Шон, возраст 7 лет, окраска Азур-Эозин по Романовскому, увеличение х1000 1 – мастоциты (тучные клетки).

По результатам цитологического исследования делаем заключение – это мастоцитома (средне дифференцированная G2 по Patnaike). Для подтверждения диагноза необходимо гистологическое исследование с тиазиновым красителем. Для установления и уточнения прогноза, необходим анализ на клеточную пролиферацию – маркеры Ki61, PCNA, AgNNORs; определение c-kit мутации.

Мастоцитомы характеризуются различным биологическим поведением, и невозможно точно прогнозировать течение болезни, существует ряд прогностических признаков, которые позволяют говорить о более или менее благоприятном прогнозе заболевания. Факторы, обусловливающие неблагоприятный прогноз заболевания, многочисленны: низкая степень дифференцировки опухоли; продвинутая клиническая стадия заболевания; локализация, не позволяющая провести широкую эксцизию; большой размер и быстрый, агрессивный рост; наличие симптомов поражения желудочно-кишечного тракта; пожилой возраст (у пожилых животных более короткий период ремиссии заболевания после химиотерапии); пол (по данным одного исследования, у самцов была меньшая по сравнению с самками медиана выживаемости после химиотерапии) и порода животных (у боксеров, как правило, диагностируют мастоцитомы высокой и средней степени дифференцировки, которые имеют более благоприятный прогноз), а также возможность хирургического удаления, чистоту границ и некоторые другие факторы. Также прогноз мастоцитомы у собак ассоциирован с морфологическим маркерами (митотический индекс, индекс пролиферации Ki61 и экспрессия AgNNOR).

Рисунок 3 – Французский бульдог Шон, возраст 7 лет.

1 – пунктиром отмечен отступ 2 см от опухолевого узла, 2 – образование кожи, локализованное на латеральной поверхности бедра.

По стадии классификации кожных мастоцитом ВОЗ данное образование относится к 1 стадии (единичная, ограниченная от окружающий тканей опухоль, без метастазов в лимфоузлах).

Лечение данной патологии для достижения наибольшего без рецидивного периода и возможности полной ремиссии – хирургическое, хирургиясширокимиграницами(не менее2смсвободныйкрайи2фасции в глубину) с последующим проведением гистологического исследования для оценки чистоты хирургических границ и дополнительной окраски толуидиновым синим для постановки окончательного диагноза.

С помощью линейки отступаем от опухоли по 2 см в каждую сторону, с помощью маркера отмечаем область операции (рис. 3), проводим циркулярный разрез кожи, подкожной клетчатки и мышцы с учетом захвата двух фасций, над которыми непосредственно находится новообразование. После иссечения всех описанных тканей рану промываем теплым физиологическим раствором в объеме не менее 500 мл, устанавливаем пассивный раневой дренаж (рис. 4) и послойно ушиваем рану, в данном случае нам не понадобилось прибегать к пластическим техникам закрытия раны (рис. 5).

Рисунок 4 – Французский бульдог Шон, возраст 7 лет 1 – пассивный раневой дренаж, 2 – операционная рана после удаления двух фасций в глубину.

Рисунок 5 – Французский бульдог Шон, возраст 7 лет 1 – вид ушитой послеоперационной раны, после резекции опухоли в широких границах.

Рисунок 6 – Мастоцитома. Французский бульдог Шон, возраст

7 лет. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение х400

1 – скопление клеток с метахроматическими гранулами – мастоциты, 2 – фигура митоза, 3 – инфильтрация мастоцитами мышечной ткани

При гистологическом исследовании отмечается жировая и фиброваскулярная ткань с диффузной инфильтрацией круглыми клетками с умеренным клеточным и ядерным полиморфизмом, четко визуализируются границы цитоплазмы. Фигуры митоза 2-3 в поле зрения, единичные клетки содержат по несколько ядер. Митотическая скорость не равномерна. Данные неопластические круглые клетки содержат в большом количестве различной величины мелкодисперсные метохроматические гранулы. Отмечается инфильтрация мастоцитами в мышечные ткани, но при оценке всех границ иссечения – край резекции «чистый», или свободный от опухолевых клеток (рис. 6).

При гистологической окраске мастоцитов толуидиновым синим выявляется специфическая для клеток метахроматическая окраска цитоплазматических везикул, содержащих комплексы гепарина и основных белков, которые в препаратах имеют интенсивно синий цвет (рис. 7).

Рисунок 7 – Мастоцитома. Французский бульдог Шон, возраст 7 лет. Окраска толуидиновый синий, увеличение х400

1 – окрашенные в синий цвет клетки, содержащие метахроматические гранулы.

По результатам гистологического исследования диагноз подтвержден: кожная мастоцитома, степень дифференцировки по Pat-naike: G2 – средне дифференцированная, края резекции чистые, что позволило нам закончить лечение данного пациента без проведений химиотерапии и реоперации по «зачистки» границ.

Заключение

При диагностике и выборе лечения мастоцитомы необходимо комплексное исследование. Цитологическое исследование проводится в первую очередь для постановки диагноза, но оно не позволит оценить качество проведенного оперативного лечения и оценку края резекции, что в свою очередь не может дать прогноз течения заболевания. В случае нерезектабельных опухолей необходим анализ на клеточную пролиферацию – маркеры Ki61, PCNA, AgNNORs; определение c-kit мутации и назначение таргетной химиотерапии, так как основные химиотерапевтические препараты выбора при лечении мастоцитом могут быть слабо- или вообще не эффективными.

В данном клиническом случае прогноз благоприятный и мы ожидаем полного выздоровления пациента или длительной ремиссии. После лечения прошло более восьми месяцев, пациент стабилен, приходит на плановые осмотры раз в 3-6 месяцев.