Клинический случай спонтанной перфорации экстрагениального эндометриодного очага в сигмовидной кишке во время беременности

Эндометриоз – это эндометриоподобные разрастания, которые вышли за пределы нормального расположения. Развитие эндометриоидных образований непосредственно связано с гормональной функцией яичников и функцией гонадотропных гормонов. Эндометриоз очень сходен с опухолью по способности к инфильтрирующему росту и метастазированию, но в отличие от опухоли, клеточные атипии отсутствуют. Согласно различным литературным данным эндометриоз поражает около 5–15% женщин в репродуктивном периоде [1, 2].

Выделяют гениальный эндометриоз (внутренний - матка и трубы; наружный- влагалище, наружные половые органы, промежность, шейка матки, круглые связки матки, позади-шеечная клетчатка) и эктрагенитальный.

Экстрагенитальная эндометриоз серьезно ухудшает качество жизни. Наиболее частой локализацией при экстра- генитальном эндометриозе являются кишечник, а затем органы мочевыводящих путей[3].

Во время беременности эндометриоз в целом регрессирует [4]. Одноко, эндометриоз может вызвать такие редкие осложнения во время беременности, как акушерские кровотечения, преждевременные роды, самопроизвольный ге-моперитонеум и перфорация кишечника [5].

Перфорация кишечника – очень редкое осложнение [4, 6–8]. В отечественной и зарубежной литературе описаны лишь единичные случаи. В данной статье мы представляем описание клинического случая перфорации эндометриоидного очага стенки сигмовидной кишки у беременной на 33 неделе беременности.

Клинический случай

Беременная Т., 36 лет, поступила в родильный дом г. Москвы по наряду скорой медицинской помощи 22.03.2016 в

09 часов 41 минуту с жалобами на тянущие боли внизу живота, поясницу.

Из перенесенных заболеваний пациентка отмечает ОРВИ. Вредные привычки отрицает. Аллергологический и эпидемиологический анамнез не отягощены. Гинекологические заболевания отрицает.

Настоящая беременность вторая, предстоящие роды вторые. Состояла на учете по беременности в женской консультации с 12 недель. Течение беременности: 1 триместр – явления токсикоза в виде утренней тошноты, 2 триместр – без осложнений, 3 триместр – без осложнений.

Беременная осмотрена в приемном покое родильного дома. Состояние при поступлении удовлетворительное. Предъявляет жалобы на ноющие боли внизу живота и пояснице. Кожные покровы физиологической окраски. Температура тела 36,8 ° С. Дыхание самостоятельное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания – 16 движений в минуту. Тоны сердца ритмичные ясные. Пульс – 80 ударов в минуту. Артериальное давление 110 и 70 мм рт. ст. на обеих руках. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот увеличен за счет беременной матки, мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации, участвует в акте дыхания. Кишечные шумы выслушиваются, газы отходят. Перитонеальные симптомы отрицательные. Окружность живота 99 см. Высота дна матки 34 см. Матка овоидной формы, соответствует сроку беременности. Матка возбудимая, безболезненная при пальпации во всех отделах. Положение плода поперечное. Сердцебиение плода ясное ритмичное, до 140 ударов в минуту. Самостоятельный стул был 20.03.2016, оформленный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.

При внутреннем акушерском исследовании шейка матки отклонена кзади, укорочена до 1,5 см, умеренно размягчена, цервикальный канал проходим для одного пальца. Плодный пузырь цел. Мыс не достигается. Стенки таза гладкие. Выделения из половых путей – слизистые.

Произведено ультразвуковое исследование плода: визуализируется один живой плод в поперечном положении, плод соответствует 32 неделям беременности, кровоток не нарушен, при цервикометрии – шейка матки длиной 32 мм, внутренний зев сомкнут, цервикальный канал расширен до 9 мм.

По данным кардиотокографии признаков внутриутробного страдания плода не выявлено.

Уставлен диагноз: беременность 32–33 недели, поперечное положение плода, угроза преждевременных родов, выраженное многоводие, хронический колит в стадии ремиссии.

Было решено госпитализировать беременную в родовое отделение. Назначено полное клинико-лабораторное исследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохи- мический анализ крови, С-реактивный белок, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, RW, гепатиты, ВИЧ, мазок из влагалища, посев из цервикального канала), терапия, направленная на пролонгирование беременности, профилактика РДС-плода, учитывая выраженное многоводие начата антибактериальная терапия.

Результаты клинико-лабораторных анализов при поступлении: гемоглобин – 102 г/л, лейкоциты – 19,8х109/л (гранулоциты – 87%, лимфоциты – 14%, мононоциты – 9%, моноциты – 1%), тромбоциты – 205х109/л. В биохимическом анализе крови выявлены гипопротеинемия (общий белок – 54,4 г/л), гипоальбуминемия (31,1 г/л), в коагулограмме – без отклонений.

