Клинический случай псевдопрогрессирования метастатического плоскоклеточного рака легкого на фоне комбинированной химиоиммунотерапии
Журнал: Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России @vestnik-rncrr
Рубрика: Клиническое наблюдение
Статья в выпуске: 3 т.26, 2026 года.
Бесплатный доступ
Введение. Традиционные критерии RECIST 1.1 не всегда достоверно отражают ответ опухоли на иммунотерапию из-за возможности развития псевдопрогрессирования. Это создает риск преждевременной отмены эффективного лечения и ухудшения прогноза течения агрессивного заболевания. Цель. Продемонстрировать клинический случай псевдопрогрессирования у пациента с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) на фоне иммунохимиотерапии и обосновать необходимость применения специализированных критериев оценки (iRECIST). Материалы и методы. Представлен анализ клинического случая пациента 56 лет с диагнозом плоскоклеточный центральный рак верхней доли левого легкого (cT4N1M1b, стадия IVА). Оценка динамики заболевания проводилась с использованием критериев RECIST 1.1 и iRECIST. Результаты. После 4 циклов комбинированной терапии (паклитаксел, карбоплатин, пембролизумаб) по критериям RECIST 1.1 было констатировано прогрессирование (увеличение образования с 83×60 мм до 114×88 мм). Однако, учитывая стабильное клиническое состояние пациента, лечение было продолжено в поддерживающем режиме. При контрольном обследовании через 3,5 месяца отмечена положительная динамика: уменьшение опухоли до 36×30 мм и регресс лимфаденопатии. Согласно критериям iRECIST, ситуация была расценена как псевдопрогрессирование. Заключение. Данный клинический пример демонстрирует, что при иммунотерапии рентгенологическое увеличение опухоли или появление новых очагов не всегда свидетельствует о неэффективности лечения. Использование критериев iRECIST и клиническое наблюдение позволяют выявить псевдопрогрессирование и продолжить терапию, что может привести к значительному регрессу заболевания и сохранению качества жизни пациента.
Короткий адрес: https://sciup.org/149152045
IDS: 149152045 | DOI: 10.24412/1999-7264-2026-3-1-13
A clinical case of pseudoprogression of metastatic squamous cell lung cancer during combination chemoimmunotherapy
Introduction. Traditional RECIST 1.1 criteria do not always accurately reflect tumor response to immunotherapy due to the potential for pseudoprogression. This creates a risk of premature discontinuation of effective treatment. Objective. To demonstrate a clinical case of pseudoprogression in a patient with non-small cell lung cancer (NSCLC) receiving immunochemotherapy and to justify the need for specialized evaluation criteria (iRECIST). Materials and Methods. This article presents an analysis of the clinical case of a 56-year-old patient diagnosed with central squamous cell carcinoma of the left upper lobe (cT4N1M1b, stage IVA). Disease progression was assessed using RECIST 1.1 and iRECIST criteria. Results. After four cycles of combination therapy (paclitaxel, carboplatin, and pembrolizumab), progression was detected according to RECIST 1.1 criteria (tumor enlargement from 83×60 mm to 114×88 mm). However, given the patient's stable clinical condition, maintenance treatment was continued. A follow-up examination after 3.5 months revealed positive dynamics: tumor reduction to 36×30 mm and regression of lymphadenopathy. According to iRECIST criteria, this situation was classified as pseudoprogression. Conclusion. This clinical case demonstrates that radiographic tumor enlargement or the appearance of new lesions during immunotherapy does not always indicate treatment failure. Using iRECIST criteria and clinical observation allows for the identification of pseudoprogression and continuation of therapy, which can lead to significant disease regression and preservation of the patient's quality of life.
Текст научной статьи Клинический случай псевдопрогрессирования метастатического плоскоклеточного рака легкого на фоне комбинированной химиоиммунотерапии
По мере увеличения доступности иммунотерапевтических препаратов для пациентов, перед врачами встает серьезная задача оценки этих новых лекарств — точное определение клинической эффективности. Долгое время золотым стандартом для определения результативности противоопухолевой терапии служили критерии RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors), позволяющие объективно оценивать динамику солидных новообразований [1].
-
• Полный ответ — исчезновение всех очагов, в том числе новых.
-
• Частичный ответ — уменьшение суммы наибольших диаметров таргетных и
- новых очагов более чем на 30%.
-
• Стабилизация — уменьшение опухолевых образований менее чем на 30% при
отсутствии новых поражений или увеличение не более чем на 20%.
-
• Прогрессирование — увеличение суммы наибольших диаметров таргетных
очагов более чем на 20% или появление новых очагов.
Однако применение данной системы для анализа эффективности иммуноонкологических препаратов выявило ее ограничения. В частности, у части пациентов наблюдается необычный ответ на лечение. При использовании ингибиторов контрольных точек иммунитета динамика клинической картины может следовать пяти основным сценариям: регрессия имеющихся метастазов; длительная стабилизация процесса с последующим уменьшением узлов; прогрессирование заболевания; отсроченное уменьшение новообразований после их первичного роста; а также ситуация, когда на фоне появления новых очагов наблюдается регресс уже существующих. Именно два последних типа течения заболевания в клинической практике принято обозначать термином
«псевдопрогрессирование» [2].
Механизм развития псевдопрогрессирования связан с активацией и миграцией цитотоксических Т-лимфоцитов в опухолевую ткань. Это приводит к временному увеличению объема поражения за счет иммунного инфильтрата, а не за счет пролиферации злокачественных клеток. В ряде случаев клинический и радиологический ответ развивается не сразу, а спустя несколько месяцев после «кажущегося» прогрессирования. Это объясняется необходимостью времени для накопления эффекта от иммунотерапии и развития полноценного адаптивного иммунного ответа. Воспалительная реакция может сопровождаться отеком окружающих тканей и формированием зон некроза внутри опухолевого узла, что также визуально имитирует рост новообразования на стандартных томограммах [3].
Поэтому при проведении иммунотерапии используются иные критерии ответа на терапию — iRECIST или iRC (Immune-Related Response Evaluation Criteria In Solid Tumors). Эти критерии разработаны для оценки ответа солидных опухолей на иммунотерапию и допускают временное увеличение опухоли или появление новых очагов до подтверждения истинного прогрессирования [4].
-
• Прогрессирование — увеличение сумм наибольших диаметров целевых очагов
на ≥20 % с абсолютным приростом ≥5 мм. Появление новых очагов не является признаком прогрессирования; диаметры новых очагов прибавляются к общей сумме таргетных очагов; окончательная оценка ответа опухоли требует подтверждения через 4 нед.
-
• Полный ответ — отсутствие всех целевых образований или лимфоузлов ≥10
мм по короткой оси.
-
• Частичный ответ — уменьшение сумм наибольших диаметров целевых очагов
на ≥30 %.
-
• Стабилизация — ничего из перечисленного.
По имеющимся данным, феномен псевдопрогрессирования при НМРЛ встречается довольно редко — в 0,6–5% случаев [5,6]. Важно отметить, пациенты с проявлением псевдопрогрессирования имеют более высокие показатели общей выживаемости [7], что наглядно демонстрирует нижеприведенный клинический пример.
Клинический случай
Пациент Б., 56 лет, считает началом заболевания февраль 2025 г., когда при плановой флюорографии было выявлено образование в левом легком. Согласно анамнезу, пациент курил в течение 40 лет по 1 пачке сигарет в день. Профессиональная вредность — чистильщик металла на заводе. При объективном осмотре статус по шкале ECOG (Eastern
Cooperative Oncology Group — оценочный инструмент общего состояния в онкологии) составлял 1 балл. Кожные покровы визуально не изменены. При перкуссии грудной клетки определяется легочный звук. Аускультативно: дыхание жесткое, с рассеянными сухими хрипами в левом легком. В сопутствующей патологии фигурирует длительно протекающий хронический бронхит курильщика вне обострения, а также впервые диагностированная фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, тахисистолия. По этому поводу постоянно принимает амиодарон 200 мг в сутки внутрь.
Пациент дообследован. 04.04.2025 МРТ головного мозга: МР-признаки кистозно-глиозного (вероятно, постишемического) дефекта в правой лобной доле. Множественные очаги дисциркуляторного глиоза в больших полушариях головного мозга. Незначительное утолщение слизистой левой верхнечелюстной пазухи, мелкая киста в правой верхнечелюстной пазухе. 10.04.2025 МСКТ грудной клетки: МСКТ-признаки ЗНО в верхней доле левого легкого 83×60 мм. Очагово-инфильтративные изменения в верхней доле левого легкого 23×13 мм — вторичное поражение? воспалительный процесс? (Рис. 1–3).
Рис. 1. МСКТ грудной клетки 10.04.2025 (боковая проекция).
Рис. 2. МСКТ грудной клетки 10.04.2025 (прямая проекция).
Рис. 3. МСКТ грудной клетки 10.04.2025.
В корне и верхней доле левого легкого визуализируется тканевое образование неоднородной структуры, накапливающее контраст, неправильной формы, с неровными контурами; обтурирует просвет верхнедолевого бронха, просветы верхнедолевых артерии и вены. Аксиальные размеры — 83×60 мм, краниокаудальный — 62 мм. В верхней доле левого легкого определяются участки консолидации и по типу матового стекла, наибольшими размерами в S1/2 — 23×13 мм.
10.04.2025 МСКТ брюшной полости: увеличенные забрюшинные лимфоузлы (парааортальные, общие подвздошные) 23×14 мм, вероятно, вторичное поражение. Кисты почек (Bosniak I).