На фоне проводимой терапии отмечалось улучшение состояния беременной: интенсивность болей внизу живота уменьшилась, матка при пальпации в нормотонусе, при влагалищном исследовании – без отрицательной динамики. Принято решено продолжить лечение, наблюдение в условиях отделения патологии беременности. 22.03.2016 в 20 часов 50 минут беременная переведена в отделение патологии беременности. Ночь провела спокойно, жалоб не предъявляла.

23.03.2016 в 08 часов 00 минут на фоне проведения токолитической терапии у беременной возникли схваткообразные боли внизу живота, слабость, тошнота, позывы к рвоте. Состояние пациентки средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела 37,2 ° С. Дыхание самостоятельное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания – 17 движений в минуту. Тоны сердца ритмичные приглушены. Пульс – 88 ударов в минуту. Артериальное давление 110 и 70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот увеличен за счет беременной матки, болезненный при пальпации, учувствует в акте дыхания. Кишечные шумы вялые, газы не отходят. Перитонеальные симптомы отрицательные. Матка возбудимая при пальпации, безболезненная. Положение плода поперечное. Сердцебиение плода ясное ритмичное, до 146 ударов в минуту. Выделения из половых путей слизистые. Стул был стул 20.03.2016, скудный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет. При влагалищном исследовании данные, идентичные данным при поступлении в стационар.

В анализах крови: гемоглобин – 106 г/л, лейкоциты – 19,4х109/л (гранулоциты – 90%, лимфоциты – 7%, моноциты – 3%,), тромбоциты – 211х109/л, глюкоза 7,46 ммоль/л, общий белок 57,7 г/л, мочевина 2,7 ммоль/л, креатинин 64 мкмоль/л, общий билирубин 8,7 мкмоль/л, АСТ 36,6 Ед/л, АЛТ 32 Ед/л, кальций 1,21 ммоль/л, калий 3,9 ммоль/л, натрий 143,0 ммоль/л, хлориды 105 ммоль/л.

По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек выявлены эхо-признаки гепатомегалии, незначительного расширения чашечно-лоханочной системы правой почки. При ультразвуковом исследовании плода признаков преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты нет, кровоток не нарушен.

Беременная консультирована хирургом 23.03.2016 в 10 часов 00 минут: при ректальном исследовании ампула прямой кишки на высоте пальца пустая, объемных образований не выявлено. Рекомендовано динамическое наблюдение за состоянием пациентки, контроль лабораторных данных.

23.03.2013 в 13 часов 00 минут в связи с ухудшением состояния беременной проведен консилиум с участием акушеров-гинекологов и хирургов.

Консилиумом отмечена отрицательная динамика в виде появления вздутия живота, напряжения мышц передней брюшной стенки, отсутствия перистальтических шумов, появления перитонеальных симптомов, нарастания симптомов интоксикации.

В анализах крови: гемоглобин – 105 г/л, лейкоциты – 17,9х109/л (гранулоциты – 92%, лимфоциты – 7%, моноциты – 3%,), тромбоциты – 228х109/л, глюкоза 6,31 ммоль/л, общий белок 56,2 г/л, мочевина 2,9 ммоль/л, креатинин 61 мкмоль/л, общий билирубин 10,6 мкмоль/л, АСТ 52,2 Ед/л, АЛТ 45 Ед/л, кальций 1,2 ммоль/л, калий 4,0 ммоль/л, натрий 137,0 ммоль/л, хлориды 105 ммоль/л.

Принимая во внимание данные осмотра, клиниколабораторных исследований, ультразвукового исследования органов брюшной полости (выявлены очаговые изменения участка тонкой (?) кишки в виде отека, перистальтические движения не определяются, сепарация листков брюшины до 1 см, выпот в брюшной полости в небольшом количестве), консилиум пришел к выводам, что тяжесть состояния пациентки обусловлена интоксикацией на фоне развившегося перитонита. Достоверно судить об источнике не представляется возможным. Проведение компьютерной томографии с целью верификации диагноза не целесообразно из-за высокой лучевой нагрузки на плод. Исходя из анамнеза, клинического состояния, данных объективных методов, у беременной клиническая картина перитонита. Показано оперативное лечение в экстренном порядке после кратковременной предоперационной подготовки. Учитывая наличие у беременной тяжелой соматической патологии, от пролонгирование беременности решено отказаться, показано родоразрешение путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. Оперативное вмешательство предполагается двумя бригадами (акушерская и хирургическая) в объеме срединная лапаротомия, кесарево сечение, ревизия брюшной полости и другие вмешательства по необходимости.

После проведенного предоперационной подготовки была произведена экстренная операция в объеме: срединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом, обструктивная резекция сигмовидной кишки, санация и дренирование брюшной полости.

Протокол операции

При вскрытии брюшной полости обнаружено 300– 400 мл гнойного экссудата (в посеве выделен Ecsherihia coli ). Произведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезов. Извлечена живая недоношенная девочка, весом 1940 г, длиной 43 см, 6–7 баллов по Апгар, без видимых пороков развития. Рана на матке ушита двурядным непрерывным викриловым швом по Ревердену. При дальнейшей ревизии органов брюшной полости обнаружено: петли тонкой кишки с налетом фибрина, петли кишечника розовые, диаметр кишки не превышает исходного, визуализируется вялая перистальтика, выявлен дивертику-лез сигмовидной кишки. По брыжеечному краю сигмы имеет место гнойное расплавление дивертикула с образованием инфильтрата и поступлением гноя из него.