15.04.2025 ОФЭКТ костной системы: ОФЭКТ-признаков очагового метастатического поражения костной системы с учетом введенного РФП в настоящий момент не выявлено. ОФЭКТ-картина соответствует дегенеративно-дистрофическим изменениям позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, грудино-ключичных, плечевых, крестцовоподвздошных, тазобедренных, коленных, голеностопных суставов и суставов стоп.
16.04.2025 выполнена ФБС с биопсией. Согласно гистологическому заключению в исследуемом материале выявлена немелкоклеточная карцинома. Диагноз уточнен при проведении иммуногистохимического исследования: иммунофенотип опухоли соответствует плоскоклеточной неороговевающей карциноме (в клетках опухоли определяется ядерная экспрессия P63 (Clone 4A4) (Ventana)). Клетки опухоли не экспрессируют TTF-1 (SPT24) (Bond), Cytokeratin 7 (Clone SP52) (Ventana). Экспрессия PD-L1: TPS = 0 (SP263) (Ventana).
Установлен окончательный диагноз: «Немелкоклеточный (плоскоклеточный) центральный рак верхней доли левого легкого, cT4N1M1b (Lym), IVA стадия».
Учитывая распространенность опухолевого процесса, 21.04.2025 больному начата иммунохимиотерапия по схеме: паклитаксел 200 мг/м² в/в капельно в 1-й день + карбоплатин AUC 6 в/в капельно в 1-й день + пембролизумаб 200 мг в/в капельно в 1-й день; цикл 21 день. После завершения 4 циклов комбинированной терапии, которые пациент перенес без регистрации каких-либо нежелательных явлений, была проведена оценка эффективности терапии. 13.08.2025 выполнена МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости: лимфаденопатия забрюшинного пространства 20×13 мм — без динамики от 10.04.2025. Кисты почек (Bosniak I).
Картина ЗНО верхней доли левого легкого 114×88 мм (измерения в мягкотканом окне, вместе с инфильтрацией окружающей паренхимы) с инфильтративными изменениями верхней доли и S6 сегмента, с метастатическим поражением лимфоузлов левого корня, с вовлечением костальной, медиастинальной и междолевой плевры, с вовлечением левой легочной артерии, левого верхнедолевого бронха и его ветвей. Нельзя исключить вовлечение нисходящей дуги аорты. В сравнении с МСКТ от 10.04.2025 — увеличение контролируемого образования, инфильтративных изменений левого легкого: прогрессирование. С учетом клинически стабильного состояния в интересах пациента было принято решение о продолжении иммунотерапии в поддерживающем режиме (Рис. 4–6).
Рис. 4. МСКТ грудной клетки 13.08.2025 (боковая проекция).
Рис. 5. МСКТ грудной клетки 13.08.2025 (прямая проекция).
Рис. 6. МСКТ грудной клетки 13.08.2025.
В корне и верхней доле левого легкого, неотделимо от лимфоузлов корня и инфильтративных изменений верхней доли, определяется солидное образование с умеренным неоднородным накоплением контраста, с неровными нечеткими контурами, аксиальными размерами 114×88 мм, срез 120 (измерения в мягкотканом окне, вместе с инфильтрацией окружающей паренхимы). Инфильтративные изменения распространяются через междолевую плевру на паренхиму S6. В структуре изменений проходят верхнедолевой бронх и его ветви (сужен, деформирован, местами не прослеживается), левая легочная артерия и ее ветви, костальная и медиастинальная плевра также вовлечены. Нельзя исключить вовлечение нисходящей дуги аорты.
Далее больному регулярно, без нарушения интервального режима, проводилась поддерживающая терапия по схеме: пембролизумаб 400 мг в/в капельно в 1-й день; длительность цикла 42 дня. 30.11.2025 выполнено контрольное КТ-исследование, согласно которому отмечено уменьшение образования в верхней доле левого легкого до 36×30 мм, инфильтрация вокруг опухоли значительно уменьшилась, на месте зон консолидации и матового стекла в S1/2 и S6 слева определяются ретикулярные изменения, фиброзные тяжи, нежные участки матового стекла; уменьшение забрюшинных лимфоузлов до 8×19 мм (Рис. 7–9).
Рис. 7. МСКТ грудной клетки 30.11.2025 (боковая проекция).
Рис. 8. МСКТ грудной клетки 30.11.2025 (прямая проекция).
Рис. 9. МСКТ грудной клетки 30.11.2025.
В корне и верхней доле левого легкого визуализируется тканевое образование неоднородной структуры, накапливающее контраст, неправильной формы, с неровными контурами, неотделимо от лимфоузлов корня; обтурирует просвет верхнедолевого бронха, просветы верхнедолевых артерии и вены. Аксиальные размеры — 36×30 мм, краниокаудальный — 37 мм. Инфильтрация вокруг опухоли значительно уменьшилась, на месте зон консолидации и матового стекла в S1/2 и S6 слева определяются ретикулярные изменения, фиброзные тяжи, нежные участки матового стекла.