Интраоперационно установлен диагноз: Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Гнойный дивертикулит. Абсцедирующий параколический инфильтрат с прорывом в брюшную полость. Местный фибринозно-гнойный перитонит. 2-е преждевременные оперативные роды на 33 неделе беременности в головном предлежании путем операции кесарева сечения.

Выполнена обструктивная резекции сигмовидной кишки. Продолжительность операции составила 1 час 30 минут. Общая кровопотеря во время операции – 600 мл.

При гистологическом исследовании резецированной кишки обнаружено: стенка сигмовидной кишки с диффузным разрастанием децидуальной ткани в мышечной и серозной оболочках, формированием там же неспецифических эпителиоидноклеточных гранулем с единичными гигантскими клетками, с изъязвлением и перфорацией, фибринозно-гнойным перитонитом. В краях резекции отек, рассеянная лимфоидная инфильтрация слизистой, полнокровие сосудов. В жировой клетчатке подвесок – фибринозно-гнойное воспаление. Морфологическая картина соответствует экстрагенитальному эндометриоидному поражению стенки сигмовидной кишки с характерной децидуальной трансформацией, с перфорацией и фибринозногнойным местным перитонитом.

Учитывая данные гистологического исследования установлен заключительный диагноз: Эктрагенитальный эндометриоз. Перфорация эндометриоидного очагасигмовидной кишки в брюшную полость. Местный фибринозно-гнойный перитонит. 2-е преждевременные оперативные роды на 33 неделе беременности в головном предлежании путем операции кесарева сечения.

После окончания операции лечение пациентки проводили в условиях реанимационного и хирургического отделений. Проводился комплекс лечебных мероприятий, включающий инфузионно-трансфузионную, антианеми-ческую, антибактериальную терапию, коррекцию водноэлектролитных и метаболических нарушений, профилак-

тику тромботических осложнений низкомолекулярным гепарином.

Выписана домой на седьмые сутки в удовлетворительном состоянии.

В анализах при выписке: гемоглобин – 91,6 г/л, лейкоциты – 11,3х109/л, тромбоциты – 399х109/л, коагулограмма – в пределах нормы, в биохимическом анализе крови отмечена гипопротеинемия (50,6 г/л).

Перед выпиской родильнице произведено ультразвуковое сканирование органов малого таза и брюшной полости – патологии не выявлено.

Через 3 месяца после проведенного оперативного лечения, пациентка в плановом порядке была госпитализирована в хирургическое отделение ГБУЗ ГКБ № 52. Проведена реконструктивно-восстановительная операция по восстановлению непрерывности кишечника с ликвидацией стомы и формированием анастомоза.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Комплекс послеоперационных лечебных мероприятий включал инфузионную, гастропротекторную и симптоматическую терапию.

Пациентка была выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями на пятые сутки после операции.

Заключение

Спонтанная перфорация эндометриоидного очага кишечника – редкое осложнение, диагностировать которое во втором и третьем триместрах беременности чрезвычайно сложно. В клинической картине ведущее место приобретают симптомы перитонита, которые у беременных протекают атипично, что удлиняет время до постановки правильного диагноза и принятия решения об оперативном лечении. В большинстве случаев на первое место выходят симптомы общей интоксикации, обусловленные воспалением брюшины, в то время как сами симптомы раздражения брюшины могут быть выражены незначительно или полностью отсутствовать. Параллельно с атипичной картиной заболевания сложность диагностики обуславливает общепринятое мнение, что во время беременности эндометриоз повергается регрессу за счет высоких концентраций прогестерона, синтезируемого плацентой.

Традиционная тактика ведения небеременных пациенток, включающая диагностическую лапароскопию и позволяющая своевременно поставить правильный диагноз, не может быть использована после 22 недель беременности ввиду высокого риска осложнений. Принять же решение о диагностической лапаротомии у беременных психологически сложно, особенно при недоношенной беременности, когда вопрос о родоразрешении еще не стоит.

В приведенном клиническом случае диагноз был установлен на основе использования междисциплинарного подхода с привлечением хирургов, акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и интенсивным клиническим наблюдением и обследованием в течение нескольких часов. Своевременность принятого решения о выполнении операции с последующим родоразрешением подтверждается тем, что у новорожденного отсутствовали симптомы бактериальной интоксикации, а период реабилитации соответствовал гестационному сроку. Благоприятный исход последующих реконструктивных операций на кишечнике также свидетельствует о своевременно проведенном лечении и обоснованно выбранной хирургической тактике.

Рассчитываем, что приведенный нами клинической случай будет полезен как акушерам-гинекологам, так и другим специалистам в их практической деятельности.