Пациенту было проведено 8 циклов поддерживающей терапии (последний цикл — 07.04.2026). Длительность терапии составила 12 месяцев (21.04.2025–07.04.2026). Переносимость терапии удовлетворительная, за весь период лечения нежелательных явлений не зарегистрировано. Качество жизни сохранено. Клинически отмечено купирование одышки и слабости.
Оценка ответа производилась по критериям iRECIST, согласно которым 13.08.2025 было зарегистрировано псевдопрогрессирование заболевания с последующим уменьшением опухолевой массы.
Обсуждение
Представленный клинический случай демонстрирует эффективность комбинации пембролизумаб + карбоплатин + паклитаксел. Исследование III фазы KEYNOTE-407 установило новый стандарт терапии первой линии метастатического плоскоклеточного НМРЛ. В этом исследовании добавление пембролизумаба к химиотерапии (карбоплатин + паклитаксел/наб-паклитаксел) продемонстрировало значимое и устойчивое улучшение показателей выживаемости по сравнению с режимом плацебо + химиотерапия. При медиане наблюдения 5 лет комбинация снизила риск смерти на 29% (медиана ОВ 17,2 против 11,6 месяца; HR 0,71) и удвоила показатель 5-летней общей выживаемости (18,4% против 9,7%), что свидетельствует о формировании когорты пациентов с длительным ответом. Важным выводом стало наличие клинического преимущества во всех подгруппах независимо от 10
уровня экспрессии PD-L1, включая пациентов с отрицательной экспрессией (TPS < 1%), что отличает данную стратегию от моноиммунотерапии и позволяет применять комбинацию без ожидания результатов PD-Ll-статуса. Частота объективного ответа в группе пембролизумаба достигла 62,2% против 38,8% в контроле, при этом у пациентов, завершивших полный курс терапии (35 циклов), частота ответа составила 90,9%, а 3-летняя выживаемость после окончания лечения — 69,5%. Профиль безопасности комбинации оставался предсказуемым и управляемым: иммуноопосредованные нежелательные явления любой степени зарегистрированы у 35,6% пациентов (тяжелые, 3-5-й степени, — у 13,3%), что не привело к увеличению числа отмен терапии. Таким образом, результаты KEYNOTE-407 подтверждают, что иммунохимиотерапия с включением пембролизумаба должна рассматриваться как предпочтительный подход у данной категории пациентов, обеспечивая не только контроль над заболеванием, но и шанс на долгосрочную выживаемость [8].
Реализация эффекта иммунохимиотерапии в данном клиническом наблюдении стала возможна благодаря своевременной диагностике феномена псевдопрогрессирования. Практическая значимость этого феномена заключается в необходимости принятия взвешенного клинического решения: несмотря на рентгенологические признаки ухудшения, терапию у небольшой части пациентов следует продолжать, так как она может оказаться эффективной. Однако отсутствие надежных инструментов дифференциальной диагностики (помимо повторной биопсии или динамического наблюдения) остается серьезной клинической проблемой. Кроме того, малочисленность таких наблюдений затрудняет изучение ряда важных аспектов: частоты встречаемости псевдопрогрессирования для разных препаратов, его прогностической ценности (влияния на общую выживаемость) и возможной связи с иммунными побочными эффектами. Решение этих задач требует продолжения исследований данного феномена.
Вклад авторов. Исаева Г.К.: сбор материала, поиск и анализ источников литературы, написание статьи, внесение ценного интеллектуального содержания; Важенин А. В.: анализ научной работы и ее структуризация, внесение ценного интеллектуального содержания, утверждение версии статьи, подлежащей публикации; Сарычева М.М.: анализ научной работы и ее структуризация, внесение ценного интеллектуального содержания, утверждение версии статьи, подлежащей публикации; Яйцев С.В.: анализ научной работы и ее структуризация, внесение ценного интеллектуального содержания, утверждение версии статьи, подлежащей публикации; Ворошина Н.В.: анализ научной работы и ее структуризация, внесение ценного интеллектуального содержания, утверждение версии статьи, подлежащей публикации; Воргова Д.Н.: анализ научной работы и ее структуризация, внесение ценного интеллектуального содержания, утверждение версии статьи, подлежащей публикации. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой части работы.
Финансирование. Это исследование не получило внешнего финансирования.
Декларация по этике. Исследование было проведено в соответствии с Хельсинской декларацией.
Заявление об информированном согласии. От пациента получено письменное информированное добровольное согласие на публикацию описания клинического случая и публикацию фотоматериалов в Вестнике РНЦРР, включая его электронную версию (дата подписания 07.04.2026).
